Prostatite bacteriana: diagnóstico e tratamento

As prostatites constituem um grupo heterogêneo de condições que podem integrar o diagnóstico diferencial das infecções do trato urinário. Este tópico explora a abordagem e o manejo com base em duas revisões publicadas recentemente sobre o assunto [1,2].

Tipos de prostatite

Prostatite é definida como infecção, inflamação ou dor na glândula prostática, afetando cerca de 9% dos homens ao longo da vida [3].

Em 1999, com o intuito de facilitar as pesquisas sobre o tema, o National Institutes of Health (NIH) classificou as prostatites em aguda, crônica, assintomática e síndrome da dor pélvica crônica (tabela 1) [3]. A diferenciação clínica dessas condições pode ser desafiadora e, quando não diagnosticada, cerca de 20% a 25% dos casos de prostatite aguda podem evoluir para bacteremia e 5% a 6% podem evoluir para abscessos ou prostatite crônica [4,5].

Classificação de prostatite segundo o National Institutes of Health.

As prostatites bacterianas (agudas ou crônicas) são mais comuns em idosos. Alguns fatores de risco para essas infecções são: hiperplasia prostática benigna, manipulação do trato urinário baixo (como cateterismo uretral ou biópsia prostática), estase urinária, imunossupressão e sexo anal desprotegido [1,2].

Os principais agentes microbiológicos envolvidos nas prostatites bacterianas são as enterobactérias, com destaque para a Escherichia coli (52 a 88% dos casos de prostatite aguda) e Enterococcus faecalis (cerca de 40% dos casos de prostatite crônica) [1]. Outros agentes menos comuns possíveis são: agentes classicamente causadores de uretrites (Mycoplasma e Ureaplasma), S. aureus (cuja presença deve suscitar a investigação de infecção metastática), fungos (como Candida spp. e Cryptococcus) e micobactérias (especialmente após a infusão de BCG intravesical).

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Diagnóstico

Prostatite bacteriana aguda (PBA)

A apresentação típica da PBA é de sintomas do trato urinário inferior (STUB/LUTS) de início agudo, mais comumente STUB/LUTS irritativos, associados a sintomas ou sinais infecciosos sistêmicos, como febre, calafrios e queda do estado geral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41657226/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788632/). Outras manifestações que podem estar presentes incluem dor perineal ou suprapúbica e retenção urinária aguda (fluxograma 1).

[tabela id=1948 index=2]

O diagnóstico diferencial inclui outros tipos de infecção do trato urinário (ITU), especialmente a pielonefrite, que também se manifesta com sintomas ou sinais sistêmicos. A presença de dor lombar ou no flanco favorece o diagnóstico diferencial de pielonefrite.

O toque retal está indicado em casos de suspeita de PBA, uma vez que a presença de edema, flutuação e/ou dor prostática é observada em 63 a 90% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16437219/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18234108/). Deve ser realizado com cautela, sem força excessiva. A pressão aplicada na região prostática, também chamada de massagem prostática, está contraindicada na suspeita de PBA, pois aumenta o risco de bacteremia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/).

Alterações no exame de urina, como a presença de nitrito, esterase leucocitária, piúria e hematúria, podem estar presentes no diagnóstico, embora tenham baixo valor preditivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35839369/). A coleta de urocultura está sempre indicada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41657226/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788632/). Entre 20% e 25% dos pacientes com PBA apresentam bacteremia, o que justifica a indicação de coleta de hemocultura em caso de suspeita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20237098/, https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2026.pdf).

A dosagem de PSA não está indicada de rotina na suspeita de PBA (https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2026.pdf). O PSA possui baixa sensibilidade e especificidade suficientes para auxiliar no diagnóstico. No entanto, se o paciente fez este exame por outro motivo (por exemplo, rastreio neoplásico) e seu resultado apresentou uma elevação fora do basal do paciente, esse achado favorece o diagnóstico de PBA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788632/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15264238/).

A realização de imagem de rotina não é indicada na suspeita de PBA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41657226/) (https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2026.pdf). No entanto, exames de imagem nesse cenário são comumente realizados para descartar diagnósticos diferenciais, como litíase urinária associada à infecção. Nesse contexto, o achado de abscesso prostático também favorece o diagnóstico de PBA. Pacientes com PBA e resposta insatisfatória ou tardia (> 7 dias) aos antibióticos também devem ser avaliados quanto à presença de abscesso prostático (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788632/). Veja mais sobre exames de imagem em "Diretriz de Infecção do Trato Urinário".

Prostatite bacteriana crônica (PBC)

O quadro da PBC é mais indolente do que o da PBA. Em geral, os pacientes apresentam episódios de ITU recorrente, com o mesmo agente microbiológico e antibiograma igual ou semelhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41657226/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788632/). Entre os episódios, alguns indivíduos apresentam dor pélvica e/ou STUB/LUTS persistentes por meses. Esses pacientes não apresentam sinais ou sintomas de infecção sistêmica, como febre e calafrios (f luxograma 2).

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A PBC pode resultar de episódios de PBA inadequadamente tratados. Diferentemente da PBA, em que há acometimento difuso da próstata, na PBC apenas algumas regiões são acometidas. Acredita-se que essas regiões são locais onde os microrganismos persistem protegidos por um biofilme (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788632/).

Na PBC, o toque retal pode ser normal ou identificar uma próstata dolorosa, sendo pouco útil para a definição diagnóstica. A solicitação de exames para inflamação sistêmica (como proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação), hemocultura, PSA e exames de imagem não é indicada de rotina, devido à baixa sensibilidade. Mesmo o exame de urina e a urocultura possuem desempenho inferior ao encontrado na PBA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/).

O exame padrão-ouro para o diagnóstico de PBC é o teste dos 4 frascos (ou teste de Meares-Stamey) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/). Nele, são coletadas quatro amostras em sequência: urina do início do jato urinário; jato médio; secreções uretrais após uma massagem prostática e jato médio após uma massagem prostática. Nesse teste, a presença de cultura positiva ou de crescimento maior (pelo menos 10 vezes mais unidades formadoras de colônia) após a massagem prostática, em relação às demais, sugere o diagnóstico de PBC (tabela 2). Sintomas presentes, com as quatro amostras negativas, podem sugerir o diagnóstico de prostatite crônica ou de síndrome da dor pélvica crônica (tipo 3). Uma adaptação é o teste dos 2 frascos, no qual se coletam amostras urinárias do jato médio antes e depois da massagem prostática, com interpretação semelhante. Ambos os testes são realizados com pouca frequência.

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Em casos de suspeita de PBC, mas com dúvidas sobre a presença de cistite, o teste pode ser repetido após um período de tratamento empírico com beta-lactâmico ou nitrofurantoína. Ambas as classes não apresentam penetrância prostática na ausência de inflamação aguda, mas apresentam boa atividade urinária, o que permite erradicar bactérias vesicais que possam confundir a interpretação do teste (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788632/).

Tratamento

Prostatite bacteriana aguda (PBA)

O tratamento empírico inicial da PBA pode ser feito com penicilinas de amplo espectro (como piperacilina-tazobactam), cefalosporinas de terceira geração (como ceftriaxona) ou fluoroquinolonas (como ciprofloxacino ou levofloxacino) (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41657226/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788632/). Para pacientes com infecções febris após biópsia transretal da próstata, a American Urological Association recomenda a introdução de carbapenêmicos, amicacina ou cefalosporinas de segunda ou terceira geração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28363690/). Os antibióticos podem ser ajustados posteriormente de acordo com os resultados das culturas. Veja mais em "Nova Diretriz Americana de 2025 sobre Tratamento de Infecção Urinária Complicada".

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Uma vez que o paciente esteja em melhora clínica, a terapia empírica intravenosa pode ser transicionada para a via oral. As principais opções são as fluoroquinolonas ou o sulfametoxazol-trimetoprim (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41657226/).

Em geral, a terapia é mantida por 2 a 4 semanas. Dois ensaios clínicos que incluíram pacientes com PBA e outros tipos de ITUs, comparando 7 e 14 dias de terapia, falharam em encontrar a não inferioridade de cursos mais curtos de antibióticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36785526/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28366170/). Não há evidências diretas de ensaios clínicos para durações de tratamento superiores a 2 semanas.

Pacientes que evoluem para abscesso prostático devem ser avaliados por urologistas, e a cirurgia deve ser considerada para abscessos > 2 cm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41657226/). A drenagem do abscesso para controle de foco é a opção cirúrgica mais comum, mas a ressecção transuretral ou a prostatectomia radical pode ser necessária.

Prostatite bacteriana crônica (PBC)

Fluoroquinolonas são as terapias de primeira linha para PBC devido à sua elevada penetração na próstata (tabela 3). Os ensaios clínicos randomizados sobre o tema descrevem uma duração típica do tratamento de 4 a 6 semanas. Outros antimicrobianos alternativos são: doxiciclina, minociclina, sulfametoxazol-trimetoprim, fosfomicina e azitromicina.

Pacientes refratários ao tratamento antimicrobiano de 6 semanas devem ser avaliados quanto à possibilidade de tratamento cirúrgico ou nova tentativa de tratamento antimicrobiano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41657226/). A ressecção transuretral da próstata e a prostatectomia radical devem ser indicadas apenas em casos de complicações infecciosas, diagnóstico de câncer de próstata associado ou refratariedade a tratamentos menos invasivos. O risco de disfunção erétil e incontinência urinária após procedimentos deve ser discutido com o paciente. Apesar da ausência de trabalhos robustos sobre o tema, coortes pequenas sugerem cura clínica da PBC em 67 a 85% dos casos após cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37969767/).