Caso Clínico #45: Febre no Pós-Operatório
O caso clínico abaixo é apresentado em partes. O negrito é a descrição do caso, as partes que não estão em negrito são os comentários. Ao final, você encontrará a resolução e os pontos de aprendizagem resumidos.
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Uma mulher de 62 anos, com história de hipertensão arterial, foi internada para pancreatoduodenectomia por uma massa em cabeça de pâncreas suspeita de adenocarcinoma, identificada durante a investigação de uma síndrome colestática. O procedimento ocorreu sem intercorrências intraoperatórias relevantes e sem necessidade de transfusão.
No pós-operatório imediato, a paciente foi encaminhada à recuperação pós-anestésica com cateter venoso central, cateter epidural para analgesia, sonda vesical de demora e dreno tubular em flanco direito. Após despertar adequado e estabilidade hemodinâmica, foi transferida para a enfermaria.
No 2º dia pós-operatório (DPO), apresentou um pico febril, com temperatura máxima de 38,3 °C. Mantinha pressão arterial de 132/76 mmHg, frequência cardíaca de 88 batimentos por minuto, frequência respiratória de 16 incursões por minuto e saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente. Ao exame físico, estava lúcida, eupneica e sem alterações ao exame pulmonar e cardíaco. O abdome era doloroso à palpação, com impressão de dor compatível com o período pós-operatório, sem sinais de irritação peritoneal. A ferida operatória não apresentava hiperemia, secreção ou deiscência. O sítio do cateter venoso central não tinha sinais flogísticos. O dreno abdominal apresentava débito sero-hemático de 180 mL nas últimas 24 horas.
O hemograma mostrava 11.800 leucócitos/mm³, sem desvio à esquerda, hemoglobina de 11,2 g/dL, creatinina, sódio e potássio normais.
O achado principal é de um pico febril baixo no 2º dia após uma cirurgia abdominal de grande porte, em uma paciente hemodinamicamente estável, sem alterações respiratórias, sem irritação peritoneal e com leucocitose discreta sem desvio à esquerda. A tarefa aqui é distinguir uma resposta inflamatória esperada do período pós-operatório de sinais de uma complicação cirúrgica ou sepse.
Febre nas primeiras 48 a 72 horas após cirurgias de grande porte é comum, frequentemente tem evolução benigna e costuma refletir resposta inflamatória ao trauma cirúrgico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16570551/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9972487/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11149437/). A depender da cirurgia, pode ocorrer em até 50% dos pacientes, e o uso de antibiótico não parece estar associado a melhores desfechos se não houver outros sinais infecciosos localizatórios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37350477/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35108471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31553271/).
Acreditava-se que as atelectasias poderiam ser causa de febre precoce no pós-operatório, porém, estudos mais recentes não mostram esta correlação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37350477/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21527508/). Atelectasias ocorrem de maneira semelhante em pacientes com e sem febre no pós-operatório.
Causas não infecciosas de febre no pós-operatório são frequentemente ignoradas pela preocupação com etiologia infecciosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16570551/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38835635/). Além das respostas fisiológicas, causas comuns de febre precoce incluem transfusões, eventos tromboembólicos e medicamentos. Succinilcolina, anestésicos inalatórios e antibióticos profiláticos (principalmente beta-lactâmicos) usados no intra e pós-operatório podem causar febre ou hipertermia (tabela 1).
A solicitação de hemoculturas ou culturas de outros sítios não deve ser feita de rotina na ausência de sinais de sepse, choque séptico ou sintomas que apontem para uma causa infecciosa específica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38835635/). Em um estudo prospectivo que avaliou 245 pacientes com febre nas primeiras 72 horas de pós-operatório, 35% tiveram hemoculturas colhidas, sem nenhum resultado positivo. Apenas 18% foram diagnosticados com infecção, metade deles apenas com anamnese e exame físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20655062/).
O período pós-pancreatoduodenectomia implica um tipo de vigilância específico para complicações abdominais, especialmente fístula pancreática. A definição atual de fístula pancreática clinicamente relevante envolve débito mensurável pelo dreno, a partir do 3º DPO, com amilase maior que três vezes o limite superior da normalidade sérica e repercussão clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28040257/). No 2º DPO, o diagnóstico ainda não pode ser estabelecido somente pela febre. O débito sero-hemático do dreno abdominal, com volume de 180 mL nas últimas 24 horas, não sugere conteúdo entérico, biliar ou purulento. Volume, aspecto e amilase do líquido drenado devem ser vigiados.
O dreno abdominal pode aumentar o risco de complicações, como infecção e sangramentos, e deve ser avaliado precocemente quanto à sua remoção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20622661/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37587225/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39044014/). O manejo do dreno após pancreatoduodenectomia pode ser guiado pelo risco de fístula e pela amilase do líquido drenado. A ferramenta fistula risk score utiliza dados intraoperatórios e ajuda a estratificar o risco de fístula pancreática. Protocolos combinando baixo risco clínico, baixo débito e baixa amilase do dreno no 1º e/ou 3º DPO permitem remoção precoce do dreno. Como exemplo, um estudo de centro único encontrou segurança na retirada do dreno em pacientes de baixo risco se a amilase do dreno ≤ 300 U/L no 1º DPO e ≤ 100 U/L no 3º DPO e com débito menor que 300 mL/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37935998/). Em pacientes de alto risco, o dreno pode ser retirado se a amilase do dreno ≤ 100 U/L no 1º DPO e ≤ 500 U/L no 3º DPO. Essa decisão deve ser tomada junto à equipe cirúrgica e de acordo com o tipo de dreno, a forma de mensuração do débito e o protocolo local.
Neste momento, a febre pode ser interpretada como provavelmente relacionada à resposta inflamatória do período pós-operatório. É apropriado acompanhar a curva térmica e outros sinais vitais, surgimento de sintomas, evolução da ferida operatória e dispositivos invasivos, além de débito e aspecto do dreno. Os dados intraoperatórios necessários para estimar risco de fístula devem ser recuperados e deve-se programar dosagem de amilase do dreno. Nas próximas 24 a 48 horas, persistência da febre, piora da dor abdominal, alteração do aspecto do dreno, elevação progressiva de leucócitos e proteína C reativa (PCR) ou qualquer sinal de disfunção orgânica deve mudar o limiar para investigação, incluindo imagem do abdome (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26177542/).
Foi prescrito antitérmico, com defervescência após a administração. Foram retirados o cateter venoso central e a sonda vesical de demora e mantidos o cateter epidural e o dreno abdominal. A paciente permaneceu sem sintomas localizatórios durante os episódios febris e não foi iniciado antibiótico. A amilase no líquido drenado era de 320 U/L no 1º DPO e de 18 U/L no 3º DPO.
No 5º DPO, apesar da melhora dos picos febris com antitérmico, a paciente apresentou frequência cardíaca sustentada entre 108 e 118 batimentos por minuto. O eletrocardiograma mostrava taquicardia sinusal. A dor abdominal era descrita como razoavelmente controlada com analgesia epidural, embora a paciente ainda relatasse desconforto abdominal ao se mobilizar.
A hemoglobina variou de 10,8 para 10,4 g/dL nesse período. Não surgiram novas disfunções orgânicas, com a creatinina mantendo-se estável, sem hipoxemia, hipotensão ou aumento de lactato. A paciente não se queixava de dor torácica, dispneia, palpitações, tosse produtiva, calafrios ou piora evidente da dor abdominal. O débito do dreno não aumentou e não houve mudança no aspecto do líquido drenado.
A evolução muda com o surgimento de taquicardia sinusal sustentada no 5º DPO. Um pico febril baixo nas primeiras 48 horas poderia ser atribuído à resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. Já uma taquicardia persistente vários dias após a operação não deve ser atribuída automaticamente à febre, especialmente quando se mantém após a defervescência.
O primeiro passo é procurar causas frequentes de taquicardia no pós-operatório, como dor mal controlada, hipovolemia, sangramento, anemia progressiva, abstinência, efeito de medicamentos e retenção urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20582574/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35247161/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34456630/). A hemoglobina permaneceu relativamente estável, não há hipotensão, hipoxemia, aumento de lactato ou piora evidente da dor abdominal. Contudo, é necessário cautela, pois a analgesia epidural pode mascarar parcialmente a intensidade da dor abdominal e a ausência de peritonismo não exclui complicações intra-abdominais.
Taquicardia persistente após uma cirurgia abdominal com anastomoses deve aumentar a vigilância para deiscência, coleção, abscesso, sangramento ou fístula. A amilase do líquido drenado de 18 U/L no 3º DPO torna a hipótese de fístula pancreática clinicamente relevante menos provável, mas não afasta outras complicações. O débito estável e o aspecto inalterado do dreno também reduzem a probabilidade de uma complicação abdominal.
O valor de PCR pode ajudar na reavaliação seriada. Após pancreatectomias, é esperado que a PCR atinja o pico por volta do 3º DPO e depois apresente queda gradual em evoluções não complicadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33427522/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18154929/). Persistência de valores elevados ou uma nova elevação após esse período deve aumentar a suspeita de complicação infecciosa ou cirúrgica, especialmente se acompanhada de outros sinais sugestivos.
A paciente tem risco aumentado de tromboembolismo venoso por cirurgia abdominal de grande porte e suspeita de neoplasia. Tromboembolismo pulmonar (TEP) pode se manifestar com taquicardia sem hipoxemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36459746/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40649124/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42077645/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17904458/). Se não for identificada uma causa mais clara para a taquicardia, deve-se considerar prosseguir a investigação de TEP com angiotomografia de tórax. D-dímero tende a ter baixo valor nesse contexto recente de cirurgia.
Cirurgias de grande porte podem desencadear crise tireotóxica em pacientes com hipertireoidismo não diagnosticado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39548388/). Se o exame abdominal for negativo, não for encontrada uma complicação infecciosa ou TEP, pode-se considerar a investigação de tireotoxicose.
Pela taquicardia sustentada no 5º DPO, uma tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso e oral é apropriada. O objetivo é investigar complicações pós-operatórias como deiscência de anastomose, coleções e abscessos, mesmo sem sinais localizatórios. O contraste intraluminal (oral ou retal) auxilia na identificação de deiscência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29629802/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25910890/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34057809/).
É pertinente avaliar a retirada do cateter epidural, se a dor puder ser controlada por outra via. O risco de infecção (abscesso epidural e meningite) aumenta significativamente a cada dia mantido e parece ser maior após o quarto dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32521043/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17457132/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9402375/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29420315/). Também deve-se discutir com a equipe cirúrgica a retirada do dreno abdominal, pois a paciente não apresenta critérios de fístula pancreática e demonstra critérios de segurança para retirada do dreno.
A tomografia de abdome com contraste oral e intravenoso não evidenciou alterações. O dreno abdominal e o cateter epidural foram removidos no 6º DPO. A paciente manteve frequência cardíaca em torno de 110 batimentos por minuto, sem foco infeccioso evidente, com hemoglobina de 10,2 g/dL, PCR em queda e TSH e T4 livre normais. Optou-se por alta hospitalar no 7º DPO, com retorno ambulatorial em uma semana e orientação sobre sinais de alarme.
Quarenta e oito horas após a alta, no 9º DPO, a paciente procurou o pronto-socorro por febre e calafrios. Na admissão, apresentava temperatura de 39,1 °C e frequência cardíaca de 122 batimentos por minuto. A pressão arterial e o tempo de enchimento capilar estavam preservados, sem alterações em outros sinais vitais. O hemograma mostrava 16.400 leucócitos/mm³ e a PCR havia aumentado para 278 mg/L.
Foram colhidas hemoculturas. A paciente negava tosse, dispneia e disúria. A ferida operatória não apresentava secreção purulenta, hiperemia ou deiscência. O exame abdominal não mostrava piora da dor, defesa ou sinais de irritação peritoneal.
Em uma paciente sem taquicardia prévia conhecida, no 7º DPO, a persistência de taquicardia não é habitual. Antes da alta, é necessário reavaliar causas reversíveis de taquicardia (como dor), observar a curva térmica sem antitérmicos e examinar cuidadosamente dispositivos invasivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35710196/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28114178/). Caso julgue-se que o risco de deterioração seja elevado diante da incerteza diagnóstica frente à taquicardia, é razoável manter a observação em ambiente hospitalar e repetir a imagem caso a taquicardia persista ou surjam novos sinais clínicos. Também deve-se examinar ativamente o local do cateter epidural e pesquisar dor lombar antes de optar por seguimento ambulatorial.
O retorno no 9º DPO com febre alta, calafrios, taquicardia, leucocitose e PCR de 278 mg/L deve ser tratado como complicação infecciosa até prova em contrário. Uma infecção intra-abdominal permanece como uma das principais hipóteses diagnósticas no período pós-pancreatoduodenectomia. A tomografia prévia normal não exclui uma coleção ou deiscência em evolução, especialmente quando há piora clínica e laboratorial. Uma nova tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso e oral está indicada. Até dois terços das infecções após pancreatectomia são detectadas tardiamente, após o 6º DPO. A retirada do dreno abdominal tardiamente se associa a mais complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18646473/).
Neste contexto, é adequado iniciar antibioticoterapia empírica após a coleta de culturas, sem aguardar o resultado da tomografia, porque a probabilidade de infecção bacteriana pós-operatória é alta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38835635/). A escolha do antibiótico deve contemplar os focos mais prováveis após cirurgia pancreatobiliar, incluindo bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios, com ajuste conforme gravidade, microbiologia local, exposição prévia a antimicrobianos e risco de microrganismos multirresistentes. Se a nova imagem revelar coleção, abscesso ou deiscência, a principal intervenção é o controle de foco, por drenagem percutânea, endoscópica ou cirúrgica, conforme o achado.
O estudo PORSCH reforça essa postura ativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35490691/). Esse ensaio randomizado holandês avaliou um algoritmo para reconhecimento e manejo minimamente invasivo de complicações após ressecção pancreática, com tomografia e tratamento precoces em pacientes com piora inflamatória após o 3º DPO (fluxograma 1). A estratégia reduziu complicações graves ou morte em 90 dias de 14% para 8%.
O cateter epidural também é relevante. Abscesso epidural e meningite associados a cateter epidural são raros, mas potencialmente graves, e o risco aumenta com maior duração de permanência do cateter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17457132/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9402375/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29420315/). Esta paciente permaneceu com analgesia epidural por seis dias. A avaliação deve incluir inspeção e palpação da coluna no trajeto do cateter, sendo dor à palpação local o achado mais comum. Também deve-se pesquisar sinais de acometimento mielorradicular. A tríade de dor local, febre e déficit neurológico é infrequente, presente em menos de 20% dos pacientes, e a ausência de déficit focal não afasta o diagnóstico.
Apesar da ausência de déficit focal, a presença de febre e dor local indicaria investigação com ressonância magnética com gadolínio. Em caso de tomografia negativa ou dor local em região de coluna, deve-se solicitar a ressonância.
A paciente deve ser internada, com coleta de culturas, início de antibiótico empírico e nova tomografia de abdome e pelve com contraste. Em paralelo, deve-se examinar especificamente a região do cateter epidural e realizar um exame neurológico direcionado para a hipótese de complicação associada ao dispositivo. Se houver dor local, sinais inflamatórios no sítio de punção, bacteremia sem foco definido ou alteração neurológica, deve-se solicitar ressonância magnética de coluna com gadolínio com urgência.
Foi iniciada piperacilina-tazobactam em monoterapia, considerando a hipótese de infecção intra-abdominal pós-operatória. Os exames laboratoriais mostravam hemoglobina de 9,8 g/dL, plaquetas de 240.000/μL e bilirrubina total de 0,9 mg/dL. Função renal, sódio e potássio estavam normais. A paciente manteve estabilidade hemodinâmica. A tomografia de abdome com duplo contraste não evidenciou sinais de deiscência de anastomose ou coleção intra-abdominal.
À inspeção do sítio prévio de punção do cateter epidural, havia hiperemia local e dor à palpação, sem saída de secreção. Foi solicitada ressonância magnética de coluna com contraste, que mostrou coleção epidural dorsal entre T8 e T10, compatível com abscesso epidural.
A paciente foi avaliada pela neurocirurgia e submetida à descompressão e drenagem cirúrgica do abscesso epidural nas 24 horas seguintes ao diagnóstico. Foram coletadas amostras intraoperatórias para cultura.
Evoluiu no pós-operatório sem déficits neurológicos, com melhora progressiva da dor local, resolução da febre e queda sustentada dos marcadores inflamatórios. As hemoculturas permaneceram negativas. A cultura do material cirúrgico identificou Staphylococcus aureus sensível à oxacilina e o esquema foi descalonado para sulfametoxazol-trimetoprima. Foi programado tratamento antimicrobiano por pelo menos seis semanas após a drenagem. A paciente recebeu alta com acompanhamento ambulatorial.
A febre precoce no pós-operatório provavelmente não teve relação direta com a formação do abscesso epidural. Retrospectivamente, a pista mais importante foi a taquicardia sinusal persistente, em uma paciente sem foco infeccioso evidente e com tomografia abdominal sem alterações. O antitérmico pode ter atenuado novos picos febris e dificultado a interpretação da curva térmica. Antes da alta, a persistência da taquicardia deveria ter motivado uma reavaliação detalhada dos dispositivos, incluindo inspeção e palpação do sítio de punção do cateter epidural e pesquisa ativa de dor dorsal ou lombar.
O abscesso epidural espinhal é incomum e pode ocorrer por disseminação hematogênica, contiguidade a partir de infecções vertebrais ou de partes moles ou por inoculação direta após procedimentos no neuroeixo. A apresentação inicial é inespecífica e erros ou atrasos diagnósticos são frequentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28366427/). Dor local ou dor vertebral é a manifestação mais frequente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42019020/). Déficit motor, alteração sensitiva e disfunção esfincteriana costumam ser tardios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33324773/).
Um paciente com febre sem foco após uso recente de cateter epidural deve ser avaliado considerando a possibilidade dessa complicação. Hiperemia e dor à palpação no trajeto do cateter, como neste caso, justificam investigação imediata com ressonância magnética de coluna com contraste.
Todo paciente com abscesso epidural deve ser avaliado precocemente pelo neurocirurgião ou cirurgião de coluna. Déficit neurológico novo ou progressivo, compressão medular significativa, instabilidade, sepse, falha do tratamento clínico, abscesso extenso ou dificuldade de obter diagnóstico microbiológico favorecem descompressão e drenagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26605109/). Atraso na descompressão em pacientes com comprometimento neurológico pode piorar o prognóstico funcional. Em casos de déficit neurológico ou sepse, não se deve atrasar a antibioticoterapia para aguardar um procedimento diagnóstico.
Os principais agentes responsáveis por essa condição são Staphylococcus aureus, incluindo isolados resistentes a oxacilina (MRSA), estreptococos e bacilos gram-negativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42019020/). No caso, após a identificação de uma coleção epidural compatível com abscesso, a piperacilina-tazobactam em monoterapia deixou de ser uma cobertura empírica adequada. Antes do resultado da cultura, seria mais apropriado associar vancomicina ao esquema. Após o isolamento de S. aureus sensível à oxacilina, o tratamento pode ser direcionado.
Tratamento conservador com antibiótico isolado pode ser considerado em pacientes selecionados, sem sepse, sem déficit neurológico, sem compressão medular importante, com diagnóstico microbiológico definido e possibilidade de vigilância clínica estreita. A terapia conservadora falha em até 28% dos pacientes, sendo necessária monitorização diária de parâmetros infecciosos e déficits neurológicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42019020/). No caso apresentado, a drenagem cirúrgica foi adequada pela presença de coleção epidural definida, foco relacionado a procedimento e necessidade de controle de foco e documentação microbiológica.
Alguns pontos de aprendizagem sobre o caso que você não pode esquecer:
- Febre nas primeiras 48 a 72 horas após cirurgias de grande porte é comum e costuma refletir resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. A depender da cirurgia, pode ocorrer em até 50% dos pacientes, e o uso de antibiótico não parece estar associado a melhores desfechos se não houver outros sinais infecciosos localizatórios.
- O período pós-pancreatoduodenectomia implica um tipo de vigilância específico para complicações abdominais, especialmente fístula pancreática. A amilase do dreno ajuda a reduzir ou aumentar a suspeita de fístula. A definição atual de fístula pancreática clinicamente relevante envolve débito mensurável pelo dreno, a partir do 3º DPO, com amilase maior que três vezes o limite superior da normalidade sérica e repercussão clínica.
- Taquicardia persistente após uma cirurgia abdominal com anastomoses deve aumentar a vigilância para deiscência, coleção, abscesso, sangramento ou fístula. Uma tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso e oral pode identificar parte dessas complicações. O contraste oral auxilia na identificação de deiscência.
- O exame dos sítios de dispositivos atuais e prévios faz parte da avaliação do paciente com febre sem foco.
- Após a suspeita de abscesso epidural, deve-se solicitar ressonância magnética de coluna com gadolínio com urgência. O tratamento antimicrobiano empírico deve incluir cobertura para MRSA. Todo paciente com abscesso epidural deve ser avaliado precocemente pelo neurocirurgião ou cirurgião de coluna.