Nefrolitíase: Avaliação Ambulatorial e Prevenção

A tendência de recorrência é elevada. Estudos com pacientes da comunidade estimam uma taxa de recorrência sintomática de aproximadamente 20% em 5 anos e 31% em 10 anos após o primeiro episódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25104803/). Quando se consideram também achados radiográficos (novos cálculos ou crescimento), a taxa em 5 anos pode chegar a 67% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31175141/). O risco aumenta progressivamente a cada novo evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527866/). 

A estratificação do risco de recorrência orienta a intensidade da investigação metabólica e das medidas de prevenção. As diretrizes não são consensuais nesse quesito. De forma geral, recomenda-se uma avaliação básica para todos os pacientes com nefrolitíase e investigação mais aprofundada para pacientes de alto risco de recorrência.

Os pacientes são classificados como alto risco de recorrência se apresentarem pelo menos um dos seguintes critérios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40268592/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527866/):

• Dois ou mais episódios de litíase.
• Carga litiásica elevada: cálculos bilaterais, múltiplos ou com crescimento/formação de novos cálculos em exames seriados.
• Rim único.
• Nefrocalcinose (sugere acidose tubular renal tipo 1, hiperparatireoidismo primário, hiperoxalúria primária ou rim esponjoso medular).
• Início em idade precoce. O ponto de corte para definir início precoce varia na literatura, mas a apresentação antes dos 25 anos já foi utilizada como limiar para considerar teste genético (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28893421/).
• História familiar de nefrolitíase.
• Composição de alto risco: ácido úrico, brushita (fosfato de cálcio), estruvita e cistina.
• Doenças sistêmicas predisponentes, como hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal distal, doenças intestinais disabsortivas, cirurgia bariátrica, gota, síndrome metabólica, doenças genéticas, malformações do trato urinário, bexiga neurogênica e infecções urinárias recorrentes.

O paciente considerado de baixo risco é aquele que se apresenta após o primeiro episódio com cálculo único de oxalato de cálcio, sem história familiar significativa e sem doenças sistêmicas predisponentes.

O nomograma ROKS (Recurrence Of Kidney Stone) é uma ferramenta disponível online que estima o risco de recorrência sintomática com base em variáveis clínicas e radiográficas. O risco estimado em 5 anos varia de 0,9% a 94% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25104803/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527866/). A capacidade discriminativa desse modelo é limitada, mas parece superior à estimativa clínica isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30880452/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37067633/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081520/).

Múltiplas diretrizes recomendam analisar a composição do cálculo, sempre que possível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656839/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Essa informação auxilia na escolha de estratégias de prevenção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26349951/).

Os exames recomendados para definir a composição do cálculo são a espectroscopia infravermelha ou difração de raios X (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25278549/). Esses métodos são mais acurados, mas têm alto custo e disponibilidade limitada no Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). 

A técnica mais utilizada no Brasil é a análise química dos componentes do cálculo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Esse método é considerado insuficiente por não conseguir diferenciar e quantificar adequadamente alguns componentes, com discordância em relação à espectroscopia infravermelha em até 56% dos casos. A análise química tende a superestimar oxalato de cálcio e a perder fosfato de cálcio e estruvita, embora mantenha acurácia razoável para ácido úrico e cistina. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27248840/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26956131/).

O paciente deve filtrar a urina para coletar o cálculo e armazená-lo em um frasco limpo e seco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30990297/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37565942/). O cálculo deve ser enviado inteiro ou com o maior número de fragmentos disponível, porque sua composição pode ser mista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25278549/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33048172/). 

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste pode sugerir a composição do cálculo com base na densidade (unidades Hounsfield - HU), embora não substitua a análise direta do cálculo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26349951/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14960744/). Essa diferenciação é mais acurada entre cálculos de ácido úrico (tipicamente < 500 HU) e cálculos de cálcio (tipicamente > 700 HU) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29649219/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28923471/). A combinação de densidade ≤ 500 HU com pH urinário ≤ 5,5 tem valor preditivo positivo de 90% para cálculos de ácido úrico maiores que 4 mm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23688376/). A diferenciação entre subtipos de cálculos de cálcio é mais limitada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24726314/). O uso da TC para o diagnóstico de nefrolitíase é discutido no tópico "Nefrolítiase: Diagnóstico no Pronto-Socorro".

Não há consenso sobre a extensão da investigação laboratorial e de imagem para avaliação etiológica da nefrolitíase. De forma geral, as diretrizes concordam que o cálcio sérico deve ser dosado em todos os pacientes, e que a investigação metabólica mais aprofundada (incluindo urina de 24 horas) tem maior benefício para pacientes de alto risco de recorrência (tabela 3).

A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido orienta solicitar apenas cálcio sérico para todos os pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656839/). Essa recomendação se baseia em um estudo observacional prospectivo que identificou que somente esse exame contribuiu para mudança de conduta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32967050/). No estudo, 2,3% dos pacientes com nefrolitíase apresentavam hipercalcemia. Desses, mais da metade teve diagnóstico de hiperparatireoidismo primário e indicação de paratireoidectomia. 

Já as diretrizes das sociedades de urologia dos Estados Unidos e da Europa recomendam que todos os pacientes com nefrolitíase realizem os seguintes exames (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/):

• Sangue: creatinina, cálcio (ionizado ou total corrigido pela albumina) e ácido úrico.
• Urina: urina tipo 1.
• Imagem: ultrassom de rins e vias urinárias ou tomografia de abdome sem contraste, ou revisar exames prévios disponíveis

Esses consensos recomendam solicitar urina de 24 horas para pacientes com alto risco de recorrência (veja acima em 'Risco de recorrência') (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Na urina de 24 horas, podem ser avaliados volume urinário, pH, cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sódio, potássio e creatinina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). O ideal é coletar duas amostras consecutivas sob dieta habitual, pois os resultados podem variar diariamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22396364/). A diretriz brasileira orienta que a coleta ocorra pelo menos 3 a 8 semanas após a última eliminação de cálculos, seja espontânea ou cirúrgica, na ausência de infecção do trato urinário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Os principais achados na urina de 24 horas e suas interpretações estão na tabela 4.

A diretriz europeia recomenda também considerar avaliação genética para pacientes ≤ 25 anos, com suspeita de doença genética ou metabólica, doença recidivante ou bilateral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40268592/). Estima-se que a nefrolitíase tenha cerca de 50% de herdabilidade e que 8-15% dos pacientes tenham mutações genéticas que aumentem o risco da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30993229/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25296721/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38544324/).

A diretriz da Sociedade Brasileira de Nefrologia sugere que a avaliação metabólica seja realizada somente para pacientes de alto risco de recorrência ou que desejarem realizar a investigação e engloba exames séricos, urinários e de imagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Uma abordagem possível para o contexto brasileiro é solicitar cálcio sérico e creatinina para todos os pacientes com nefrolitíase, além de urina tipo 1 e exame de imagem (ultrassonografia ou revisão de TC prévia). Para pacientes de alto risco de recorrência, pode-se complementar com urina de 24 horas, paratormônio, ácido úrico sérico e gasometria venosa.

As medidas não farmacológicas podem ser implementadas de forma combinada conforme o perfil metabólico do paciente. Essas intervenções têm um baixo nível de certeza da evidência. Em geral, se baseiam em poucos ensaios clínicos randomizados e com alto risco de viés ou em estudos observacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41871357/).

Ingestão hídrica

Múltiplas diretrizes recomendam aumentar a ingestão hídrica para produzir diurese ≥ 2–2,5 L/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656839/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). A evidência que sustenta essa recomendação foi considerada de baixa certeza pela Cochrane em 2020 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32045491/).

Um ensaio clínico randomizado de 1996 que avaliou 199 pacientes com cálculos de cálcio idiopáticos encontrou que a maior ingestão de líquidos reduziu a recorrência da nefrolitíase de 27% para 12% após 5 anos de seguimento (NNT de 7) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8583588/). Entretanto, o estudo PUSH de 2026, o maior ensaio clínico randomizado sobre o tema, não demonstrou redução de eventos sintomáticos em 2 anos com uma intervenção comportamental para aumentar a ingesta hídrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41864748/). Apesar de os estudos terem desenhos diferentes, os resultados do PUSH levantam a dúvida sobre a efetividade de intervenções comportamentais para atingir a meta de diurese na prática.

É recomendado priorizar água e evitar refrigerantes à base de cola e bebidas açucaradas. Alguns estudos sugerem que o consumo de suco ou outras bebidas de limão pode aumentar a citratúria e reduzir a recorrência de cálculos de oxalato de cálcio, mas a aderência a longo prazo é baixa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34977512/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41348736/). Uma revisão sistemática de 2026 considerou a evidência como limitada para recomendar suco de limão e nota que pode haver aumento de eventos adversos menores (como desconforto gastrointestinal) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41871357/).

Dieta

As diretrizes brasileira, americana e europeia orientam mudanças dietéticas para todos os pacientes com nefrolitíase (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/):

• Reduzir o sódio: ingestão de sódio inferior a 2.300 mg/dia, que corresponde a aproximadamente 6 g/dia de sal de cozinha.
• Manter ingestão normal de cálcio: idealmente 1.000–1.200 mg/dia em adultos, pois a redução da ingestão de cálcio pode levar à maior absorção intestinal de oxalato e ao aumento da formação de cálculos de oxalato de cálcio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4978800/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15153567/). Por isso, a orientação é manter o consumo habitual.
• Priorizar dietas ricas em vegetais e fibras e com moderação da proteína animal, como dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) e mediterrânea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19679672/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32271884/).

Outras recomendações não farmacológicas dependem do tipo de cálculo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/):

• Cálculos de oxalato de cálcio e hiperoxalúria: reduzir alimentos ricos em oxalato, como espinafre, beterraba, amêndoas, amendoim, chocolate amargo e chá preto. Evitar suplementação excessiva de vitamina C.
• Cálculos de ácido úrico e hiperuricosúria: reduzir consumo de purinas, como carnes vermelhas, vísceras, embutidos e frutos do mar.

As medidas farmacológicas são indicadas para pacientes com alterações metabólicas específicas ou recorrência de cálculos apesar das medidas não farmacológicas (fluxograma 1).

Embora amplamente utilizadas, essas intervenções também são sustentadas por evidências com baixo nível de certeza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41871357/). A tabela 5 contém as principais medidas farmacológicas para prevenção dos diferentes tipos de cálculos, indicações, doses e cuidados com o uso.

Diuréticos tiazídicos e tiazídicos-like

Múltiplas diretrizes recomendam o uso de diuréticos tiazídicos em pacientes com cálculos de cálcio recorrentes, especialmente se associados a hipercalciúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656839/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Essa recomendação é baseada em revisões sistemáticas que encontraram redução da recorrência de nefrolitíase com esses fármacos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41871357/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25364887/). 

A literatura sobre o assunto é conflitante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38606682/). O estudo NOSTONE foi o maior ensaio clínico duplo-cego sobre o tema, publicado em 2023 no New England Journal of Medicine (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36856614/). Os pesquisadores não encontraram redução da recorrência sintomática ou radiológica com hidroclorotiazida de 12,5 a 50 mg/dia em relação ao placebo, além de observar mais efeitos adversos nos grupos tratados (como hipocalemia e gota). O NOSTONE utilizou somente hidroclorotiazida, um tiazídico de ação curta, e os estudos mais antigos que demonstraram benefício utilizaram predominantemente clortalidona e indapamida, agentes de ação mais longa e com maior potência hipocalciúrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40194294/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41396435/). O ensaio clínico em andamento INDAPACHLOR tem como objetivo comparar a eficácia dos diferentes tiazídicos na prevenção da nefrolitíase (https://clinicaltrials.gov/study/NCT06111885/).

Citrato de potássio

O citrato de potássio pode ser indicado para elevar o pH urinário em pacientes com cálculos de ácido úrico e cistina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). O alvo de pH urinário é de 6,0–7,0 para cálculos de ácido úrico e ≥ 7,0–7,5 para cistina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40790363/). 

Além de prevenir novos cálculos, a alcalinização urinária pode dissolver cálculos de ácido úrico puro já estabelecidos. O tempo de dissolução varia conforme o tamanho do cálculo: um estudo prospectivo encontrou taxa de resolução completa de 53% em 3 meses e 83% em 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30218763/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34170507/). A dissolução só é possível em cálculos de ácido úrico puro, pois cálculos mistos com componente de cálcio não respondem a essa terapia. Quando a dissolução falha, o tratamento deve seguir como para cálculos de cálcio ou mistos.

Essa intervenção também pode ser indicada para pacientes com cálculos de cálcio recidivantes com hipocitratúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Uma meta-análise da Cochrane demonstrou redução do tamanho e recidiva de litíase nesses pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26439475/). O bicarbonato de potássio pode ser utilizado como alternativa alcalinizante, embora o citrato de potássio seja preferido por não aumentar a calciúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/).

Alopurinol

O alopurinol é indicado para pacientes com cálculos recorrentes de oxalato de cálcio associados à hiperuricosúria e normocalciúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Um ensaio clínico de 1986 encontrou que o alopurinol reduz a recorrência de nefrolitíase quando comparado ao placebo nesse perfil de pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3534570/).  

Em pacientes com cálculos de ácido úrico, a alcalinização urinária é a terapia principal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). O alopurinol é reservado para casos refratários a demais medidas, diagnóstico de gota ou hiperuricosúria grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31714803/). 

A indicação do alopurinol é baseada na hiperuricosúria, não na hiperuricemia sérica isolada. O objetivo é reduzir o ácido úrico na urina, não apenas o nível sérico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26349951/). O manejo de pacientes com hiperuricemia assintomática foi abordado no tópico "Hiperuricemia Assintomática e Alopurinol".

Outras medidas

Nos cálculos de estruvita, o tratamento depende da remoção cirúrgica completa associada ao controle da infecção urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/). Antibioticoterapia profilática pode ser utilizada em casos selecionados para reduzir a recorrência de infecções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35173810/). Em casos refratários, o inibidor de urease ácido acetohidroxâmico pode ser utilizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/). Esse medicamento não está disponível no Brasil e apresenta alto risco de efeitos adversos, como anemia hemolítica e tromboflebite.

Nos cálculos de cistina, é recomendado usar quelantes como a tiopronina para casos refratários à dieta e alcalinização urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Esse fármaco também não é comercializado no Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/).

Mais recentemente, inibidores de SGLT-2 têm demonstrado menor recorrência de nefrolitíase em grandes estudos observacionais com pacientes diabéticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38285598/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39477370/). Contudo, ainda não são recomendados rotineiramente para essa indicação.

Pacientes com nefrolitíase de alto risco, recorrentes ou em tratamento farmacológico preventivo devem ser acompanhados com urina de 24 horas e exames de imagem. A diretriz da Sociedade Americana de Urologia recomenda repetir a urina de 24 horas em até 6 meses do início do tratamento para avaliar a resposta a medidas farmacológicas e não farmacológicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Se estável, o exame pode ser realizado anualmente após esse período inicial. Também estão recomendados exames de sangue para monitorar eventos adversos dos medicamentos, como eletrólitos e glicemia para tiazídicos, enzimas hepáticas para alopurinol e potássio sérico para citrato de potássio.

Após um episódio de litíase urinária sintomática, o acompanhamento com imagem pode ser guiado pela presença de cálculos residuais e o risco de recorrência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38546854/):

• Sem cálculos residuais: repetir em 6 e 12 meses. Em seguida, discutir com o paciente revisões anuais ou alta ambulatorial.
• Com cálculo residual ≤ 4 mm, cálculo de estruvita ou alterações na urina de 24 horas: repetir em 6 e 12 meses. Em seguida, repetir anualmente por 5 anos.
• Fragmentos residuais > 4 mm: para esses pacientes, deve-se considerar uma nova abordagem cirúrgica devido ao alto risco de crescimento do cálculo e recorrência da dor. Se contraindicada a intervenção, deve-se repetir exame de imagem a cada 6 meses por dois anos e anualmente após, até completar 5 anos.

Recomenda-se realizar o controle de imagem com raio-x ou ultrassonografia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38546854/). A TC fica reservada para pacientes sintomáticos ou para planejamento de intervenção.

Não há consenso sobre a duração ideal do tratamento farmacológico preventivo nem sobre quando suspender o seguimento em pacientes estáveis. A decisão deve ser individualizada conforme o risco de recorrência e a preferência do paciente.