HIV: diagnóstico, rastreio e início da TARV

O avanço no tratamento da infecção pelo HIV permitiu um dos maiores ganhos na expectativa de vida na medicina. Em 1984, a sobrevida média após o diagnóstico de AIDS era de 11 meses [1]. Atualmente, pessoas que vivem com HIV têm sobrevida semelhante à da população em geral. [2,3] Este tópico explora a abordagem inicial de investigação e de manejo desta população.

Rastreio e suspeição de infecção pelo HIV

Todos os adultos e adolescentes sexualmente ativos devem ser rastreados anualmente para infecção pelo HIV [4-7]. Habitualmente, a infecção pelo HIV cursa com um longo período pouco sintomático, até que surjam as manifestações típicas da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Assim, o propósito do rastreio universal é identificar as pessoas que vivem com HIV precocemente.

O Ministério da Saúde recomenda a priorização do rastreio nas seguintes populações [4]:

Pessoas em situação de maior vulnerabilidade ao HIV (populações-chave e populações-prioritárias).
Candidatos à profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP). Veja mais em "PrEP e PEP - Profilaxia Medicamentosa para Infecções Sexualmente Transmissíveis".
Pessoas com diagnóstico de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
Pessoas com diagnóstico de hepatite viral.
Pessoas com resultado reagente no autoteste de HIV.
Pessoas com diagnóstico de tuberculose (pulmonar ou extrapulmonar).
Gestantes e suas parcerias sexuais.

O acesso ao teste também está recomendado para qualquer pessoa que queira realizá-lo [4]. O rastreio universal é uma medida custo-efetiva de saúde pública, pois permite detectar maior número de pessoas mais precocemente [8-12]. Homens héterossexuais tendem a receber diagnósticos mais tardios [13]. A tabela 1 apresenta a periodicidade do rastreio conforme o risco individual do paciente.

Periodicidade do rastreamento de HIV (Ministério da Saúde).

A infecção pelo HIV também deve ser pesquisada nas seguintes situações:

Perda de peso involuntária sem causa definida [14]
Citopenias inexplicadas [15]
Investigação de diarreia crônica [16,17]
Alteração do estado mental sem causa definida [18]
Linfonodomegalias por > 3 meses [19-21]
Sinais e sintomas de imunossupressão e diagnóstico de infecções tipicamente oportunistas (tabela 2)
Suspeita de infecção aguda pelo HIV [20]

Classificação da OMS para sinais e sintomas de imunossupressão.

A AIDS é a condição em que a pessoa vivendo com HIV apresenta linfócitos T CD4 (LT-CD4) < 200 células/mm³ e/ou presença de condições definidoras (tabela 2).

A infecção aguda pelo HIV pode mimetizar uma síndrome mono-like ou uma síndrome semelhante à influenza (“influenza-like”). O início dos sintomas costuma coincidir com o pico de viremia inicial, cerca de duas semanas após a infecção. [22] Quanto mais sintomas, maior tende a ser a viremia inicial [23].

Os sinais e sintomas mais comuns da infecção aguda pelo HIV são febre, fadiga, mialgia, cefaleia e faringite. Manifestações menos prevalentes incluem rash, úlceras orais e genitais dolorosas, adenopatia cervical, artralgia, sudorese noturna e diarreia [20,24].

A infecção aguda pelo HIV é frequentemente subdiagnosticada, pois requer um alto grau de suspeição clínica [25]. Perguntar sobre exposição sexual de risco em pacientes com quadro clínico sugestivo pode ser útil. O teste molecular (PCR quantitativa do HIV) é o exame recomendado para a investigação nesta fase da doença. Deve ser realizado no momento em que o paciente com sintomas sugestivos e história prévia de exposição sexual de risco se apresenta ao serviço ou após 10 dias da exposição sexual de risco (após a fase de eclipse).

Métodos de PCR mais atuais permitem a detecção de cargas virais menores, encurtando o tempo da fase de eclipse para 5 dias, a partir dos quais é possível detectar a presença do HIV [26].

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Testes de HIV e avaliação inicial

Para o diagnóstico da infecção pelo HIV são utilizados dois exames sequenciais com metodologias diferentes (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/manuais-tecnicos-para-diagnostico/) (tabela 3):

Teste inicial: primeiro teste de triagem para identificar pessoas vivendo com HIV. Preferencialmente são utilizados os ensaios imunoenzimáticos (testes rápidos imunocromatográficos ou ELISA), que detectam a presença de um complexo antígeno-anticorpo numa amostra biológica.
Teste complementar: segundo teste realizado para confirmar ou esclarecer o resultado inicial. Podem ser Western blot, imunoblot ou testes moleculares (PCR).

[tabela id=1941 index=3]

Alguns serviços optam por realizar o PCR quantitativo (carga viral do HIV) como exame complementar padrão, pois já constitui o primeiro exame de monitoramento do paciente.

Cerca de 0,5% das pessoas vivendo com HIV são capazes de manter viremia indetectável sem declínio dos LT-CD4 ao longo do tempo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37827174/). Estes pacientes são chamados de controladores de elite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19852669/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36175445/). Para esta população, o uso de PCR quantitativo não é adequado para o diagnóstico. A confirmação da infecção deve ser realizada por Western blot como exame complementar (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/manuais-tecnicos-para-diagnostico/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37591865/).

Não existe um fluxo único para diagnóstico de todas as apresentações clínicas, porém o Ministério da Saúde recomenda (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/manuais-tecnicos-para-diagnostico/):

Pessoas em fase crônica da infecção: imunoensaio de 3ª ou 4ª geração (teste rápido ou ELISA) seguido de um teste complementar (Western blot ou PCR quantitativo).
Infecção aguda pelo HIV: imunoensaio de 4ª geração como teste inicial seguido de PCR quantitativa como teste complementar.
Controladores de elite do HIV: imunoensaio de 3ª ou 4ª geração como teste inicial, seguido de western blot como teste complementar.

Para acelerar o diagnóstico, podem ser realizados dois testes rápidos de 4ª geração, com antígenos diferentes, de forma sequencial. Os dois testes rápidos positivos confirmam a infecção pelo HIV. A taxa de concordância entre os testes costuma ser alta, e essa estratégia tem valor preditivo positivo > 99% para o diagnóstico de infecção pelo HIV. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41165427/).

Quando iniciar TARV

A terapia antirretroviral (TARV) é indicada para todas as pessoas vivendo com HIV independentemente do valor de linfócitos T-CD4 (LT-CD4) e da carga viral. Salvo raras exceções, deve ser iniciada em até 7 dias após o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34587400/, https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39393187/, https://www.who.int/publications/i/item/9789240031593/). Alguns estudos sugerem que o início da TARV no mesmo dia do diagnóstico melhora a vinculação do paciente no serviço e aumenta a chance de estar com boa adesão e carga viral indetectável após 12 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35721164/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27163694/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28742880/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31206168/).

O início precoce de TARV reduz a mortalidade e o risco de progressão para AIDS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26193126/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26192873/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20647201/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37213438/). O tratamento eficaz do HIV também diminui a incidência de neoplasias associadas ao HIV/AIDS (linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi, linfoma primário de sistema nervoso central, carcinoma invasivo associado ao HPV) e melhora os desfechos em pacientes que já possuem estas doenças (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32785640/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29893768/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27609756/).

Em pacientes com tuberculose, iniciar precocemente o tratamento do HIV reduz a mortalidade, principalmente quando LT-CD4 < 50 células/mm³ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26148280/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22010913/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22010915/).

Atualmente, o início da TARV em controladores de elite é recomendado para reduzir o risco de eventos não relacionados à AIDS (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/coinfections-tuberculosis-hiv/). No entanto, dados mais recentes questionam o benefício da TARV nessa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39208446/).

Pacientes em uso de TARV com carga viral indetectável não transmitem o HIV por via sexual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37490935/). Os estudos PARTNER 1 e PARTNER 2 acompanharam prospectivamente casais sorodiferentes, em que a pessoa vivendo com HIV estava em tratamento regular e com carga viral < 200 cópias/mL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31056293/). Foram avaliados 76.088 eventos de relação sexual sem preservativo. Nenhuma transmissão foi detectada. Um ensaio clínico randomizado também obteve resultados semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21767103/). Compartilhar esta informação com o paciente é importante, pois ajuda a combater o estigma, melhora a qualidade de vida sexual e permite planejamento reprodutivo (https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/arv-therapy-as-prevention/).

Iniciar TARV em mulheres antes de engravidar também previne a transmissão vertical do HIV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40652949/).

O combate ao estigma associado à infecção pelo HIV faz parte das linhas de cuidado para esta população. Pacientes que sofrem estigma têm maior risco de desenvolver sintomas depressivos, menor adesão à TARV e maior risco de falha virológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33539757/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36728652/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41195979/).

Quando NÃO iniciar TARV precocemente

Existem duas situações nas quais o início da TARV deve ser postergado para 4 a 6 semanas após o início do tratamento de uma infecção oportunista:

Suspeita ou diagnóstico de meningite tuberculosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21596680/)
Suspeita ou diagnóstico de neurocriptococose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24963568/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34869498/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30039850/)

Nessas situações, o início precoce de TARV aumenta o risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) que pode agravar o quadro neurológico e aumentar o risco de óbito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20334848/).

Na meningite tuberculosa em paciente com LT-CD4 < 50 células/mm³ pode-se considerar iniciar a TARV em duas semanas, desde que o paciente (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/, https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/coinfections-tuberculosis-hiv/):

Esteja recebendo tratamento efetivo para meningite tuberculosa sem progressão da doença;
Esteja em um hospital de referência capaz de monitorar complicações neurológicas e intervir precocemente em caso de SIRI (manejo de hipertensão intracraniana, hidrocefalia, convulsões, rebaixamento do nível de consciência);
Esteja disponível uma equipe multidisciplinar com experiência em manejo de neurotuberculose (infectologista, neurologista, neurocirurgião, intensivista).

O manejo dessa condição foi revisado em "Meningite Tuberculosa".

Como iniciar a TARV

O esquema de primeira linha de TARV no Brasil para pacientes virgens de tratamento é (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/):

Dolutegravir 50 mg, 1 comprimido, via oral 1x ao dia
Tenofovir 300 mg/Lamivudina 300 mg, 1 comprimido, via oral 1x ao dia

Em pacientes que já usavam TARV e interromperam o tratamento, a escolha do esquema deve considerar o histórico de esquemas prévios, bem como genotipagens para detecção de mutações de resistência. O esquema de resgate mais adequado deve ser discutido com um infectologista ou um Médico de Referência em Genotipagem.

No momento, a recomendação atual é de que pacientes coinfectados com tuberculose em uso de rifampicina necessitam de dose dobrada de dolutegravir: 50 mg 12/12 h até 15 dias após a suspensão da rifampicina (https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/coinfections-tuberculosis-hiv/). Estudos de farmacocinética sugerem aumento do clearance do dolutegravir quando coadministrado, porém um ensaio de fase II não encontrou benefício de aumentar a dose do dolutegravir (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35604212/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37230101/). Mais estudos são necessários para esclarecer esta questão.

Tenofovir é contraindicado em caso de ClCr < 60 mL/min. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25234519/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20673002/)

Após o início da TARV uma nova carga viral deve ser solicitada em 8 semanas para avaliar a resposta ao tratamento (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/plasma-hiv-1-rna-cd4-monitoring/). Pacientes com boa adesão à TARV e com carga viral indetectável devem repetir o exame a cada 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39393187/, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/plasma-hiv-1-rna-cd4-monitoring/).

Repetir a contagem de LT-CD4 é recomendada para avaliar a necessidade de profilaxia de infecções oportunistas e/ou auxiliar no diagnóstico diferencial de intercorrências clínicas nestes pacientes (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39393187/, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/plasma-hiv-1-rna-cd4-monitoring/):

Se LT-CD4 < 350 células/mm³: a cada 6 meses
Se LT-CD4 350-500 células/mm³ e carga viral indetectável: anualmente
Se LT-CD4 > 500 células/mm³ e carga viral indetectável: não solicitar

Uma nova contagem de LT-CD4 deve ser solicitada em caso de intercorrência clínica, falha virológica ou interrupção da TARV. Alguns centros optam por não repetir o exame em pacientes com contagem > 350 células/mm³, com carga viral indetectável e com boa adesão ao tratamento.

[tabela id=1942 index=4]

O manejo inicial de pacientes diagnosticados com HIV deve incluir avaliação laboratorial detalhada na tabela 4.

O que fazer após o diagnóstico?

Uma vez diagnosticada a infecção pelo HIV, deve ser feita uma avaliação com anamnese e exame físico para identificar sinais de alerta para a necessidade de encaminhamento imediato a serviços de referência (fluxograma 1) (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2022/circuito-rapido-da-aids-avancada-fluxogramas.pdf).

[tabela id=1945 index=7]

Um em cada cinco pacientes com HIV hospitalizados morre durante a internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26423651/). As principais causas de internação hospitalar nesta população são as infecções bacterianas (principalmente a pneumonia) e as condições relacionadas à AIDS (tuberculose, encefalite por Toxoplasma sp., pneumocistose, meningite criptocócica).

Todos os pacientes com LT-CD4 < 200 células/mm³ e/ou condições definidoras de AIDS precisam passar por uma abordagem estruturada de avaliação, conhecida como Circuito Rápido de AIDS Avançada:

Investigar presença de tuberculose doença e infecções bacterianas
Realizar testes de rastreamento com antígeno criptocóccico, LF-LAM e antígeno urinário de histoplasma
Iniciar profilaxia para doenças oportunistas (tabela 5)
Iniciar TARV em até 7 dias na ausência de contraindicações

[tabela id=1943 index=5]

Pacientes com HIV têm risco aumentado de desenvolver tuberculose em comparação com a população geral, e esta é a principal causa de morte entre os hospitalizados (27%; IC95%: 46-68) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26423651/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32156698/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33612015/). Por isso, é necessária a vigilância de sinais e sintomas (tosse persistente, febre diária, perda ponderal e sudorese noturna). A estratégia de tratamento preventivo de tuberculose (TPT) reduz o risco de adoecimento e está recomendada nas seguintes situações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26193126/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33387480/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17589190/):

Se LT-CD4 > 350 células/mm³: repetir ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA, do inglês) ou prova tuberculínica anualmente. Se reagentes e paciente assintomático, indicar TPT.
Se LT-CD4 < 350 células/mm³: afastar tuberculose doença e indicar TPT independente do IGRA ou da prova tuberculínica

Pessoas vivendo com HIV apresentam maior risco de complicações cardiometabólicas e de doença cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36453273/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31154814/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36576812/). Um ensaio clínico recente demonstrou redução de eventos cardiovasculares com o uso de estatinas nesta população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37486775/). Veja mais em "Dislipidemia: Diretriz da AHA/ACC 2026".

[tabela id=1944 index=6]

O esquema de vacinação em pessoas vivendo com HIV é diferente do da população geral. Estes pacientes devem ser encaminhados aos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs) para iniciar as imunizações. Vacinas com vírus vivos atenuados são contraindicadas em pacientes com LT-CD4 < 200 células/mm³. A tabela 6 traz as vacinas recomendadas e disponibilizadas nos CRIEs para essa população.