Monoartrite Aguda

História e exame físico não confirmam nem excluem artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/).

Anamnese

A anamnese deve caracterizar que o quadro é uma monoartrite aguda e estimar a probabilidade das etiologias mais frequentes (tabela 2). Sempre se deve considerar a hipótese de artrite séptica, pois essa é a causa mais grave agudamente.

A articulação acometida pode sugerir algumas etiologias. O joelho é a articulação mais frequentemente envolvida na monoartrite aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28777897/). Qualquer articulação pode ser acometida por gota, mas o sítio clássico é a primeira metatarsofalangeana (podagra), embora tornozelo, mediopé e joelho também sejam frequentes. Já a artrite por deposição de pirofosfato de cálcio (pseudogota) tem predileção pelo joelho e pelo punho, e a podagra é rara (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27355536/). A artrite séptica não gonocócica acomete mais frequentemente o joelho (aproximadamente metade dos casos), seguido do quadril, do ombro e do tornozelo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32442314/). Doenças reumatológicas imunomediadas crônicas (como artrite reumatoide e artrite psoriásica) causam oligo ou poliartrite, mas podem se apresentar inicialmente como monoartrite. Quando isso ocorre, o punho costuma ser a articulação mais envolvida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28777897/). Veja mais em "Artrite Reumatoide". 

Fatores de risco para artrite séptica devem ser ativamente investigados. Cirurgia articular recente, idade maior que 80 anos, prótese articular, infecção de pele, diabetes mellitus e artrite reumatoide são fatores de risco clássicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/). Doença reumatológica com dano articular, uso de corticoide/imunobiológico, infecção sistêmica e infiltração articular recente também são relevantes. Cirurgia articular recente e infecção de pele sobre um joelho ou quadril protético parecem ter um peso maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21843213/). Nenhum fator de risco isolado é suficiente para confirmar ou excluir artrite séptica, o que justifica um limiar baixo para artrocentese.

Febre ocorre em pouco mais de 50% dos casos de artrite séptica, a depender da série, e sua ausência não afasta o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30881554/). Em pacientes com doenças reumatológicas imunomediadas, artrite séptica pode se apresentar de maneira atípica e simular atividade da doença de base.

Fatores de risco para outras etiologias também devem ser pesquisados. Episódios semelhantes prévios, início rápido dos sintomas (pico em até 24 horas), sexo masculino e comorbidades cardiometabólicas aumentam a probabilidade de gota (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36383714/). Veja mais em "Gota: Diagnóstico e Manejo". Trauma recente, torção, bloqueio articular, antecedente de hemofilia e uso de anticoagulantes favorecem lesão estrutural ou hemartrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/). 

História de relação sexual desprotegida recente é o achado mais importante para artrite gonocócica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35015033/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/). A infecção genital pode ser assintomática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35590115/).

A presença de prótese articular é um antecedente relevante e deve levantar a suspeita de infecção articular periprotética. Essa é uma situação de difícil diferenciação com disfunção asséptica da prótese articular e os sinais clínicos de infecção local podem ser discretos. Veja mais em "Infecção Articular Periprótese".

Exame físico

O exame físico deve distinguir artrite de processos periarticulares (como bursite, tendinite e celulite) e identificar sinais que sugiram causas específicas (tabela 3).

A limitação dolorosa da amplitude de movimento, com redução da mobilidade ativa e passiva, é o achado mais confiável para sugerir artrite. Bursite, tendinite e celulite podem mimetizar artrite, mas costumam preservar a mobilidade passiva. Na celulite, a dor à movimentação articular costuma ser mínima ou ausente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366902/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12887114/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/).

A presença de derrame articular define um quadro de dor articular como artrite. O derrame articular é mais facilmente avaliado em articulações superficiais, como o joelho. Em articulações mais profundas, como quadril, pode ser necessária a ultrassonografia. Outros sinais inflamatórios, como eritema e calor, são inespecíficos. Podem estar presentes tanto em processos articulares quanto periarticulares, como celulite ao redor da articulação ou bursite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366902/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434444/). 

Laboratório sérico

Exames séricos não confirmam ou excluem artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30881554/). Valores baixos de proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação e contagem de leucócitos séricos podem atingir boa sensibilidade para o diagnóstico de artrite séptica, mas resultados normais não reduzem a probabilidade o suficiente para excluir o diagnóstico e dispensar a análise do líquido sinovial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20655163/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30881554/).

Hemoculturas devem ser solicitadas na suspeita de artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/). Cerca de 9% dos casos podem apresentar cultura de líquido sinovial negativa e hemocultura positiva, o que a torna a única fonte de confirmação microbiológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10364899/). 

O ácido úrico pode estar normal durante uma crise de artrite por gota e deve ser avaliado 2 a 4 semanas após o episódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19369457/). Valores elevados também têm utilidade limitada em um quadro agudo. Hiperuricemia é frequente na população geral e em outras artropatias, o que limita sua especificidade para o diagnóstico de gota (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40146321/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29349920/).

Exames de imagem

No contexto de trauma, a radiografia pode excluir fratura e luxação antes de manobras do exame físico. Também ajuda a identificar condições como osteomielite, osteoartrite e condrocalcinose, e serve como referência para acompanhamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/).

A ultrassonografia point-of-care (POCUS) pode confirmar rapidamente a presença de derrame articular, especialmente em articulações profundas, como quadril e ombro, em que o exame físico pode ser limitado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/). Também auxilia no diagnóstico de gota, pela identificação do sinal do duplo contorno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30296983/). Suas limitações incluem dependência do operador e necessidade de treinamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37481369/). A figura 1 exibe as principais janelas articulares avaliadas pela POCUS e os achados de derrame articular.

A ultrassonografia formal deve ser realizada por radiologista ou reumatologista treinado. Esse exame tem alta acurácia para o diagnóstico de gota e doença por deposição de pirofosfato de cálcio (pseudogota), pela identificação de depósitos cristalinos articulares em protocolos direcionados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997554/). O desempenho é limitado para diferenciar os demais tipos de artrite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31898524/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457913/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23571653/).

A ressonância magnética não é um exame de rotina na monoartrite aguda. Pode ser utilizada quando há suspeita de osteomielite adjacente, necrose óssea avascular, lesões estruturais intra-articulares (como lesões meniscais ou ligamentares) ou processos proliferativos sinoviais (como sinovite vilonodular pigmentada). Outra aplicação é a avaliação de articulações profundas de difícil acesso, como na suspeita de sacroiliíte séptica, e a definição da extensão da infecção para tecidos moles e osso adjacente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33971340/).

A tomografia computadorizada não faz parte dos exames habituais na monoartrite aguda. Pode ser utilizada quando há suspeita de fratura ou lesão óssea não esclarecida pela radiografia; ou para avaliar abscessos, destruição óssea ou extensão para partes moles, quando a ressonância magnética não está disponível (especialmente no cenário de emergência, pela rapidez e disponibilidade). Também pode ser usada para guiar a punção de articulações profundas ou de difícil acesso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40751741/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37857751/).

A artrocentese deve ser realizada precocemente em quase toda monoartrite aguda, especialmente na suspeita de artrite séptica.

Quando o quadro clínico é altamente sugestivo de gota, não há suspeita de artrite séptica e a artrocentese é inviável, é possível diagnosticar artrite por gota clinicamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20625017/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25231179/). O critério de Janssens pode ser utilizado nesse cenário, com um valor de corte ≥ 8 para caracterizar alta probabilidade de gota, apresentando valor preditivo positivo de 87%. Esse escore não tem desempenho satisfatório quando artrite séptica é uma suspeita, situação que necessita de punção articular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36273364/). O primeiro episódio de podagra exige mais cautela do que uma crise recorrente típica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27802479/). Veja mais em "Gota: Diagnóstico e Manejo".

O procedimento deve ser realizado antes da antibioticoterapia para coleta de material para cultura, sempre que possível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/). Se houver trauma recente ou dor óssea focal, deve-se adiar a artrocentese para avaliar a articulação com radiografia e excluir fraturas ou tumores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/).

Na análise do líquido sinovial, devem ser incluídos contagem global e diferencial de leucócitos, coloração de Gram, cultura e pesquisa de cristais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/). A diretriz para uso de exames laboratoriais microbiológicos de 2024 sugere que o líquido sinovial seja inoculado em frascos de hemocultura aeróbios e anaeróbios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/). Poucos mililitros de líquido sinovial podem ser suficientes para a realização de todas as análises necessárias, incluindo culturas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366902/). 

Uma revisão sistemática de 2025 concluiu que há benefício na realização de artrocentese na atenção primária em termos de custo, acesso e satisfação do paciente, sem comprometimento da segurança (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40246753/). Publicações da Academia Americana de Médicos de Família (AAFP) descrevem a artrocentese de joelho, ombro, quadril e tornozelo como procedimento realizável por médicos da atenção primária treinados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37590853/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/). A artrocentese guiada por ultrassom é preferível à técnica às cegas, com acurácia superior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40729535/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34608713/). Articulações superficiais com derrame clinicamente evidente, como joelho e tornozelo, podem ser puncionadas por referência anatômica. Articulações profundas (como quadril e sacroilíaca), pequenas (esternoclavicular e articulações dos dedos) ou com derrames pequenos ou anatomia incerta devem ser puncionadas preferencialmente com auxílio do ultrassom e por profissional experiente.

O aspecto macroscópico do líquido sinovial não é suficiente para definir a causa, mas pode sugerir etiologias. Um líquido transparente e viscoso sugere um quadro não inflamatório, enquanto uma aparência turva/opaca favorece um componente inflamatório mais exuberante. Aspecto purulento sugere artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15939364/).

A contagem de leucócitos no líquido sinovial ajuda a distinguir causas inflamatórias de não inflamatórias (fluxograma 1). Valores ≤ 2.000 células/µL sugerem causa não inflamatória. À medida que a celularidade aumenta, sobretudo com maior proporção de polimorfonucleares, cresce a probabilidade de artrite séptica. Valores > 50.000 células/µL, especialmente com > 90% de polimorfonucleares, são os achados mais sugestivos, mas não definem o diagnóstico. Contagens < 25.000 células/µL reduzem essa probabilidade, mas também não excluem artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/). Artrite por cristais também pode cursar com elevação da contagem de leucócitos no líquido sinovial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/).

A cultura do líquido sinovial é o teste mais específico para o diagnóstico de artrite séptica, mas pode ser negativa em uma porção significativa dos casos (30% ou mais, a depender da série e do meio de cultura) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41010608/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10364899/). Uso prévio de antibióticos, falha na coleta ou no armazenamento e infecção por organismos fastidiosos podem contribuir para esse resultado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20206778/). Quando positiva, identifica o agente causal e o perfil de sensibilidade a antibióticos, o que permite terapia direcionada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/). Já a coloração de Gram apresenta sensibilidade limitada, mas tem alta especificidade e pode fornecer evidência precoce de infecção, além de orientar a antibioticoterapia empírica inicial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/).

O achado de cristais na microscopia não exclui artrite séptica concomitante e não justifica a suspensão da antibioticoterapia empírica. Artrite por cristais e artrite séptica podem coexistir em até 5% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22133623/). A pesquisa de cristais por microscopia de luz polarizada define o diagnóstico de gota e doença por deposição de pirofosfato de cálcio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36383714/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27355536/).

Na indisponibilidade de microscópio de luz polarizada, a microscopia óptica convencional pode identificar cristais de urato monossódico da gota. Na doença por deposição de pirofosfato de cálcio, os cristais são menores e mais difíceis de visualizar por esse método (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12887114/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36383714/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27355536/).

Marcadores bioquímicos como glicose, proteína, lactato desidrogenase (LDH) e lactato não são recomendados na análise do líquido sinovial de maneira isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/). Existem escores de predição de artrite séptica que utilizam esses parâmetros e o uso combinado parece auxiliar mais na distinção de artrite séptica de outras etiologias. 

O fluxograma 1 resume a abordagem diagnóstica da monoartrite aguda e sua investigação etiológica. 

Existem modelos de predição de artrite séptica de articulação nativa (sem prótese) no adulto. Exemplos são o Septic Arthritis Risk Calculator (SARC) e o Septic Arthritis Score (SAS), ambos para joelho, e o Rennes Septic Arthritis Score (RESAS), desenvolvido sem restrição para joelho. Todos requerem artrocentese, aguardam validação multicêntrica ampla e não substituem o julgamento clínico.

O SARC utiliza seis variáveis: cinco com associação positiva com artrite séptica (sendo leucócitos sinoviais ≥ 30.000 células/µL o maior preditor isolado) e uma com associação negativa (presença de cristais no líquido sinovial) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33280970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41662603/). Os autores disponibilizaram uma ferramenta online que calcula a probabilidade de artrite séptica.

O SAS utiliza quatro critérios: razão glicose sinovial/sérica, leucócitos sinoviais, aspecto macroscópico do líquido sinovial e priorização do paciente na triagem conforme os sinais vitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40681984/). Os autores desenvolveram uma calculadora online que fornece uma estimativa de probabilidade de artrite séptica. Uma probabilidade estimada < 2% foi proposta como limiar para afastar artrite séptica, enquanto uma probabilidade ≥ 10% foi o limite proposto para considerar antibioticoterapia empírica.

O RESAS utiliza quatro variáveis em um escore de pontos (variando de −4 a +13): líquido purulento ou leucócitos ≥ 70.000/µL, presença ou ausência de cristais, lactato sinovial e glicose sinovial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33197255/). Um escore ≥ +4 indicaria alta probabilidade de artrite séptica.

O uso combinado dos valores sinoviais de LDH, lactato e glicose pode ser útil. Um escore bioquímico combina glicose (valores de corte ≤ 126 e ≤ 27 mg/dL), lactato (valores de corte ≥ 4,5 e ≥ 7,5 mmol/L) e LDH (valores de corte ≥ 600 e ≥ 1.200 UI/L) sinoviais em uma escala de 0 a 6, em que cada marcador recebe 0, 1 ou 2 pontos conforme o limiar atingido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41016583/). O valor de escore ≥ 3 teve sensibilidade de 100% e especificidade de 73,9% para artrite séptica, sugerindo utilidade na tentativa de exclusão de artrite séptica.

Não se sabe o desempenho desses escores em imunossuprimidos. Preditores laboratoriais séricos e radiográficos podem mudar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34271568/). Por outro lado, a contagem de leucócitos no líquido sinovial em imunossuprimidos com artrite séptica foi semelhante à da população geral em um estudo, sugerindo que esse critério pode manter sua utilidade nessa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29519562/).