Doença Inflamatória Intestinal no Hospital: Posicionamento da AGA de 2026

Exames complementares

O posicionamento sugere que a avaliação inicial deve incluir exames laboratoriais que auxiliam na interpretação do estado clínico atual, na exclusão de infecções e na preparação para a imunossupressão (tabela 1).

A proteína C reativa é o biomarcador inflamatório de escolha porque apresenta uma meia-vida curta e é um preditor sensível para o risco de colectomia. Valores ≥ 1,2 mg/dL (ou 12 mg/L) possuem um valor preditivo positivo de 85%, o que seria equivalente ao preenchimento do critério de VHS elevado de Truelove e Witts (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35147694/). A calprotectina fecal é altamente sensível e tem forte correlação com a atividade endoscópica da doença, mas o tempo de processamento pode levar até 7 dias, limitando a utilidade para decisões imediatas. Ainda assim, a coleta na admissão é recomendada para fornecer um valor de referência para monitoramento de resposta terapêutica futura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/).

Todos os pacientes internados com diarreia devem realizar coprocultura e pesquisa para Clostridioides difficile. A pesquisa de citomegalovírus (CMV) geralmente é reservada para casos refratários ao tratamento inicial. O posicionamento acrescenta que essa investigação pode ser feita em casos de toxicidade sistêmica e piora clínica aguda. A pesquisa de CMV deve ser feita por biópsias endoscópicas, pois testes séricos isolados não são suficientes para excluir esse diagnóstico. Mais detalhes sobre os exames microbiológicos estão na tabela 1.

Na presença de colite grave refratária ou em piora, com sinais de toxicidade sistêmica, deve-se suspeitar de megacólon tóxico e solicitar radiografia simples de abdome ou tomografia computadorizada de abdome. Se existirem sinais sugestivos de complicações da doença de Crohn, como dor abdominal desproporcional, sinais de obstrução intestinal, massa abdominal palpável, sinais peritoneais ou febre persistente, deve ser realizada tomografia ou ressonância magnética de abdome, ambas com contraste. 

A avaliação endoscópica precoce é recomendada durante a internação para confirmar a atividade inflamatória, estimar a gravidade e obter biópsias da mucosa para pesquisa de CMV. Na maioria dos pacientes, uma retossigmoidoscopia flexível realizada nas primeiras 48 horas é suficiente e pode ser feita com preparo mínimo ou mesmo sem preparo intestinal. A colonoscopia completa está associada a perfuração em pacientes hospitalizados com DII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22398061/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21575880/). Esse exame fica reservado para situações selecionadas, como suspeita de acometimento isolado do íleo na DC. No contexto de RCUAG, o escore UCEIS ≥ 5 está relacionado com maior necessidade de terapias de resgate e colectomia. 

Estudos observacionais sugerem que a realização de endoscopia nas primeiras 48 horas da admissão está associada à redução do tempo de internação e dos custos hospitalares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27906164/).

Medidas de suporte

O manejo inicial envolve correção de desidratação e de distúrbios eletrolíticos, tratamento de anemia e manejo de dor. 

O controle da dor pode ser atingido com o tratamento da causa base e de possíveis complicações. Em pacientes com dor persistente apesar do controle da atividade inflamatória, o posicionamento sugere considerar neuromoduladores como antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina ou mirtazapina. Entre os medicamentos a serem evitados, a diretriz destaca os opioides e os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Os opioides apresentam risco de efeitos adversos, incluindo a síndrome do intestino narcótico, que pode aumentar o risco de perfurações. Os AINEs também aumentam o risco de agravamento das ulcerações intestinais existentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40701556/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40701562/)

Todo paciente deve receber profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV). Pacientes hospitalizados com DII têm o dobro de probabilidade de serem diagnosticados com TEV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34475739/). O número necessário para tratar (NNT) da profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular para prevenção de um evento de TEV é de 35. Em comparação, o número necessário para causar dano (NNH) é 114 para sangramento maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38432204/). O posicionamento informa que a tromboprofilaxia só não deve ser feita se houver contraindicação absoluta, apesar de não listar quais seriam. Um consenso canadense relata que pacientes com sangramento grave devem receber profilaxia mecânica inicialmente e devem transicionar para anticoagulação assim que o sangramento controlar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24462530/).

A reposição intravenosa de ferro deve ser considerada para pacientes hospitalizados com DII, principalmente quando a hemoglobina < 10 g/dL ou se o paciente apresenta intolerância ou má absorção do ferro oral. A reposição é efetiva mesmo na presença de inflamação ativa. O critério para transfusão de concentrado de hemácias deve seguir os limiares habituais e não substitui a correção da deficiência de ferro.

Em pacientes internados por RCUAG, três aspectos devem ser avaliados precocemente:

• Corticoide intravenoso.
• Avaliação cirúrgica em casos de complicações ou megacolon tóxico (dilatação aguda do cólon transverso > 6 cm associado a sinais sistêmicos de toxicidade, como febre, taquicardia, leucocitose ou anemia).
• Infecção como causa da descompensação.

O corticoide intravenoso permanece como primeira linha de tratamento para os casos de RCUAG. A diretriz recomenda uma dose inicial de 60 mg de metilprednisolona diariamente ou equivalente. Doses superiores a 60 mg/dia não possuem benefício adicional e aumentam exponencialmente o risco de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17142106/). 

O início do corticoide intravenoso não deve ser atrasado pela espera do resultado dos exames para triagem infecciosa, como pesquisa de C. difficile ou CMV. Além disso, o corticoide não deve ser interrompido caso essas infecções sejam diagnosticadas, contanto que o tratamento antimicrobiano adequado seja iniciado de forma simultânea ao diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/). 

Casos refratários

O paciente deve ser avaliado em 72 horas se está respondendo à corticoterapia. Essa avaliação deve ser feita utilizando os critérios de Oxford, que definem refratariedade por um dos seguintes: 

• 8 ou mais evacuações diárias, OU
• 3 a 8 evacuações associadas a uma PCR > 4,5 mg/dL (ou 45 mg/L).  

Esses critérios foram associados a um risco de 85% de necessidade de colectomia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21148578/). Embora os critérios sejam tradicionalmente aplicados após 72 horas, estudos recentes sugerem que parte dos pacientes pode apresentar resposta mais tardia. Em uma coorte indiana de 2026, 42% dos pacientes não responderam à corticoterapia no dia 3, mas essa proporção cai para 31% no dia 5 e 25% no dia 7, evidenciando que algumas populações podem ter um padrão de resposta mais demorado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42062341/).

Pacientes que não respondem ao corticoide intravenoso em até 3 dias devem ser avaliados simultaneamente para terapia de resgate medicamentosa e necessidade de intervenção cirúrgica com colectomia. A terapia de resgate medicamentosa pode ser com infliximabe, ciclosporina ou inibidores da Janus quinase (JAK), como tofacitinibe. A escolha do medicamento depende da carga inflamatória, das falhas medicamentosas anteriores e da experiência médica.

Caso o paciente não apresente resposta, o corticoide não deve ser prolongado por mais de 7 dias. O fluxograma 1 detalha as etapas e os pontos de atenção no manejo terapêutico dos pacientes com RCUAG.

As principais razões de internação na DC são as complicações estruturais. A abordagem terapêutica varia conforme a complicação.

Obstrução intestinal

O quadro costuma ser de distensão abdominal, náuseas, vômitos e parada da eliminação dos flatos e fezes. A base do tratamento é o suporte clínico semelhante à obstrução intestinal por bridas, com jejum, sondagem nasogástrica, hidratação intravenosa e correção de distúrbios eletrolíticos.

O exame de imagem de escolha é a tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso, para diferenciar se a estenose é por tecido fibrótico cicatricial ou inflamação ativa. Se o exame de imagem evidenciar estenose de origem inflamatória, a diretriz recomenda corticoide intravenoso na dose equivalente de 60 mg/dia de metilprednisolona. Após a resolução do quadro agudo, terapias biológicas como o adalimumabe podem reduzir a recorrência dos sintomas e a necessidade de cirurgia em pacientes com estenoses predominantemente inflamatórias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28119352/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34890567/).

Caso a estenose encontrada seja predominantemente fibrótica, a cirurgia é o principal tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/). A dilatação endoscópica por balão também pode ser considerada para estenoses não inflamatórias pequenas (< 5 cm) após a resolução da obstrução intestinal aguda.

Abscesso intra-abdominal

A apresentação típica é de dor abdominal localizada e febre, podendo evoluir para sepse. Entre os exames laboratoriais, chama atenção a elevação marcante da PCR.

O exame de imagem permite localizar e estimar o tamanho da coleção. Coleções maiores que 2 a 3 cm têm indicação de drenagem percutânea guiada por radiointervenção. O tratamento inicial é feito com antibióticos com cobertura para enterobactérias e anaeróbios, como ciprofloxacino associado a metronidazol.

A AGA se posiciona sobre a segurança do uso das terapias imunossupressoras nesse cenário, reafirmando que elas devem ser iniciadas assim que houver controle do foco infeccioso com drenagem eficaz e antibioticoterapia sistêmica. As terapias imunobiológicas tratam a inflamação transmural subjacente que originou o abscesso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/).

Doença perianal

Os sintomas característicos são dor intensa na região perianal, abaulamento ou nodulação flutuante dolorosa e saída de secreção purulenta. Sintomas sistêmicos, como febre, podem estar presentes.

O exame de escolha para melhor visualização dos trajetos fistulosos é a ressonância pélvica, mas o exame não deve atrasar a avaliação do cirurgião.

O tratamento consiste em antibióticos sistêmicos e avaliação precoce da equipe de cirurgia. Um exame da região perianal sob anestesia deve ser realizado para identificar coleções (abscessos) e trajetos fistulosos. A drenagem apropriada dos abscessos e a colocação de fios cirúrgicos não cortantes é a intervenção recomendada, mantendo os trajetos fistulosos pérvios e drenando, prevenindo a recorrência do quadro.

A terapia imunossupressora deve ser iniciada somente após o controle adequado da infecção e a garantia de drenagem efetiva, com maior nível de evidência para os agentes anti-TNF alfa, em especial o infliximabe (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/).

Segundo as recomendações da AGA, a alta pode ser considerada assim que houver estabilidade clínica ou controle do quadro que indicou a internação. A alta não exige exames de imagem ou laboratório normais. O seguimento ambulatorial deve ocorrer idealmente em poucas semanas após a alta para reavaliação da resposta terapêutica e ajuste do tratamento.

Antes da alta, deve-se verificar os seguintes pontos:

• Controle da complicação que motivou a internação.
• Estratégia de transição do corticoide intravenoso para oral, com esquema de desmame bem documentado.
• Definição da terapia de manutenção ou resgate.
• Preenchimento dos formulários de alto custo ou garantia de autorização prévia do convênio para os imunobiológicos ou inibidores da JAK.
• Consulta ambulatorial e centro de infusão agendados.
• Orientações sobre sinais de alerta e adesão ao tratamento.

O paciente deve receber orientações claras sobre sinais de alerta que justificam retorno imediato ao hospital, como piora da dor abdominal, febre, sangramento importante ou incapacidade de alimentação oral.