Tentativa de Suicídio e Ideação Suicida: Abordagem no Pronto-Socorro

Suicídio é a morte decorrente de ação autoprovocada com a intenção de morrer [1]. No Brasil, em 2021, o suicídio foi a terceira principal causa de morte entre pessoas de 15 e 19 anos e a quarta entre 20 a 29 anos, com crescimento médio anual de casos [2]. Esse tópico revisa o tema com foco na abordagem no pronto-socorro.

Abordagem inicial do paciente após tentativa de suicídio

Definições

Tentativa de suicídio é a ação não fatal, autoprovocada e potencialmente lesiva, com a intenção de morrer, enquanto o suicídio é a morte causada por essa ação [1].

Ideação suicida é o pensamento de se envolver em comportamento relacionado ao suicídio. Pode ocorrer com ou sem intenção suicida, que é quando o indivíduo pretende tirar a própria vida e compreende as prováveis consequências de suas ações ou possíveis ações [1].

Autolesão, ou violência autoprovocada, é um termo utilizado para todos os atos intencionais de autoenvenenamento ou autoagressão física e pode estar relacionado ou não à ideação suicida [3]. A autolesão se refere ao dano intencional autoinfligido à superfície do corpo, como cortes ou queimaduras, geralmente motivado por alívio de sofrimento emocional ou comunicação de angústia [4]. Mesmo sem ideação suicida, a autolesão é um forte preditor de tentativa de suicídio futura [5].

Tentativa abortada e tentativa interrompida se refere ao indivíduo que interrompeu a ação. Quando o próprio indivíduo desiste da sua ação, a tentativa é referida como abortada, enquanto a interrompida quando terceiros o impedem. Essa definição é relevante para avaliar o grau de ambivalência e planejamento do indivíduo [6].

A classificação inadequada dos termos relacionados à tentativa de suicídio pode ter impacto na avaliação e comunicação entre profissionais de saúde. Em revisão de literatura, o erro de classificação foi mais comum quando direcionado a pacientes do sexo feminino e com diagnóstico de transtorno de personalidade borderline [7].

Estabilização clínica inicial após tentativa de suicídio

O suporte inicial à pessoa após uma tentativa de suicídio varia conforme a presença ou não de trauma, intoxicação exógena ou perda de consciência associada a parada cardíaca (PCR). Avaliações estruturadas como propostas pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS) ou Advanced Cardiac Life Support (ACLS) devem ser instituídas no atendimento inicial em casos de trauma ou PCR, assim como protocolos de manejo de intoxicações quando aplicável [8-10]. Veja mais em "ACLS 2025: Consensos Americano e Europeu", "Intubação por Rebaixamento e Manejo da Via Aérea na Intoxicação" e "Intoxicações Ameaçadoras à Vida".

No Brasil, os meios mais frequentes em casos de violência autoprovocada foram intoxicação exógena (67%), uso de objeto cortante (17%) e enforcamento (6%), entre as notificações de violência autoprovocada registradas no Sinan em 2021, [2]. Este padrão é diferente de locais como os Estados Unidos, onde mais da metade das mortes por suicídio envolve arma de fogo [1].

Sintomas psiquiátricos podem estar presentes e exigir manejo específico, como abstinência ao álcool ou outras substâncias, psicose aguda, mania, agitação ou agressividade [1,11]. Veja mais em "Manejo de Agitação Psicomotora" e "Síndrome de Abstinência Alcoólica".

Avaliação do risco de nova tentativa

A avaliação psicossocial e de risco a uma nova tentativa de suicídio deve ser realizada após a estabilização clínica [12]. Uma revisão sobre o assunto publicada no New England Journal of Medicine sugere que, após afastar causas ameaçadoras à vida, deve-se [13]:

Investigar intenção suicida residual.
Avaliar a letalidade do método e o acesso do paciente à nova tentativa pelos mesmos meios.
Checar se houve planejamento prévio e como a ideação foi transformada em ação.
Identificar necessidades psicossociais e psiquiátricas, considerando diagnósticos prévios, uso crônico de substâncias e fatores de risco ou protetores (tabela 1).
Estabelecer um plano de tratamento com restrição a meios letais e seguimento em ambiente seguro.

Fatores de risco e de proteção selecionados para tentativa de suicídio.

Todo paciente com tentativa de suicídio nos últimos 3 meses, abortada ou interrompida, deve ser classificado como alto risco para nova tentativa [12]. Pacientes que necessitam de atendimento no pronto-socorro por tentativa de suicídio possuem risco duas vezes maior de morrer por suicídio do que pacientes com ideação suicida isoladamente [14]. Em um estudo dinamarquês, na primeira semana após a alta hospitalar, cerca de 3,6% dos pacientes repetiram a tentativa e 0,1% morreu por suicídio [15].

A internação hospitalar deve ser oferecida a todos os pacientes que mantêm intenção suicida residual ou possuem acesso a meios letais [16]. Para pacientes que se apresentam ao pronto-socorro após uma tentativa recente de suicídio, a internação deve ser considerada a conduta padrão. Em um estudo publicado no JAMA Psychiatry em 2024, a hospitalização psiquiátrica foi associada a uma redução do risco de novas tentativas entre pacientes que se apresentaram ao pronto-socorro no período imediato após uma tentativa de suicídio [17]. O planejamento de alta, quando cogitado, depende da resolução da intenção suicida, da gravidade do quadro e da disponibilidade de suporte adequado e seguimento ambulatorial estruturado. Quando há dúvidas, é prudente proceder com a internação hospitalar e solicitação de avaliação com equipe especializada em saúde mental [1,16].

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Abordagem do paciente com ideação suicida

A abordagem estrutura do paciente com suspeita de ideação suicida envolve quatro etapas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33788523/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35512727/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31940700/):

Avaliação do risco de suicídio, incluindo ideação, intenção, plano, fatores de risco e fatores protetores
Estratificar o risco agudo em alto, intermediário ou baixo
Avaliar a viabilidade e indicação de internação psiquiátrica para manutenção da segurança
Quando disponível, envolver equipe de saúde mental no planejamento de cuidados psiquiátricos

Avaliação do risco de suicídio

A avaliação do risco de suicídio deve incluir identificação de ideação, plano, intenção, comportamentos de violência autoprovocada, fatores de risco e fatores protetores (tabela 1).

A presença de sinais de alarme deve iniciar a suspeita para ideação suicida (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). Sinais de alarme diretos, aumentam o risco de tentativa nos próximos minutos a dias.

[tabela id=1994 index=2]

Ferramentas de rastreio, como a Columbia Suicide Severity Scale (C-SSRS) ou a Patient Safety Screener (PSS) podem ser utilizadas para avaliação sistematizada quando há suspeita. Na população em geral, resposta positiva para qualquer um dos itens da C-SSRS prediz nova tentativa em até 30 dias com razão de verossimilhança maior que 10 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35560048/).

O American College of Emergency Physicians e a American Foundation for Suicide Prevention propõem o mnemônico ICAR²E para sistematização do atendimento de adultos com risco de suicídio em serviços de emergência e recomenda o rastreio de pacientes atendidos no pronto-socorro com ferramentas como o PPS, C-SSRS ou PHQ-9 (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31493978/).

[tabela id=1995 index=3]

A American Academy of Family Physicians (AAFP) sugere uma abordagem estruturada com perguntas diretas ao paciente com ideação para auxiliar no planejamento e manejo (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33788523/).

Ensaios clínicos randomizados, estudos prospectivos e meta-análises não encontraram aumento de ideação suicida, sofrimento psicológico ou comportamento suicida associado ao rastreamento ou à avaliação estruturada de ideação suicida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15811983/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21525521/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25894705/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30014862/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28678380/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24998511/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28360192/). Abordar o tema de forma empática e estruturada pode facilitar a identificação de risco e permitir intervenções apropriadas.

[tabela id=1996 index=4]

Estratificação de risco

Modelos de estratificação de risco são uma forma de sistematizar a avaliação dos fatores de risco e de proteção e apoiar o planejamento terapêutico. Embora sejam recomendados pelas diretrizes, não há modelo de estratificação capaz de descartar o risco de suicídio. A estratificação não deve ser utilizada de forma isolada, pois há risco de erro de classificação e de decisões potencialmente prejudiciais. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/).

Uma meta-análise evidenciou que aproximadamente metade dos pacientes estratificados como baixo risco evoluíram com tentativa consumada no futuro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29042363/). A tomada de decisão deve integrar os instrumentos disponíveis, o julgamento clínico e, nos casos de dúvida ou maior complexidade, a discussão com especialista em saúde mental.

A diretriz americana do Veterans Affairs (VA) de 2024 estratifica o risco agudo de suicídio em baixo, intermediário e alto, baseada na tabela de estratificação de risco do Rocky Mountain Mental Illness Research, Education, and Clinical Center (MIRECC) (fluxograma 1 e fluxograma 2). No entanto, a própria diretriz ressalta que não há evidência suficiente para recomendar uma ferramenta ou método específico de estratificação em detrimento de outros. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf).

[tabela id=1997 index=5]

Indicação e viabilidade de internação psiquiátrica

A internação psiquiátrica pode ser necessária para estabilização do quadro e redução do risco imediato em alguns pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). Um estudo observacional sugeriu que maior tempo de internação pode estar associado a menor risco de suicídio durante a internação e após a alta, quando comparado internação por menos de 8 dias e internação por mais tempo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32056922/).

A legislação brasileira estabelece que a internação psiquiátrica deve ser indicada apenas quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Antes da internação, deve-se considerar a possibilidade de manejo em ambiente extra-hospitalar, desde que essa alternativa seja segura para o paciente e para terceiros. Quando indicada, a internação psiquiátrica deve ser justificada por laudo médico circunstanciado, com descrição dos motivos (https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm).

A AFP sugere acompanhamento ambulatorial para pacientes com ideação suicida, mas que não demonstram intenção atual, não possuem planejamento ou acesso a meios letais e possuem boa rede de apoio ou suporte social (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33788523/). Medidas de educação direcionadas ao paciente e cuidadores, como estratégias de suporte para momento de crises e de angústia, demonstraram redução de dias de internação e episódios de ideação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). No entanto, acordos realizados com o paciente, no qual o mesmo se compromete a não realizar novas tentativas de autolesão, não são efetivas na redução do suicídio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28142085/).

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), a internação involuntária pode ser indicada quando o paciente com doença psiquiátrica, em função de sua doença, apresentar uma ou mais das seguintes condições: (https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2013/2057_2013.pdf):

Incapacidade grave para autocuidados.
Risco de vida ou de prejuízos graves à saúde.
Risco de autoagressão ou de heteroagressão.
Risco de prejuízo moral ou patrimonial.
Risco de agressão à ordem pública.

Segundo o CFM, em situações de risco relevante à saúde, o médico não deve aceitar a recusa terapêutica de paciente menor de idade ou de adulto que não esteja em pleno uso de suas faculdades mentais, ainda que estejam representados ou assistidos por terceiros (https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2019/2232_2019.pdf).

A internação psiquiátrica involuntária deverá ser comunicada ao Ministério Público Estadual no prazo de 72 horas pelo responsável técnico do estabelecimento em que ocorreu a internação. O mesmo procedimento deve ser adotado na alta
(https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm).

Tratamento psiquiátrico da pessoa com tentativa de suicídio ou ideação suicida

Psicoterapia

A diretriz do VA sugere psicoterapia baseada em terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada em prevenção do suicídio para reduzir o risco de tentativa de suicídio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34608856/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). A TCC ajuda os pacientes a identificar e modificar padrões disfuncionais de pensamento e comportamento relacionados ao sofrimento psíquico e ao comportamento suicida. A terapia de resolução de problemas é uma abordagem baseada em TCC voltada a melhorar a capacidade do paciente de lidar com experiências de vida estressantes por meio da resolução ativa de problemas. Há evidências de que essa intervenção pode reduzir o risco de novos episódios de violência autoprovocada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21816868/).

Quetamina

Quetamina em dose única de 0,5 mg/kg IV pode ser considerada para tratamento adjuvante na redução de curto prazo da ideação suicida em pacientes com transtorno depressivo maior. O efeito é atingido rapidamente, geralmente nas primeiras 24 horas, mas não há evidência suficiente de benefício para redução de tentativas de suicídio ou morte por suicídio. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28969441/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25169854/,https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf). A evidência disponível é mais consistente para uso de quetamina para pacientes com transtorno depressivo maior e ideação suicida. Não há evidência suficiente para definir o papel da quetamina em pacientes sem o diagnóstico de transtorno depressivo maior.

Nos estudos, o protocolo mais utilizado foi infusão IV de 0,5 mg/kg em 40 minutos, em ambiente monitorizado, com acompanhamento de sinais vitais por até 4 horas após a infusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26478208/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26266877/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10686270/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21232924/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23803871/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23982301/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25169854/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27926528/) Um trabalho monitorou com eletrocardiografia contínua durante o período (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24740528/). Efeitos adversos da quetamina, como elevação transitória de pressão arterial, devem ser acompanhados. Outros efeitos descritos são turvação visual, boca seca, inquietação, fadiga, náuseas e vômitos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24740528/). Sintomas dissociativos podem ocorrer, com pico em 40 minutos da infusão, e costumam melhorar em até 2 horas após o início da infusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24740528/).

O início do efeito da quetamina sobre a ideação suicida costuma ser rápido e há manutenção do efeito até 7 dias após a infusão. O NNT para estar livre da ideação suicida entre 1 e 7 dias após a infusão foi em torno de 3 a 4, segundo metanálise de 10 ensaios clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28969441/).

Antidepressivos

Antidepressivos podem ser indicados para o tratamento do transtorno depressivo, mas não são uma intervenção aguda específica para o comportamento suicida. Seus benefícios sobre os sintomas depressivos costumam ocorrer ao longo de semanas e o manejo inicial deve priorizar avaliação de risco, segurança do paciente e intervenções direcionadas à crise suicida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38856993/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf).

Há dúvidas se o uso de antidepressivos pode aumentar o risco do paciente realizar uma tentativa de suicídio. Ensaios clínicos sugerem que essa associação pode estar presente em jovens com menos de 25 anos de idade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15718539/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19671933/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19439363/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26819231/). No entanto, metanálises com mais de 40 mil pacientes não encontraram aumento do risco de suicídio com antidepressivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12668373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15718537/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16633153/).

Esses achados não justificam evitar a prescrição de antidepressivos quando há indicação. A decisão deve considerar riscos e benefícios individuais, com orientação ao paciente e acompanhamento próximo, especialmente em pacientes mais jovens ou com risco de ideação suicida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38856993/).

Clozapina

Clozapina pode reduzir o risco de tentativas de suicídio em pacientes com esquizofrenia ou transtornos esquizoafetivos com ideação suicida ou história de tentativa de suicídio, no uso em longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15653256/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12511175/). O uso dessa droga exige monitoramento de neutropenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34911124/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32421188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/).

Lítio

A evidência é controversa sobre o possível efeito do lítio na redução do risco de suicídio em pacientes com transtornos do humor, especialmente no tratamento de manutenção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36111461/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23814104/). A diretriz do VA de 2024 considerou não haver evidências suficientes para recomendação contra ou a favor ao uso de lítio com o objetivo de reduzir suicídio ou tentativas de suicídio em pacientes com transtornos do humor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf).

Ambiente seguro

O período após uma tentativa de suicídio e o período pós-alta de internação psiquiátrica são momentos de risco aumentado para novas tentativas de suicídio, especialmente nas primeiras semanas a meses. A transição de cuidado deve incluir planejamento de segurança e seguimento próximo. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31274577/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28564699/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26301588/).

O suicídio durante a internação é um evento possível, e deve ser prevenido com a restrição de acesso a meios potencialmente letais e acompanhamento com equipe capacitada. O principal método de suicídio intrahospitalar é o enforcamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30190221/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23701697/). A remoção de potenciais pontos de ligadura, incluindo os trilhos de cortina não colapsáveis, parece reduzir a taxa de suicídios em pacientes internados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22305767/, https://www.nice.org.uk/guidance/ng225/evidence/n-supporting-people-to-be-safe-after-selfharm-pdf-403069580825/). Também deve-se impedir o acesso do paciente à objetos cortantes e medicamentos sem supervisão. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23701697/).

Alta hospitalar e plano de segurança

A alta hospitalar é considerada quando houver (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/):

Melhora do quadro que motivou a internação
Redução do risco agudo de novas tentativas de suicídio
Plano de segurança estruturado
Aconselhamento sobre restrição de meios letais
Seguimento ambulatorial agendado com profissional de saúde capacitado para reavaliação periódica do risco de suicídio.

O período após a alta de internação psiquiátrica é de risco aumentado, especialmente nos primeiros 3 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31274577/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28564699/). No Reino Unido, a implementação de um conjunto de medidas, incluindo reavaliação em até 7 dias após a alta, foi associada a menores taxas de suicídio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22305767/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37812420/). Após a alta, pode-se considerar, além do cuidado usual, o envio de comunicações periódicas, como cartas ou mensagens de texto por até 12 meses após a alta. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35420858/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf). Também podem ser consideradas intervenções digitais autoguiadas, por aplicativos ou sites, com conteúdo direcionado à redução da ideação suicida, como estratégias baseadas em TCC. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33328037/).

Planos de segurança são feitos em conjunto pelo paciente e profissional de saúde e orientam sobre como o paciente pode manter sua segurança diante de sinais de alerta de suicídio (tabela 4). A diretriz americana do VA considera que não há evidências para recomendar a favor ou contra o uso de planos de segurança para reduzir tentativas de suicídio. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf). Apesar disso, a intervenção é incluída no seu fluxograma de manejo, por ser considerada parte do cuidado usual e por não haver evidência sugerindo dano com sua realização.

[tabela id=1998 index=6]

A restrição do acesso a meios potencialmente letais em pessoas com intenção suicida pode reduzir o risco de suicídio. Essa estratégia é especialmente importante porque muitas crises de ideação suicida têm curta duração, e a disponibilidade imediata de um método letal pode aumentar o risco de morte. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21034205/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25145749/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21827315/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10087685/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25145749/). Um estudo indicou que metade dos pacientes relataram intervalo de 10 minutos ou menos entre o primeiro pensamento suicida da ideação atual e a tentativa de suicídio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19026258/).

Linhas telefônicas para atendimento em caso de crise suicida podem ser utilizadas como recurso de apoio. No Brasil, uma opção de telefone de crise é o 188, do Centro de Valorização da Vida (CVV), uma associação civil brasileira sem fins lucrativos que oferece apoio emocional gratuito, sigiloso e anônimo. Informações sobre o CVV podem ser acessadas em seu site oficial.