Quetamina: usos clínicos, doses e segurança

A cetamina é um antagonista não competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), usada para indução da intubação de sequência rápida, sedação para procedimentos, controle de agitação grave e analgesia [1-4]. Nas últimas duas décadas, o medicamento ganhou destaque na psiquiatria, após estudos mostrarem resposta rápida em depressão resistente [5,6]. Este tópico revisa os principais usos clínicos da cetamina, doses, eventos adversos e cuidados.

Apresentações e vias de administração

A cetamina é um agente anestésico cuja característica marcante é a produção de um estado dissociativo. O termo “dissociativo” descreve um estado em que há dissociação entre a entrada de estímulos sensoriais, a consciência e a formação de memória. Respostas reflexas ou automáticas podem ocorrer, mas deixam de ser integradas de forma coerente [7]. O resultado é um estado cataléptico tipo transe, com amnésia e relativa preservação de reflexos protetores de via aérea e da respiração espontânea [3]. O paciente apresenta-se aparentemente "desconectado" do ambiente, com olhos abertos e nistagmo lateral, porém sem resposta orientada a estímulos dolorosos.

No Brasil, há apresentações de cetamina na forma racêmica e como escetamina [8]. A escetamina existe como spray intranasal para depressão resistente e em formulações injetáveis de escetamina para uso intravenoso (IV) e intramuscular (IM) em anestesia, sedação e analgesia. As ampolas de cetamina (racêmica ou escetamina) estão disponíveis nas concentrações de 10 mg/ml, 50 mg/ml e 100 mg/ml. Várias vias de administração são possíveis, como intramuscular, subcutânea, oral, nasal, retal e transdérmica (tabela 1).

Apresentações da cetamina e suas diferenças farmacocinéticas.

A conversão de dose entre cetamina racêmica e escetamina não é perfeitamente estabelecida [9]. Muitos estudos internacionais com cetamina para sedação e analgesia utilizaram cetamina na forma racêmica [1,10]. Estudos farmacológicos sugerem que a potência da forma escetamina seja aproximadamente duas vezes maior que a racêmica [11,12]. Essa conversão é uma estimativa não validada em ensaios clínicos de equivalência. Antes de prescrever, deve-se conferir qual molécula está disponível, a concentração da ampola e a bula do medicamento. Se a recomendação de dose da bula já estiver expressa em escetamina, não se deve reduzir novamente pela metade.

Cetamina/escetamina são sinônimos de quetamina/esquetamina. A Denominação Comum Brasileira prefere a forma cetamina/escetamina
[13].

As vias orais e tópicas/transdérmicas não possuem apresentações comerciais regularizadas. A ANVISA permite a manipulação de formulações de cetamina e escetamina na lista B1 (receituário azul), porém o uso é restrito aos estabelecimentos de saúde [14]. A farmácia de manipulação não pode entregar o medicamento diretamente ao paciente, e o uso deve ser feito sob supervisão da equipe assistencial.

O metabolismo da cetamina é essencialmente hepático, pelo citocromo P450, sendo excretado majoritariamente por via renal. Não há contraindicação absoluta consensual ou ajuste de dose pré-estabelecido em caso de insuficiência hepática ou insuficiência renal. O consenso conjunto das sociedades de dor e anestesiologia dos Estados Unidos orienta a evitar cetamina em doença hepática grave (cirrose) e utilizá-la com cautela e monitoramento de provas de função hepática em doença hepática moderada (o documento não define o que considera doença hepática moderada) [15].

Doses, efeitos e indicações

Os efeitos dependem da dose e variam desde analgesia leve até sedação dissociativa profunda. Uma regra geral sobre as faixas de dose IV da cetamina racêmica é a seguinte:

Até 0,3–0,5 mg/kg IV: efeito predominantemente analgésico (dose “subdissociativa”) [16]. A faixa mais utilizada vai até 0,3 mg/kg. Doses entre 0,3-0,5 mg/kg IV também podem ser utilizadas, porém aumentam o risco de efeitos dissociativos.
0,5–0,9 mg/kg IV: faixa intermediária, com efeito analgésico ou dissociativo pouco confiável. Pode causar disforia e alucinações. Deve ser evitada [17,18].
1,0–1,5 mg/kg IV: dose dissociativa, suficiente para sedação procedural, com preservação relativa de reflexos protetores de via aérea e respiração espontânea.
1,5–2,0 mg/kg IV: dose utilizada para intubação de sequência rápida e indução anestésica.

Os principais usos da cetamina são sedação para procedimentos, analgesia, indução anestésica e sedação de agitação grave. Em psiquiatria, cetamina e escetamina são usadas para depressão resistente e redução rápida de sintomas depressivos em pacientes com ideação ou comportamento suicida. Outros usos menos estabelecidos, baseados predominantemente em séries de casos, incluem broncoespasmo grave refratário e estado de mal epiléptico refratário/super-refratário [19-21].

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Uso sedativo

Intubação em sequência rápida

A cetamina é uma opção para intubação em sequência rápida. É administrada na dose de 1,5–2 mg/kg IV (podendo ser reduzida para 1,0–1,5 mg/kg em pacientes com instabilidade hemodinâmica grave), em conjunto com bloqueador neuromuscular.

Um ensaio clínico randomizado de 2025 comparou cetamina e etomidato para intubação em sequência rápida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41369227/). Não houve diferença de mortalidade entre os dois grupos, mas o desfecho composto secundário de colapso cardiovascular foi maior no grupo que utilizou cetamina. Veja mais em "Estudo RSI: Etomidato e Quetamina na Intubação de Sequência Rápida".

Intubação em sequência atrasada, intubação acordada e KOBI

Pela capacidade de sedação com manutenção do drive respiratório, a cetamina pode ser utilizada como alternativa à sequência rápida em alguns cenários (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31123547/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33308912/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27692755/):

Intubação em sequência atrasada: técnica possível para pacientes que precisam de pré-oxigenação com ventilação não invasiva, mas não acoplam bem à interface por alteração do estado mental. Utiliza-se dose dissociativa de cetamina, inicialmente 1,0 mg/kg IV, infundida lentamente (em pelo menos 60 segundos), pois há risco de induzir apneia em infusão mais rápida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20378297/). Mesmo com a infusão lenta, pode ocorrer apneia em pacientes críticos, devendo-se estar preparado para manejar a via aérea imediatamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27692755/). Podem ser feitas doses adicionais de 0,5 mg/kg caso a dose inicial não seja suficiente. Em seguida, é feita a pré-oxigenação com acoplamento à ventilação não invasiva, com posterior bloqueio neuromuscular e intubação.
Intubação em paciente acordado: técnica indicada quando se antecipa via aérea difícil e há tempo para preparo do paciente. A abordagem clássica consiste em aplicar anestesia tópica da via aérea (com lidocaína em gel, spray ou nebulização), associada ou não à sedação leve que preserve a respiração espontânea e a cooperação do paciente. O sedativo não é padronizado, e a cetamina em dose baixa (0,25–0,5 mg/kg IV) pode ser utilizada, mas não há esquema ideal. A maioria dos estudos favorece a dexmedetomidina para essa aplicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39468765/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30896601/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37314139/). A laringoscopia é realizada idealmente com broncoscópio flexível ou videolaringoscópio.
Ketamin Only Breathing Intubation (KOBI): técnica de exceção e pouco padronizada. Descrita para pacientes de alto risco de eventos adversos caso seja aplicada a sequência rápida tradicional (como anatomia distorcida ou intolerância à apneia). A cetamina é utilizada como único agente farmacológico, em dose dissociativa (1,0–1,5 mg/kg IV, lentamente), sem bloqueador neuromuscular. Diferente da intubação com paciente acordado clássica, não é obrigatória a aplicação de anestésico tópico. Uma análise de dados do National Emergency Airway Registry (NEAR) indica que a técnica tem sucesso de primeira tentativa em 61% dos casos, inferior à sequência rápida (90%) e à intubação com anestesia tópica (85%), com maior taxa de eventos adversos (32% vs. 14% e 19%, respectivamente) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33308912/).

[tabela id=1988 index=2]

Sedação e analgesia para procedimentos

A cetamina pode ser usada para sedação para procedimentos, tanto isoladamente, como em conjunto com propofol (combinação conhecida como “ketofol”). Uma meta-análise de 2024 comparou diferentes medicamentos usados nesse cenário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38185564/). Em comparação com midazolam-opioide, o ketofol se associou a maior satisfação dos pacientes, mas também a mais eventos adversos neurológicos, como agitação na recuperação. A cetamina isolada apresentou menos eventos adversos respiratórios que midazolam-opioide. Já em comparação com propofol isolado, o ketofol parece reduzir eventos respiratórios e hipotensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26292077/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42093874/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26809929/).

A tabela 3 apresenta uma sugestão de solução combinada de cetamina e propofol e sua administração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38185564/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21401785/). Outra possibilidade é utilizar seringas separadas, com dose inicial de cetamina 0,3–0,5 mg/kg e propofol 0,4–1,0 mg/kg, com manutenção em alíquotas de propofol 10–40 mg a cada 2–3 minutos conforme necessário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22095813/).

[tabela id=1989 index=3]

Sedação contínua

A cetamina pode ser utilizada como adjuvante a outro fármaco sedativo como estratégia para diminuir o uso de opioides. As doses utilizadas nos estudos são amplas, variando de 0,04 a 2,5 mg/kg/h. A dose de 0,12 mg/kg/h é um ponto de partida comum e seguro para a maioria dos protocolos de UTI.

Metanálises sugerem redução modesta no consumo de opioides, sem diferença significativa no consumo de sedativos, mortalidade, tempo de ventilação mecânica ou tempo de internação em UTI. A monoterapia com cetamina para sedoanalgesia não é recomendada em diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35081769/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36137164/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39207913/).

Controle de agitação psicomotora

A cetamina é uma opção para controle de agitação psicomotora grave. Pode ser usada por via intramuscular e o tempo para início de ação é relativamente curto, com tempo mediano para sedação de 5,8 minutos em comparação com 14,7 minutos com midazolam ou haloperidol. A cetamina também apresenta menor risco de hipoventilação e apneia.

A dose recomendada é de 3–5 mg/kg IM ou 1-2 mg/kg IV. Doses subdissociativas podem ser insuficientes para controlar a agitação e podem causar sintomas como disforia e alucinações, enquanto doses de 5 mg/kg IM estão associadas a maior risco de necessidade de intubação. O efeito costuma durar em torno de 15 a 30 minutos, mas é variável e podem ser necessárias doses adicionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32340820/). Veja mais em "Manejo de Agitação Psicomotora".

Uso analgésico

A cetamina foi estudada como agente analgésico nos contextos de dor aguda e dor crônica. A dose comumente utilizada é de 0,1 a 0,3 mg/kg IV (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29870457/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32885244/).

[tabela id=1990 index=4]

Dor aguda

A cetamina foi comparada com opioides para tratamento de dor aguda. Uma revisão sistemática de 2024 com 15 ensaios clínicos randomizados comparou cetamina e morfina para dor aguda no departamento de emergência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38071883/). Nos estudos incluídos, a cetamina foi associada a menor escore de dor após 30 minutos, maior chance de resolução completa da dor em 15 minutos e menor número de eventos adversos. Já a morfina foi associada a menor dor após 120 minutos, sugerindo efeito mais prolongado.

Outra revisão sistemática e meta-análise de 2023 avaliou o efeito da cetamina em dose única como adjuvante a opióides em pacientes com dor aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36972961/). O medicamento diminuiu a intensidade da dor após 60 minutos, mas não após 15 ou 30 minutos. Além disso, diminuiu a necessidade de analgesia adicional. A magnitude do efeito foi pequena e pode não ser clinicamente importante. A interpretação é limitada por risco de viés moderado a alto nos estudos incluídos. Outros trabalhos sugerem resultados semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29730359/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39768621/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30019434/).

Em um ensaio clínico randomizado, a cetamina em baixa dose foi não inferior à morfina para analgesia em crise álgica vaso-oclusiva na doença falciforme (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449939/). A American Society of Hematology sugere cetamina como adjuvante em adultos e crianças hospitalizados com dor aguda relacionada à doença falciforme, quando a dor não é controlada adequadamente com opioides isolados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32559294/).

Dor crônica

O benefício da cetamina para dor crônica é incerto e não há consenso sobre a melhor aplicação do medicamento nesses casos.

A cetamina foi estudada em lesões medulares, síndrome da dor complexa regional, neuropatias periféricas, fibromialgia e dores de etiologias mistas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622028/). Duas revisões da Cochrane abordam o tema: uma de 2017, que avaliou cetamina como adjuvante a opioides em dor crônica por câncer; e outra de 2025, que avaliou cetamina e outros antagonistas do receptor N-metil-D-aspartato para dor crônica não oncológica e diferente de cefaleia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40819842/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657160/).

As duas consideraram que a evidência é insuficiente para definir benefício clínico relevante e segurança nesse contexto.

Revisões mais recentes sugerem possível benefício em dor oncológica refratária e síndrome da dor regional complexa, mas os estudos são pequenos, heterogêneos e não resolvem a incerteza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37972720/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38107756/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41337772/).

Uso neuropsiquiátrico

No contexto neuropsiquiátrico, a cetamina racêmica IV e a escetamina intranasal foram estudadas principalmente em depressão resistente ao tratamento e em sintomas depressivos associados a ideação ou comportamento suicida agudo. O efeito antidepressivo é rápido, surgindo horas após o início do medicamento, diferente de outros antidepressivos.

Em 2025, a Food and Drug Administration (FDA) ampliou a aprovação da escetamina intranasal nos Estados Unidos para uso como monoterapia em adultos com depressão resistente ao tratamento. No Brasil, a bula do Spravato® descreve o uso para depressão resistente em combinação com antidepressivo oral (https://www.techtransfer.nih.gov/news/julys-featured-product-first-fda-approved-prescription-nasal-spray-for-treatment-resistant/, https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/211243s019lbl.pdf).

Depressão resistente

Depressão resistente ao tratamento é definida como resposta inadequada a dois ou mais antidepressivos em dose e duração adequadas durante o mesmo episódio depressivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37713549/). Cetamina IV e escetamina intranasal foram associadas a melhora em escalas de depressão e de remissão de depressão quando comparadas com placebo, quetiapina e midazolam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34510411/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35861202/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37792613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30283029/).

Nos estudos e protocolos de uso psiquiátrico off-label, a cetamina racêmica IV costuma ser administrada em dose subanestésica de 0,5 mg/kg, geralmente em infusão de 40 minutos, com esquemas repetidos duas a três vezes por semana por um total de seis a oito doses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33174760/). O esquema ideal de infusões repetidas não está estabelecido.

No estudo ESCAPE-TRD, a escetamina intranasal foi usada como tratamento adjuvante a inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina, e foi superior à quetiapina de liberação prolongada nas taxas de remissão em pacientes com depressão resistente. Foram utilizadas doses flexíveis de escetamina intranasal de 56 mg ou 84 mg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37792613/).

Ideação suicida

Em uma meta-análise e revisão sistemática publicada no Journal of the American Medical Association (JAMA) em 2026, a infusão de cetamina em dose única ou doses repetidas foi associada à diminuição de sintomas associados ao suicídio se comparada a placebo e a midazolam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42090166/). Um destaque é que o efeito já é detectado nas primeiras 24 horas.

Outros usos

O benefício da cetamina para transtorno afetivo bipolar é sugerido pelo efeito antidepressivo rápido e menor risco de virada maníaca, porém a evidência é frágil e baseada em estudos clínicos com baixo número de pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41858652/). Nos estudos, um esquema comum foi de 0,5 mg/kg, geralmente em associação ao tratamento estabilizador do humor. A frequência e a duração do tratamento variaram entre estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36260324/).

Outros usos: estado de mal epiléptico e asma

Asma e broncoespasmo

As evidências de cetamina como terapia adjuvante no broncoespasmo são insuficientes para recomendar o uso de rotina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8031424/).

Em pacientes com asma grave, estudos pequenos da década de 1990 sugeriram melhora de pO₂, pCO₂ e complacência pulmonar. Uma revisão sistemática de 2013 que incluiu esses artigos não conseguiu demonstrar redução de mortalidade, tempo de ventilação mecânica ou de internação em UTI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24082612/). Outra revisão sistemática de 2022 incluiu novos estudos, porém a conclusão foi similar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36008492/).

O uso para tratamento de broncoespasmo é diferente da aplicação como agente de indução quando um paciente com asma grave ou broncoespasmo precisa ser intubado. Nesse cenário, a justificativa é o perfil broncodilatador e a experiência como indutor. Uma revisão de 2025 sobre agentes de indução em pacientes críticos cita a cetamina como opção em asma grave pelo efeito broncodilatador (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39774207/).

Estado de mal epiléptico

A cetamina pode ser considerada no estado de mal epiléptico refratário, após falha de benzodiazepínico e de um fármaco anticonvulsivante de segunda linha adequado, e especialmente no estado de mal super-refratário. O momento ideal para introduzir cetamina no estado de mal epiléptico refratário ou super-refratário ainda não está definido. Há grande variação no momento de início da cetamina, desde uso relativamente precoce no estado de mal refratário até introdução tardia, após dias de anestésicos em infusão contínua. Estudos observacionais sugerem que o uso mais precoce pode se associar a melhor controle das crises, mas não há ensaio clínico definindo o melhor momento. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38782798/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32873691/).

As doses utilizadas nos estudos foram (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32822230/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30146731/):

Indução: 1,0 a 2,0 mg/kg em bolus.
Manutenção: os estudos variam entre 0,45 mg/kg/h até 15 mg/kg/h, com uma média de 2-4 mg/kg/h.

Não há tempo máximo em que a cetamina pode ficar em infusão contínua, porém infusões prolongadas em altas doses devem ser monitoradas quanto à acidose metabólica e instabilidade hemodinâmica, pois há relatos de desfechos fatais associados a colapso cardiovascular nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30189827/). A duração média de infusão nos estudos foi de 2 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38782798/).

Efeitos adversos e pontos de atenção

Eventos adversos comuns incluem ansiedade, alucinações vívidas, euforia/disforia, pesadelos, confusão, agitação e sensação de estar “fora do corpo”. Costumam ocorrer nas doses de 0,5-1,0 mg/kg, mas podem ocorrer em qualquer espectro de dose. Em geral, iniciam-se logo após a infusão e cessam em minutos ou horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28757132/).

A cetamina causa efeitos simpatomiméticos, como elevação da pressão arterial, taquicardia e aumento do índice cardíaco. Com menor frequência, pode levar a arritmias. Pelo seu efeito simpatomimético, havia o receio de aumento da pressão intracraniana. Evidências recentes indicam que esse efeito não parece ser clinicamente relevante, além de sugerir benefício do uso da cetamina na redução da pressão intracraniana e aumento da pressão de perfusão cerebral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36825892/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36825892/).

Infusões rápidas e em doses superiores a 1-2 mg/kg podem levar a apneia transitória e depressão respiratória. Sialorreia e broncorreia são efeitos colaterais comuns e limitantes em via aérea.

Em relação a interações medicamentosas, destaca-se o uso simultâneo de benzodiazepínicos, opioides e outros depressores do nível de consciência. Há risco de rebaixamento do nível de consciência e aumento da meia-vida dessas drogas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28858450/).

De acordo com a FDA, a cetamina pode causar síndrome de abstinência. Ocorre com mais frequência em pacientes que usam doses altas e por períodos maiores do que 7 dias. Os sintomas acontecem por retirada abrupta e os mais frequentes são fissura (71%), humor deprimido (62%), ansiedade e infertilidade (45%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28858450/).

Cefaleia e tontura são comuns após a infusão. Sonolência, incoordenação motora, diplopia, visão turva, comprometimento de memória e concentração são efeitos de curto prazo, podendo persistir por algumas horas ou poucos dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28757132/).

A cetamina é categoria C de risco de gravidez, devido a estudos em animais demonstrando risco ao feto.