Hipertrigliceridemia: avaliação e manejo

Hipertrigliceridemia está associada a aumento do risco cardiovascular. Além disso, se associa a aumento do risco de pancreatite aguda em valores de triglicerídeos ≥ 500 mg/dL, especialmente quando acima de 1.000 mg/dL. O manejo depende da identificação de causas secundárias, da estratificação do risco cardiovascular e do nível de triglicerídeos. Este tópico aborda o tema com base em diretrizes recentes, como a diretriz brasileira de dislipidemias de 2025 [1-3].

Definição e avaliação de risco

Definição laboratorial

Os valores de referência de triglicerídeos (TG) plasmáticos são < 150 mg/dL em jejum e < 175 mg/dL no estado pós-prandial, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose de 2025 [1]. O jejum é definido como a ausência de ingestão de alimentos por 8 a 12 horas e o estado pós-prandial por ingestão alimentar há 4 a 6 horas [4-6].

Para a avaliação inicial, é aceitável realizar a coleta sem jejum, desde que o paciente esteja estável e em sua dieta habitual [7]. Essa orientação facilita a realização do exame e é especialmente útil em crianças e idosos, em que o jejum pode ser menos desejável [1].

Os TG são o componente do perfil lipídico mais influenciado pelo estado pós-prandial. Isso ocorre pelo aumento transitório de quilomícrons e outras lipoproteínas ricas em TG após as refeições. Valores acima de 400–440 mg/dL devem ser confirmados em nova coleta após jejum, com o objetivo de distinguir hipertrigliceridemia basal de efeito pós-prandial exacerbado e permitir estimativa mais acurada do LDL caso não esteja sendo medido diretamente [1]. A equação de Friedewald não pode ser utilizada com TG ≥ 400 mg/dL, sendo as equações de Martin/Hopkins e Sampson/NIH preferíveis por manterem maior acurácia em faixas mais amplas de TG.

Classificação de gravidade de hipertrigliceridemia

Hipertrigliceridemia é classificada em leve/moderada (150–499 mg/dL) e grave (≥ 500 mg/dL) conforme os níveis de TG em jejum, segundo as diretrizes brasileira de dislipidemia de 2025 e americana de 2026. Outros autores consideram hipertrigliceridemia grave a partir de níveis mais elevados, como 885 ou 1000 mg/dL, em que o risco de quilomicronemia é mais claro [8].

A forma grave está associada a aumento de risco de pancreatite aguda, especialmente com níveis acima de 1000 mg/dL [8,9]. O risco estimado é de cerca de 5% para pacientes com valores acima de 1000 mg/dL e de 10 a 20% para acima de 2000 mg/dL [10].

A distinção de hipertrigliceridemia leve/moderada e grave impacta no manejo. Na forma leve/moderada, o principal determinante da conduta é o risco cardiovascular global, com metas de colesterol não-HDL e, quando disponível, apolipoproteína B. Em pessoas entre 30 e 79 anos sem doença cardiovascular estabelecida, a estimativa de risco pode ser feita com a calculadora PREVENT [2,11]. Veja mais em "Avaliação de Risco Cardiovascular: Calculadora PREVENT". Na forma grave, o risco de pancreatite passa a ser um determinante da terapia farmacológica.

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Etiologias

O manejo da hipertrigliceridemia inclui a identificação e o tratamento de causas associadas (tabela 1).

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Frequentemente, a hipertrigliceridemia é secundária a condições clínicas, medicamentos, fatores de estilo de vida e predisposição genética poligênica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31035285/). Diabetes, obesidade, uso de álcool e medicamentos como corticoides, betabloqueadores e antipsicóticos atípicos estão entre as causas comuns. A identificação e o tratamento dessas condições fazem parte do manejo da hipertrigliceridemia. Quando a hipertrigliceridemia persiste apesar do controle dos fatores secundários, deve-se considerar a possibilidade de uma causa genética monogênica.

Em pacientes com TG muito elevados de forma persistente, especialmente acima de 885–1000 mg/dL, deve-se considerar síndrome de quilomicronemia familiar. Essa síndrome é um distúrbio autossômico recessivo raro, causado por deficiência grave na atividade da lipase lipoproteica, resultando em quilomicronemia e risco aumentado de pancreatite aguda recorrente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40234111/). As manifestações costumam se iniciar na infância ou no início da idade adulta e incluem pancreatite aguda, dor abdominal, hepatoesplenomegalia, xantomas eruptivos e lipemia retinalis. Sintomas neurológicos como confusão mental, irritabilidade e déficit cognitivo também podem ocorrer (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30318066/).

O escore de Moulin pode ser utilizado na suspeita da síndrome de quilomicronemia familiar em pacientes com níveis de TG acima de 885 mg/dL (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29980054/). O teste genético confirma o diagnóstico quando identifica variantes patogênicas em genes envolvidos na depuração de quilomícrons, como LPL, GPIHBP1, LMF1, APOA5 e APOC2. Esse teste deve ser considerado quando a probabilidade clínica é alta, como em pacientes com escore de Moulin ≥ 10 pontos, início precoce, pancreatite recorrente ou hipertrigliceridemia grave persistente sem causa secundária suficiente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39873189/).

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Manejo geral de hipertrigliceridemia não grave (150–499 mg/dL)

Medidas não farmacológicas

A base do tratamento de hipertrigliceridemia é a mudança do estilo de vida. Essas medidas podem levar à redução de até 70% dos níveis de TG em alguns contextos, especialmente se vários fatores forem modificados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34332805/). A diretriz do American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA) de dislipidemias de 2026 recomenda intervenções conforme os níveis de TG (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824552/).

[tabela id=1953 index=3]

A dieta recomendada deve ter baixo teor de açúcares adicionados, carboidratos refinados, alimentos de alto índice glicêmico e gorduras saturadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19704096/). O consumo de álcool deve ser reduzido ou suspenso. Atividade física e perda de peso também estão associadas à redução de TG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30423391/). Uma metanálise estimou uma redução de aproximadamente 4 mg/dL de TG para cada 1 kg de peso perdido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32954416/).

Medidas farmacológicas

Nessa faixa, o tratamento farmacológico deve ser guiado principalmente pelo risco cardiovascular global, não pelo valor isolado de TG. Além da correção de causas secundárias e das mudanças no estilo de vida já mencionadas, deve-se avaliar a necessidade de terapia hipolipemiante para redução do risco cardiovascular. Quando há indicação de tratamento farmacológico para esse fim, as estatinas são a terapia de escolha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41379178/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824552/).

A decisão de iniciar o tratamento com estatina, escolher a intensidade e definir alvos terapêuticos deve seguir a estratificação global de risco cardiovascular. Isoladamente, os valores de TG não são uma indicação de estatinas. Veja mais em "Dislipidemia: Diretriz da AHA/ACC 2026".

As estatinas podem reduzir em aproximadamente 15% a 30% os níveis de TG, com maior efeito quando os níveis basais de TG são mais altos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26969416/). Esse efeito não é o principal motivo para seu uso, e o benefício cardiovascular decorre principalmente da redução de lipoproteínas aterogênicas, avaliadas por marcadores como LDL, colesterol não HDL e ApoB.

Em pacientes com TG entre 150 e 499 mg/dL e doença cardiovascular aterosclerótica ou alto risco cardiovascular, a diretriz brasileira de 2025 orienta considerar icosapenta etila 4 g/dia para reduzir eventos cardiovasculares maiores (recomendação condicional, certeza de evidência moderada). O medicamento é uma forma purificada do ácido eicosapentaenoico (EPA), um ácido graxo ômega-3, e não está disponível no Brasil.

A principal evidência para icosapenta etila vem do ensaio clínico REDUCE-IT, que encontrou redução de eventos cardiovasculares em pacientes já tratados com estatina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30415628/). Esse resultado não deve ser extrapolado para suplementos de ômega-3 ou formulações combinadas de EPA com ácido docosa-hexaenoico (DHA). No estudo STRENGTH, a combinação de EPA e DHA em dose alta não reduziu eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco já em uso de estatinas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33190147/).

Em pacientes com TG < 500 mg/dL já em uso de estatina, a adição de fibratos não é recomendada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41379178/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824552/). Os fibratos podem reduzir os níveis de TG em aproximadamente 30 a 70%, mas estudos contemporâneos não demonstraram benefício cardiovascular consistente quando adicionados à terapia com estatina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824590/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764986/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36342113/).

A tabela 4 resume o manejo farmacológico da hipertrigliceridemia conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, European Society of Cardiology (ESC) e ACC/AHA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764986/).

[tabela id=1954 index=4]

Manejo da hipertrigliceridemia grave (≥ 500 mg/dL)

Nessa faixa, o tratamento também tem como objetivo reduzir o risco de pancreatite aguda. A conduta inclui confirmar o resultado em jejum, investigação e correção de causas secundárias, suspensão de álcool e restrição de gordura na dieta.

Fibratos são indicados como primeira linha de tratamento quando TG persistem ≥ 500 mg/dL (tabela 5) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40938233/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824552/). No Brasil, as principais opções são fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato, etofibrato e genfibrozila, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Dislipidemia do Ministério da Saúde (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt_dislipidemia.pdf).

[tabela id=1955 index=5]

As estatinas permanecem como primeira opção para redução do risco cardiovascular, mesmo nessa faixa de TG, embora reduzam os TG menos do que fibratos. Se houver indicação concomitante de estatina por risco cardiovascular, deve-se evitar a associação com genfibrozila, pelo maior risco de toxicidade muscular e rabdomiólise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20150523/). Nessa situação, fenofibrato costuma ser o fibrato de escolha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27754879/).

Estatinas e fibratos são pouco eficazes em pacientes com síndrome de quilomicronemia familiar. A restrição dietética de gordura é a base do manejo nesses casos. Adicionalmente, os medicamentos inibidores da apolipoproteína C-III (ApoC-III) também são recomendados, como volanesorsena, olezarsen e plozasiran. Desses, o único disponível no Brasil é a volanesorsena.

Em pacientes com síndrome de quilomicronemia familiar e TG ≥ 500 mg/dL, a diretriz brasileira de 2025 recomenda a volanesorsena para reduzir o risco de pancreatite aguda (recomendação forte, certeza moderada de evidência). Esse medicamento foi aprovado no Brasil para pacientes com síndrome de quilomicronemia familiar geneticamente confirmada, alto risco de pancreatite e resposta inadequada à dieta e à terapêutica redutora de TG (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/waylivra-r-volanesorsena-novo-registro). Um efeito adverso de destaque é a trombocitopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31390500/). A dose é de 285 mg via subcutânea semanal por 3 meses e, após, 285 mg a cada 2 semanas. Olezarsen e plozasiran também têm papel nesse contexto, porém não estão disponíveis no país (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39225259/).

A diretriz da ACC/AHA de 2026 recomenda que a niacina seja geralmente evitada, reservando-a apenas como agente de última linha na hipertrigliceridemia grave, devido à baixa tolerabilidade e aos efeitos adversos, que incluem flushing, hepatotoxicidade e piora do controle glicêmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824590/). A niacina não reduziu eventos cardiovasculares em ensaios clínicos randomizados quando associada a estatina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22085343/).

Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia

O manejo da pancreatite aguda por hipertrigliceridemia envolve intervenções para reduzir rapidamente os TG. As principais medidas para isso são insulina intravenosa e plasmaférese. Além disso, aplicam-se os cuidados habituais de pancreatite aguda, como hidratação, analgesia e monitorização de disfunções orgânicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41451913/). Veja mais em "Manejo de Pancreatite Aguda Grave".

A diretriz da International Association of Pancreatology de 2025 recomenda insulina intravenosa em pacientes diabéticos e sugere considerá-la também em não diabéticos como terapia de primeira linha para redução dos TG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40651900/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34847179/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25499946/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25960810/). A insulina reduz a lipólise no tecido adiposo e aumenta a atividade da lipoproteína lipase, favorecendo a depuração de lipoproteínas ricas em TG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40441219/).

Não há um protocolo estabelecido para guiar a dose de insulina na pancreatite por hipertrigliceridemia. Protocolos institucionais e estudos observacionais variam, mas costumam utilizar insulina regular via intravenosa em infusão contínua em torno de 0,1 U/kg/h, associada à infusão de glicose intravenosa para prevenir hipoglicemia. Em pacientes sem diabetes ou com maior risco de hipoglicemia, podem ser usadas doses menores, como 0,05–0,075 U/kg/h. Deve-se monitorar glicemia, potássio e outros eletrólitos, e manter a infusão até queda substancial dos TG, frequentemente < 500 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34224664/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34991346/, https://dig.pharmacy.uic.edu/faqs/2026-2/january-2026-faqs/what-is-the-role-of-insulin-infusion-in-hypertriglyceridemia-induced-acute-pancreatitis/).

Recomendações sobre plasmaférese são baseadas em opinião de especialistas. Essa terapia reduz os TG mais rapidamente, mas não há evidência clara de melhora de desfechos clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14699594/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34966749/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38619686/). A diretriz de pancreatite de 2025 considera plasmaférese somente em casos selecionados, como aqueles com falência orgânica persistente, principalmente se houver lesão renal aguda. A Sociedade Americana de Aférese também considera que o papel da plasmaférese nessa indicação não está estabelecido, devendo a decisão ser individualizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37017433/).

A diretriz de 2025 recomenda jejum nas primeiras 48 horas na pancreatite por hipertrigliceridemia, visando reduzir o aporte lipídico e a formação de quilomícrons (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40651900/). Se nutrição parenteral for necessária, emulsões lipídicas intravenosas devem ser evitadas quando TG ≥ 400 mg/dL.