Diretriz AHA/ACC 2026 de dislipidemia: novidades

Em março de 2026, um consórcio de sociedades científicas liderado pela American Heart Association e pelo American College of Cardiology (AHA/ACC) publicou a nova diretriz de dislipidemia [1]. As principais recomendações serão abordadas neste tópico.

A nova diretriz da AHA/ACC também aborda hipertrigliceridemia. Esse tema será abordado em um tópico à parte em maio de 2026.

As diretrizes europeia e brasileira de dislipidemia já foram abordadas em "Atualização da ESC 2025 sobre a Diretriz de Dislipidemias" e "Destaques das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial, Dislipidemia e Obesidade".

Dosagem de marcadores e novas definições

As definições relacionadas à doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) foram revisadas ou atualizadas pela diretriz [1]. A tabela 1 compara essas definições com as diretrizes europeia e brasileira de dislipidemia [2,3].

Diferenças entre definições relacionadas à doença cardiovascular aterosclerótica propostas por diferentes diretrizes de dislipidemia.

O colesterol LDL é o principal alvo terapêutico do tratamento hipolipemiante. Além disso, identifica o grupo de hipercolesterolemia severa (LDL ≥ 190 mg/dL), que tem indicação de tratamento independentemente do risco cardiovascular calculado. A diretriz traz como novidade metas de valores absolutos de LDL conforme o grupo de risco, além da meta de redução percentual do LDL já recomendada previamente. A redução percentual avalia se a resposta obtida foi compatível com a intensidade da estatina prescrita, enquanto os valores absolutos indicam se o nível de colesterol aterogênico está adequado para aquele estrato de risco.

O colesterol total e o HDL são utilizados na calculadora PREVENT-ASCVD. Essa ferramenta orienta a prevenção primária nos pacientes sem hipercolesterolemia severa ou comorbidades com recomendações específicas. O colesterol não HDL, calculado pela diferença entre colesterol total e HDL, representa o colesterol contido nas lipoproteínas aterogênicas, incluindo LDL, VLDL, IDL, remanescentes e Lp(a). A diretriz também propõe metas absolutas de colesterol não HDL, em geral 30 mg/dL acima da meta correspondente de LDL, como alvo complementar para avaliar a resposta ao tratamento.

Outros marcadores associados ao risco cardiovascular, como lipoproteína(a) [Lp(a)] e apolipoproteína B (apoB), também são mencionados pela diretriz [4,5].

Dosagem de marcadores em pacientes sem terapia hipolipemiante

As principais recomendações para estratificação de risco são:

Dosagem de perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL, não-HDL e triglicerídeos) a cada 5 anos para adultos com 19 anos ou mais, para avaliação de risco cardiovascular (classe de recomendação 1). Pacientes com fatores de risco adicionais para doença aterosclerótica podem ser avaliados com maior frequência.
Dosagem de Lp(a) pelo menos uma vez na vida em todos os adultos como parte da avaliação de risco cardiovascular (classe de recomendação 1).

Valores de Lp(a) elevados (≥ 125 nmol/L ou ≥ 50 mg/dL) são um fator que aumenta o risco. Um resultado de Lp(a) elevado favorece o início do tratamento para redução do LDL em pacientes com risco limítrofe ou intensificação da terapia e controle dos demais fatores de risco naqueles já em tratamento farmacológico [6].

Não há estudos que avaliaram o uso da Lp(a) em associação com calculadoras já validadas de risco cardiovascular. Também não existem estudos que avaliaram a intensificação de tratamento hipolipemiante com base em seus valores, havendo incerteza em relação ao seu papel no manejo de pacientes com dislipidemia [4,7,8]. Terapias com foco na redução de Lp(a) estão em estudo.

Dosagem de marcadores em pacientes com terapia hipolipemiante

As principais recomendações são:

Dosagem de perfil lipídico 4-12 semanas após introdução ou ajuste de tratamento hipolipemiante e a cada 6-12 meses subsequentes para avaliação de eficácia e adesão (classe de recomendação 1).
Dosagem de apoB para estimativa de risco cardiovascular residual e decisão quanto à intensificação de tratamento quando os níveis de LDL-C e não-HDL-C já atingiram as metas terapêuticas (classe de recomendação 2a) [5].

A diretriz sugere o uso de apoB como meta terapêutica em pacientes com DCVA, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia e síndrome cardiovascular-renal metabólica, pois nesses grupos a discordância entre LDL e apoB é mais comum [5,9]. Evidências reforçam o papel da apoB como fator de risco residual e sugerem que sua redução esteja associada à redução do risco cardiovascular [5,10,11]. Porém, não há estudos que avaliaram diretamente a intensificação de estatinas objetivando a redução da apoB, trazendo incerteza para essa estratégia.

Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!

Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!

Veja o que o Guia TdC te oferece:

O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quero mais amostra grátis FAQ

Estratificação de risco

O objetivo do tratamento hipolipemiante é reduzir o risco de eventos cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27673306/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997724/). A estratificação de risco cardiovascular orienta decisões de manejo, incluindo indicação de tratamento hipolipemiante e metas terapêuticas.

Para a maioria dos pacientes, a diretriz propõe uma abordagem de estratificação em três etapas, seguindo o mnemônico CPR: calcular e classificar; personalizar e reclassificar (fluxograma 1).

[tabela id=1921 index=1]

Etapa 1 - calcular e classificar: calculadora PREVENT-ASCVD

Em adultos entre 30 e 79 anos, sem DCVA e com LDL entre 70 e 189 mg/dL, a decisão terapêutica deve ser guiada pelo risco de eventos cardiovasculares em 10 anos, estimado pela calculadora PREVENT-ASCVD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40833687/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37947085/). Veja mais em "Avaliação de Risco Cardiovascular: Calculadora PREVENT"

As categorias de risco cardiovascular em 10 anos foram atualizadas em relação à última diretriz da AHA/ACC. Os novos cortes refletem valores mais acurados e calibrados obtidos pela calculadora PREVENT, em contraste com estimativas anteriores, que tendiam a superestimar o risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30423393/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37947085/).

Deve-se classificar os pacientes com base no risco calculado nas seguintes categorias:

Risco baixo: < 3%.
Risco limítrofe: 3% a < 5%.
Risco intermediário: 5% a < 10%.
Risco alto: ≥ 10%.

Etapa 2 - personalizar: decisão compartilhada e aumentadores de risco

Independentemente do risco cardiovascular calculado, a diretriz recomenda a decisão compartilhada sobre o início de terapia hipolipemiante. Deve-se considerar o risco cardiovascular basal, o benefício esperado e os possíveis danos do tratamento farmacológico, além de valores e preferências do paciente.

Em pacientes com risco limítrofe, é razoável refinar a estratificação com avaliação de aumentadores de risco (tabela 2), que são características clínicas ou laboratoriais não incluídas nos escores tradicionais, mas associadas a maior risco cardiovascular. Sua presença pode reforçar a intenção de iniciar ou intensificar o tratamento. Por outro lado, a ausência não reduz o risco estimado pela calculadora PREVENT e não deve atrasar o tratamento quando já indicado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40320753/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32065772/).

[tabela id=1929 index=6]

Etapa 3 - reclassificar: escore de cálcio coronariano

O escore de cálcio coronariano (ECC) fornece informações prognósticas em relação ao risco cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29688297/).

A diretriz recomenda o ECC no risco limítrofe ou intermediário quando há incerteza sobre o início de terapia hipolipemiante após decisão compartilhada. O intuito do exame é refinar a estimativa de risco e orientar a decisão terapêutica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27665163/):

ECC > 0: recomenda-se iniciar terapia hipolipemiante.
ECC = 0: é razoável postergar o tratamento hipolipemiante na ausência de outros fatores de risco (como hipercolesterolemia familiar), com reavaliação de ECC em 3 a 7 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29688297/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33129734/).

Aterosclerose coronariana calcificada identificada incidentalmente em tomografias não cardíacas (ECC incidental) apresenta boa correlação prognóstica quando comparada ao ECC padrão, embora com maiores taxas de falsos negativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37863760/). O ECC incidental deve ser levado em consideração na avaliação de risco cardiovascular, favorecendo a indicação de tratamento hipolipemiante. O mesmo vale para a presença de placa aterosclerótica em território carotídeo.

Prevenção primária em pacientes sem comorbidades

Todos os pacientes abordados para profilaxia primária deverão receber orientações de estilo de vida saudável. O tratamento farmacológico será abordado a seguir.

LDL ≥ 190 mg/dL: hipercolesterolemia severa

Todos os pacientes com hipercolesterolemia severa têm indicação de tratamento hipolipemiante. O manejo desse grupo inclui:

Avaliação e tratamento de causas secundárias de aumento de LDL.
Teste genético para diagnóstico de hipercolesterolemia familiar e rastreio de hipercolesterolemia em familiares de primeiro grau. Veja mais em "Hipercolesterolemia Familiar".
Estatina em dose máxima tolerada.

O alvo de LDL após início do tratamento é < 100 mg/dL para pacientes sem hipercolesterolemia familiar, aterosclerose subclínica ou fatores de risco cardiovasculares adicionais. Para pacientes com alguma dessas condições, o alvo é < 70 mg/dL. Os alvos de colesterol não HDL são < 130 mg/dL e < 100 mg/dL, respectivamente.

Caso as metas não sejam atingidas, é recomendado associar ezetimibe, inibidores de PCSK9 ou ácido bempedoico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26039521/). Veja mais em "Ezetimibe e Dislipidemia" e "Acido Bempedóico para Dislipidemia".

A calculadora PREVENT-ASCVD não deve ser utilizada para estimar o risco cardiovascular quando LDL ≥ 190 mg/dL, pois não incluiu pacientes com esse perfil lipídico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37947085/). Coortes retrospectivas apontam um risco 4 a 5 vezes maior que a população geral para desfechos cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27358432/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28275165/).

Pacientes com LDL 70-189 mg/dL

Nos riscos intermediário (5% a < 10%) e alto (≥ 10%) a terapia com estatinas está recomendada (classe de recomendação 1). Para pacientes com risco limítrofe (de 3% a < 5%), a diretriz sugere iniciar estatinas, sempre em decisão compartilhada (classe de recomendação 2a) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40833687/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33170055/).

A orientação da intensidade da terapia e das metas conforme o risco é a seguinte:

Risco limítrofe (3% a < 5%): considerar estatina de moderada intensidade após decisão compartilhada, especialmente quando houver aumentadores de risco. A resposta esperada é redução de LDL entre 30% e 49%, com meta de LDL < 100 mg/dL e colesterol não HDL < 130 mg/dL.
Risco intermediário (5% a < 10%): iniciar pelo menos estatina de moderada intensidade. Estatina de alta intensidade é mais apropriada quando o risco se aproxima do limite superior da categoria, quando há aumentadores de risco relevantes (tabela 2), escore de cálcio coronariano elevado, LDL basal mais alto, colesterol não HDL acima da meta, ou quando a redução necessária para atingir o alvo provavelmente exige queda ≥ 50% do LDL. A meta usual é LDL < 100 mg/dL e colesterol não HDL < 130 mg/dL.
Risco alto (≥ 10%): iniciar estatina de alta intensidade, buscando redução ≥ 50% do LDL, LDL < 70 mg/dL e colesterol não HDL < 100 mg/dL. Se as metas não forem atingidas com estatina em dose máxima tolerada, é razoável associar ezetimiba e, em casos selecionados, inibidor de PCSK9 ou ácido bempedoico.

[tabela id=1930 index=7]

Para paciente com risco baixo (< 3%), a medida prioritária é o estilo de vida saudável. A introdução de estatina pode ser considerada quando o LDL estiver entre 160 e 189 mg/dL ou quando o risco cardiovascular em 30 anos for ≥ 10%. O risco em 30 anos está disponível na calculadora PREVENT para pacientes entre 30 e 59 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22607822/).

Quando o ECC for utilizado para auxiliar na estratificação de risco e instituição de tratamento (veja mais em prevenção primária: estratificação de risco), existem alvos de tratamento em relação aos valores do escore de cálcio coronariano (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27040132/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32972526/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29688297/). A diretriz atribui maior força de recomendação às metas de redução percentual do LDL (classe de recomendação 1) em comparação com metas baseadas em valores absolutos (classe de recomendação 2).

[tabela id=1922 index=2]

Para pacientes de alto risco cardiovascular, a diretriz sugere adicionar ezetimibe caso o alvo de LDL não seja atingido com estatina em dose máxima tolerada. Não há recomendação clara de intensificar tratamento para pacientes das outras categorias de risco (fluxograma 2).

Prevenção primária em pacientes com comorbidades

Diabetes mellitus

Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2 e idade entre 40 e 75 anos têm indicação de tratamento com estatina, independentemente de outros fatores de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23186103/). Em pacientes mais jovens, a indicação de estatina depende de aumentadores de risco específicos para diabetes e do risco cardiovascular pela PREVENT-ASCVD (fluxograma 3).

[tabela id=1923 index=3]

Por faixa etária, as orientações da diretriz para iniciar estatina nos pacientes com diabetes são:

De 20 a 39 anos: recomendado para aqueles com aumentadores de risco específicos para diabetes (fluxograma 3) ou se idade ≥ 30 anos com risco cardiovascular em 10 anos ≥ 3% ou em 30 anos ≥ 10%.
De 40 a 75 anos: para todos, independentemente de outros fatores.
Acima de 75 anos: decisão individualizada baseada em riscos e benefícios, visto que poucos estudos avaliaram desfechos cardiovasculares nesta população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28385949/).

Os alvos terapêuticos dependem do risco cardiovascular (tabela 3). A intensificação de tratamento é recomendada para pacientes com risco cardiovascular alto caso a meta de LDL não seja atingida e pode ser considerada com base em valores de apoB.

Outras comorbidades

[tabela id=1931 index=8]

Recomendações específicas para pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal crônica, câncer ou histórico de câncer, gestantes e pessoas vivendo com HIV são descritas na diretriz e estão resumidas na tabela 4.

Prevenção secundária

Todos os pacientes com DCVA clínica devem receber tratamento inicial com estatina de alta potência (fluxograma 4). Os alvos terapêuticos dependem da presença de critérios para DCVA de muito alto risco (veja no subtópico definições e biomarcadores).

[tabela id=1924 index=4]

Nos pacientes com DCVA de muito alto risco ou DCVA com hipercolesterolemia severa (LDL > 190 mg/dL), as metas são:

Redução ≥ 50% do LDL.
Valor absoluto de LDL < 55 mg/dL.
Colesterol não-HDL < 85 mg/dL.

Naqueles que não se enquadram em DCVA de muito alto risco, as metas são:

Redução ≥ 50% do LDL.
Valor absoluto de LDL < 70 mg/dL.
Colesterol não-HDL < 100 mg/dL.

Em pacientes que não atingem essas metas com estatina em dose máxima tolerada, a diretriz sugere associar ezetimiba, inibidor de PCSK9 ou ácido bempedoico. A escolha deve se basear no grau de redução adicional de LDL necessário, disponibilidade dos medicamentos e preferências do paciente. Intensificação adicional de tratamento pode ser considerada com base em valores de apoB.

A intensificação do tratamento buscando LDL < 55 mg/dL em pacientes de muito alto risco se embasa principalmente em uma metanálise com estudos com terapias não estatinas e estatinas que avaliou desfechos cardiovasculares com base na redução do LDL. Houve redução do risco de eventos vasculares maiores de 21% por redução de 1 mmol/L (38,7 mg/dL) no LDL (risco relativo 0,79; IC 95% 0,71–0,87) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30073316/). Em relação à segurança, a redução do LDL não se associou a aumento do risco de eventos adversos graves, mialgia e/ou miosite, elevação de aminotransferases, diabetes de início recente, acidente vascular cerebral hemorrágico ou câncer (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30073316/).