Líquido Ascítico: Como Investigar

A investigação inicial da ascite baseia-se na anamnese, no exame físico e na paracentese diagnóstica para análise do líquido ascítico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14999706/). Veja mais sobre o procedimento em "Paracentese: Como Fazer".

A análise inicial do líquido ascítico deve incluir (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14999706/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/):

• Gradiente albumina soro-ascite (GASA)
• Proteína total
• Contagem global e diferencial das células 

A solicitação de outros exames, como a adenosina desaminase (ADA), LDH ou colesterol, varia de acordo com a etiologia suspeita, como será visto adiante no subtópico "suspeita de etiologias específicas".

Gradiente de albumina soro-ascite (GASA)

O gradiente de albumina soro-ascite (GASA) é calculado por: albumina sérica - albumina do líquido ascítico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6864073/). A coleta de ambos deve ser realizada na mesma data.

Ascite com GASA ≥ 1,1 g/dL está associada à hipertensão portal. Já valores < 1,1 g/dL indicam ascite não relacionada à hipertensão portal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6741988/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1616215/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19475696/). 

A ascite com mais de uma etiologia pode ser denominada ascite mista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30443960/). Ela geralmente ocorre em pacientes com cirrose associada a outras causas, como carcinomatose peritoneal. Devido à hipertensão portal subjacente, esses casos costumam apresentar GASA ≥ 1,1 g/dL, o que dificulta a diferenciação apenas com base nesse parâmetro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30443960/). 

Diuréticos, administração de albumina e o momento da coleta do líquido ascítico podem levar a alterações nos valores do GASA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/). Embora essas alterações sejam usualmente modestas, pode-se repetir a paracentese após ajuste dos fatores de confusão em pacientes com cirrose confirmada e GASA < 1,1 g/dL, na ausência de outra causa sobreposta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19491852/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/).

Proteínas totais no líquido ascítico (PTLA)

O valor das proteínas totais no líquido ascítico ajuda a diferenciar as causas de hipertensão portal de origem hepática ou cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/).

Em pacientes com GASA ≥ 1,1 g/dL, a concentração de PTLA ≥ 2,5 g/dL favorece o diagnóstico de ascite por insuficiência cardíaca. Valores < 2,5 g/dL são mais comuns na cirrose (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3418089/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/).

Um estudo unicêntrico sugere que o valor das PTLA ≥ 2,5 g/dL também apresenta alta acurácia para causas não relacionadas à hipertensão portal, como carcinomatose peritoneal e tuberculose peritoneal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31247673/).

Valores < 1,5 g/dL de PTLA predispõem à peritonite bacteriana espontânea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3770358/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1505916/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3770358/). A profilaxia primária com antibioticoterapia é recomendada quando valores das PTLA < 1,5 g/dL estão associados a (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34133861/):

• Lesão renal aguda (creatinina ≥ 1,2 mg/dL)
• Hiponatremia (sódio ≤ 130 mmol/L)
• Child-Pugh ≥ 9 com bilirrubina ≥ 3 mg/dL

A infecção do líquido ascítico é classificada com base na contagem de polimorfonucleares (PMN), no resultado da cultura e na presença de infecção intra-abdominal documentada. A tabela 3 resume as principais características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25819304/).

Peritonite bacteriana espontânea

A peritonite bacteriana pode ser espontânea ou secundária. O diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE) é confirmado pela contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm³ na ausência de infecção intra-abdominal cirurgicamente tratável (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3899555/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33067334/). 

A cultura da ascite com coloração de Gram deve ser realizada para orientar a escolha do antibiótico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33067334/). No entanto, culturas negativas não excluem peritonite bacteriana espontânea (PBE). Até 60% dos pacientes com neutrofilia no líquido ascítico (PMN ≥ 250 células/mm³) e quadro clínico compatível com PBE apresentam culturas negativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11786970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3049220/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7095741/). Esse quadro também pode ser chamado de ascite neutrofílica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6500513/). 

Uma revisão do New England Journal of Medicine (NEJM) aponta que pacientes com cirrose e PBE com cultura negativa apresentam mortalidade semelhante à dos que têm cultura positiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34133861/). Nesses casos, o tratamento deve ser guiado pela contagem de PMN no líquido ascítico, independentemente do resultado da cultura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/).

Bacterascite corresponde à cultura positiva do líquido ascítico com contagem de PMN < 250 células/mm³. Frequentemente, resolve espontaneamente e não deve ser tratado empiricamente com antibioticoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/). Em caso de piora sintomática ou do paciente tornar-se sintomático, deve-se realizar nova paracentese, por suspeita de progressão para PBE, e iniciar tratamento antimicrobiano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3899555/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33067334/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/).

A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomenda nova paracentese em até 48 horas após o início do tratamento para PBE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/). Uma diminuição da contagem de PMN < 25% em relação ao valor do diagnóstico é considerada ausência de resposta e, diante desse cenário, recomenda-se ampliar o espectro antimicrobiano e investigar peritonite secundária por meio de exames de imagem abdominal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/). 

A punção de controle para tratamento de PBE pode não ser realizada em pacientes que possuem organismo isolado em cultura com sensibilidade positiva ao antibiótico em uso e que apresentam melhora clínica evidente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/).

Peritonite bacteriana secundária

O diagnóstico de peritonite bacteriana secundária (PBS) é confirmado pela contagem de PMN ≥ 250 células/mm³, associada à evidência de perfuração ou a outra fonte intra-abdominal de infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/).

As alterações laboratoriais propostas para o diagnóstico da PBS incluem pelo menos dois dos seguintes resultados do líquido ascítico (critérios de Runyon) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6724512/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2293571/):

• Proteína total > 1 g/dL
• Glicose < 50 mg/dL 
• Lactato desidrogenase (LDH) maior que o limite superior da normalidade para a LDH sérica

Apesar da alta sensibilidade, os critérios de Runyon têm baixa especificidade para diagnóstico de PBS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2293571/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11281549/). Também se observou aumento dos níveis de antígeno carcinoembrionário (CEA) (> 5 ng/mL) ou de fosfatase alcalina (> 240 U/L) no líquido ascítico em pacientes com PBS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11281549/).

Na suspeita dessa condição, exames de imagem são indicados para avaliar extravasamento de contraste ou presença de pneumoperitônio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/).

A análise complementar do líquido ascítico deve ser guiada pela hipótese diagnóstica. Citologia, adenosina deaminase (ADA), amilase, desidrogenase láctica (LDH), peptídeo natriurético tipo B (BNP), colesterol, triglicerídeos e marcadores tumorais podem auxiliar na investigação de causas específicas de ascite (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/). 

O aspecto macroscópico do líquido ascítico na cirrose não complicada é normalmente límpido e de coloração amarela-clara. Líquido hemorrágico pode ocorrer em neoplasia, carcinomatose peritoneal, peritonite tuberculosa, trauma abdominal e após punção traumática (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26357618/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38538073/).

A concentração de ADA no líquido ascítico apresenta boa acurácia para distinguir a tuberculose peritoneal do carcinoma peritoneal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22719194/). Níveis de ADA no líquido ascítico ≥ 40 UI/L têm alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da tuberculose peritoneal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32377284/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8729756/). A cultura para micobactérias não apresenta bom rendimento no líquido ascítico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19475696/).

O colesterol no líquido ascítico pode auxiliar na investigação de ascite com suspeita de acometimento peritoneal. Valores > 45 mg/dL sugerem etiologias neoplásicas ou tuberculose em pacientes com ascite de etiologia mista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30443960/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7548806/). 

Antígeno carcinoembrionário (CEA) elevado no líquido ascítico sugere neoplasia. Valores aumentados foram mais comuns em pacientes com carcinomatose peritoneal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11684715/). No entanto, a sensibilidade do exame é baixa, pois nem todos os tumores produzem CEA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12190190/). Adicionalmente, a citologia oncótica apresenta baixa sensibilidade, mas especificidade superior a 90% em algumas coortes de ascite neoplásica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24756011/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3417231/). 

A combinação de CEA e colesterol elevados apresenta alta especificidade para carcinomatose peritoneal e pode aumentar a sensibilidade diagnóstica em relação à citologia isolada. Por esse motivo, esses marcadores podem ser úteis quando há forte suspeita de ascite neoplásica e a citologia inicial é negativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11684715/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24756011/).

LDH do líquido ascítico elevada pode estar presente na ascite neoplásica, na tuberculose peritoneal, na peritonite bacteriana secundária e na ascite pancreática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15719876/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/666469/).

A combinação da citologia com LDH e alfa-fetoproteína aumentou a sensibilidade no diagnóstico de ascite neoplásica. Essa estratégia teve uma baixa taxa de resultados falso-positivos, no entanto, as evidências são conflitantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1690913/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2837370/).

LDH e glicose no líquido ascítico podem auxiliar no diagnóstico diferencial entre carcinomatose e tuberculose peritoneais. Em um estudo, pacientes com carcinomatose apresentaram níveis mais elevados de LDH, enquanto aqueles com tuberculose peritoneal apresentaram níveis mais baixos de glicose no líquido ascítico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17453102/). A glicose, isoladamente, parece não auxiliar no diagnóstico diferencial da ascite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15818749/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20431815/).

Uma concentração de triglicéridos > 200 mg/dL no líquido ascítico reforça o diagnóstico de ascite quilosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28892178/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12190151/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27750038/).

Amilase no líquido ascítico > 1.000 U/L, ou mais de 6 vezes a amilase sérica, favorece a ascite pancreática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30789387/). Apesar disso, valores elevados também podem ocorrer em outras condições intra-abdominais, como neoplasia, perfuração e isquemia intestinal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/781463/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18981637/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20595402/). 

Valores elevados de BNP no líquido ascítico também sugerem etiologia cardíaca. Em um estudo, valores acima de 364 pg/mL apresentaram excelente desempenho na diferenciação entre ascite por insuficiência cardíaca e as demais causas de ascite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23907731/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33067334/).

Os parâmetros da análise do líquido ascítico para diferentes etiologias estão disponíveis na tabela 5.

A biópsia de peritônio é indicada quando a análise inicial do líquido ascítico não permite estabelecer o diagnóstico, especialmente em doenças que afetam diretamente essa região. As principais indicações são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8056229/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24088509/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30300097/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24088509/):

• Suspeita de carcinomatose peritoneal com citologia negativa. A citologia do líquido ascítico tem sensibilidade limitada e a biópsia peritoneal aumenta a acurácia diagnóstica
• Suspeita de tuberculose peritoneal. Especialmente em regiões endêmicas ou quando a ADA do líquido ascítico é inconclusiva. A biópsia peritoneal com achado de granulomas caseosos é considerada padrão-ouro para o diagnóstico
• Anormalidades peritoneais ou do omento identificadas em exames de imagem como espessamento peritoneal e nódulos. 

A biópsia pode ser realizada por laparoscopia diagnóstica ou por via percutânea, guiada por ultrassonografia. 

A laparoscopia diagnóstica (ou peritoneoscopia) permite a visualização direta da cavidade peritoneal e a biópsia dirigida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8056229/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24088509/). Tem maior chance de confirmar o diagnóstico, mas à custa de maior invasividade. As complicações mais graves são perfuração intestinal, hemoperitônio, lesão vascular e embolia gasosa. Dor abdominal e enfisema subcutâneo estão entre os eventos menores mais frequentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12855100/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6237020/).

A biópsia percutânea guiada por ultrassonografia é uma alternativa menos invasiva, com boa acurácia diagnóstica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24088509/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39015039/). As complicações mais frequentes são dor no local da punção e pequenos hematomas. Sangramento intraperitoneal, hematoma mesentérico, perfuração intestinal e abscesso são raros. A presença de ascite não parece aumentar o risco de complicações nesse procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39015039/).

A cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES), com acesso transgástrico, é outra técnica possível, com taxa diagnóstica de 84%. Apesar de minimamente invasiva, ainda é pouco disponível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36201261/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20076890/).

O material obtido na biópsia de peritônio deve ser submetido à avaliação histopatológica, microbiológica e imuno-histoquímica, a depender da suspeita diagnóstica.