Holter: Como Interpretar os Resultados

Holter é uma monitorização eletrocardiográfica ambulatorial que permite a detecção, documentação e caracterização de arritmias. É uma ferramenta para investigação diagnóstica de síncope e palpitações [1]. Este tópico esclarece características do exame, indicações e interpretações de resultados.

Características e técnica do exame

O que é o Holter?

O Holter é um dispositivo portátil usado para registro contínuo de atividade elétrica cardíaca por 24 a 48 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades diárias (figura 1) [2]. Esse exame permite correlacionar alterações detectadas a sintomas descritos em um diário realizado pelo paciente [3].

Exemplo de instalação do Holter de 3 canais.

As principais indicações de Holter são [2,4,5]:

Monitoramento eletrocardiográfico de indivíduos sintomáticos (síncope ou palpitações) e investigação etiológica de AVC isquêmico. Veja mais em "Síncope: Investigação e Manejo" e "AVC Isquêmico: Etiologias e Manejo do Forame Oval Patente".
Avaliação de resposta a tratamento de arritmias
Definição de prognóstico em contextos específicos, como cardiomiopatia hipertrófica e síndrome de Brugada. Veja abaixo em “Quando indicar Holter em pacientes assintomáticos?”

O período prolongado de registro é importante para observar arritmias ocasionais que seriam difíceis de identificar em um intervalo mais curto. O Holter habitualmente é realizado em um período de 24 horas, mas pode registrar até 7 dias [5].

Outras formas de realizar o monitoramento eletrocardiográfico do paciente estão descritas na tabela 1. A escolha do método deve ser baseada na frequência dos sintomas descritos pelos pacientes [4,5]. O Holter tradicional é mais adequado para pacientes com sintomas diários ou muito frequentes. Para sintomas semanais ou mensais, dispositivos de monitorização prolongada, como looper externo, looper implantável e patches, apresentam maior rendimento diagnóstico [4,6].

Formas de monitoramento eletrocardiográfico.

Orientações gerais para o exame

Durante a realização do exame é necessário que o paciente registre sintomas, como palpitações, em um diário e pressione um botão integrado ao gravador, para que se possa correlacionar arritmias encontradas com as queixas do indivíduo [7].

Recomenda-se não tomar banho e não molhar o dispositivo, visto que os cabos e eletrodos não são à prova d’água. Para melhor fixação dos eletrodos ao tórax, a pele deve estar limpa e seca, idealmente sem cremes e loções. Tricotomia local pode ser necessária [8].

É sugerido manter a rotina e esforços habituais, pois permite a detecção de arritmias em atividades diárias e avaliação de arritmias induzidas por exercício, otimizando o rendimento diagnóstico do exame [9].

Não há recomendação rotineira para suspensão de antiarrítmicos antes do Holter, principalmente quando o objetivo é avaliar sintomas com terapia atual, monitorar segurança do uso de antiarrítmicos e correlacionar sintomas na vigência do tratamento [7]. A decisão deve ser individualizada conforme o objetivo do exame. A suspensão de medicamentos pode ser necessária em cenários de suspeita de efeito pró-arrítmico de terapia antiarrítmica [4,7].

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Parâmetros avaliados no Holter

O Holter tem a capacidade de registrar e documentar sinais eletrocardiográficos contínuos, sendo a forma de registro mais comum a realizada por eletrodos bipolares em três canais (derivações) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24030077/). O uso de 3 derivações atende à maioria das situações. O maior número de eletrodos, apesar de aumentar a chance de flagrar arritmias, pode tornar o exame mais desconfortável para o paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24030077/).

Os canais eletrocardiográficos mais utilizados são V5, V1/V3 e derivação inferior, que passam a representar canal 1, 2 e 3 no traçado do Holter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10483977/). A figura 2 mostra um exemplo de Holter de 3 canais.

[tabela id=2079 index=3]

Os seguintes parâmetros são analisados nos dados do Holter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23634400/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24030077/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26626443/):

Ritmo cardíaco (sinusal, fibrilação atrial - FA, flutter atrial, etc)
Frequência cardíaca mínima, média e máxima
Variabilidade de frequência cardíaca (análise do sistema nervoso autônomo)
Presença de pausas superiores a 2,5 - 3 segundos
Ocorrência de bloqueio atrioventricular
Número total e carga (%) de extrassístoles supraventriculares/ventriculares
Ocorrência de taquicardias ventriculares / supraventriculares
Alterações do segmento ST

Artefatos são causas comuns de erros de diagnóstico. Eles ocorrem por movimentação corporal, mau contato dos eletrodos, contrações musculares e interferências elétricas, podendo simular fibrilação/flutter atrial, taquicardia ventricular e pausas significativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25367291/). A densidade de artefatos durante a monitorização deve ser menor que 5%. Valores que ultrapassam esse limite podem indicar a repetição do exame (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24030077/).

Holter em pacientes com cardiodesfibrilador implantável (CDI)

O aparelho de CDI monitora o ritmo cardíaco por meio de registro intracavitário de eletrocardiogramas contínuos. Um estudo evidenciou menor taxa de detecção de arritmias ventriculares com o uso do monitor de eventos do dispositivo em comparação ao Holter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29064614/). Até o momento não há padronização de algoritmos para detecção de arritmias entre os aparelhos implantáveis e de monitorização externa.

Holter na avaliação de síncope

Uma das principais indicações do Holter é na avaliação de síncope de provável etiologia arrítmica ou inexplicada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28280231/). O objetivo é detectar bradiarritmias (como pausas sinusais na doença do nó sinusal ou bloqueios atrioventriculares avançados) ou taquiarritmias supraventriculares e/ou ventriculares detectadas em eletrocardiograma (ECG) ou em telemetria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24469879/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28495301/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28495301/).

A correlação entre sintoma e ritmo é o padrão-ouro para o diagnóstico. Quando a frequência dos episódios de síncope é baixa, o rendimento do Holter costuma ser menor. Um estudo demonstrou correlação sintoma-ritmo nos casos de síncope em 22% dos pacientes avaliados com Holter de 48 horas. A correlação foi de 56% em pacientes que usaram looper por um mês (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12867227/).

O valor do monitoramento de arritmias para síncope é tanto na identificação de uma arritmia como causa da síncope quanto na documentação de um evento sincopal sem uma arritmia correspondente, sugerindo, assim, uma causa não arrítmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956237/).

A investigação de síncope de provável etiologia cardíaca requer um período de monitoramento mais longo e o rendimento diagnóstico de qualquer tipo de monitoramento ambulatorial é limitado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2190517/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956237/). Pacientes com síncope e fatores de alto risco devem fazer investigação em ambiente hospitalar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29562304/). Veja mais em "Síncope: Investigação e Manejo".

Os sinais no Holter que diagnosticam síncope arrítmica são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36013018/):

Taquicardia supraventricular (TSV) ou FA com resposta ventricular > 150 bpm com duração superior a 32 batimentos
Taquicardia ventricular (TV) com duração superior a 32 batimentos
Pausas sinusais superiores a 3 segundos
Bradicardia inferior a 40 bpm
Bloqueio atrioventricular (BAV) terceiro grau ou segundo grau Mobitz II
Bloqueio de ramo alternante

Quando há evidências diretas de correlação entre sintomas e bradicardia ou pausas sinusais, o implante de marca-passo permanente leva à melhora clínica. Pausas sinusais prolongadas podem ser debilitantes e estão associadas a morbidade significativa devido à pré-síncope recorrente ou síncope de início súbito e imprevisível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30412710/).

Estudos observacionais documentaram a história natural de pacientes não tratados com bloqueio atrioventricular (BAV) de 2° grau tipo Mobitz II e de 3° grau, demonstrando que esses pacientes apresentam sintomas recorrentes, incluindo síncope e insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4817704/). A estimulação cardíaca com marca-passo definitivo é eficaz na prevenção de recorrências de síncope quando o bloqueio AV é documentado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26851815/).

Holter na avaliação de palpitações

Palpitações podem motivar a realização do Holter. O exame é bem indicado quando as queixas são frequentes (diárias) ou reproduzidas consistentemente, com mudanças posturais ou com esforço, por exemplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29255505/). Outras indicações no contexto de palpitação incluem:
Exame físico e ECG de 12 derivações que sugerem possibilidade de arritmia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8629647/)
Doença cardíaca estrutural diagnosticada, histórico familiar de morte súbita cardíaca ou canalopatia hereditária com risco conhecido de arritmia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28495301/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36287420/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36017572/)

Nos pacientes com queixa de palpitações, por vezes são observadas ectopias ventriculares (EV) e supraventriculares (ESV). Extrassístoles ventriculares podem ocorrer mesmo em pacientes saudáveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27798051/). A densidade de EV elevada (acima de 10-15% do número total de batimentos em 24 horas) pode sugerir doença cardíaca ou não cardíaca subjacente, que devem ser investigadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/).

EV frequentes podem prejudicar a função do ventrículo esquerdo e levar a cardiomiopatia, que pode ser reversível com tratamento medicamentoso (betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio) ou ablação por cateter, além do tratamento de insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29084731/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26282347/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/). O magnésio pode ser utilizado para controle de sintomas e melhora de densidade de extrassístoles (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25590926/). Pacientes assintomáticos com EV frequentes (> 500 episódios em 24 h ou densidade > 10 - 15% em 24 h) devem ser avaliados por especialistas e aqueles com EV com densidade superior a 20% possuem marcador de mortalidade por todas as causas e cardiovascular, devem ter acompanhamento mais próximo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/).

Pacientes com EV possuem pior prognóstico (aumento do risco de morte súbita ou arritmias ventriculares complexas) quando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28123456/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27548469/):

Presença de doença cardíaca subjacente
Acima de 2.000 extrassístoles ventriculares em 24 h
EV complexas (pareadas, triplex, TVNS)
EV com várias morfologias
EV que aumentam com exercício
EV que não se originam na via de saída dos ventrículos
EV com acoplamento ultra curto (risco de fenômeno R sobre T)

Com relação às ESV, principalmente contrações atriais precoces, a atividade ectópica é considerada elevada quando a carga é > 500 episódios em 24h. Nesse cenário, há maior risco de desenvolvimento de FA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/). Um estudo demonstrou que a probabilidade de FA aumentou de menos de 9% em pacientes com < 100/24h de ESV para mais de 40% em carga > 1500/24h (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25700289/).

Holter no AVCi criptogênico e doença coronariana

AVCi

Na avaliação de pacientes com AVCi criptogênico, a detecção de FA determina a necessidade de anticoagulação em substituição à antiagregação plaquetária.

O estudo EMBRACE mostrou que quanto maior o tempo de monitorização eletrocardiográfica em até 30 dias após o AVCi ou ataque isquêmico transitório, maior a possibilidade de detecção de FA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24963566/). O uso de looper de 30 dias foi superior ao Holter na detecção de FA com duração superior a 30 segundos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24963566/). O estudo CRYSTAL-AF mostrou que a monitorização com looper implantável por 1 ano detectou FA em 12,4% dos pacientes com AVC criptogênico vs. 2,0% nos que usaram monitorização padrão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20598970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24963567/).

Para mais detalhes de Fibrilação Atrial e AVCi criptogênico, veja mais em "AVC Isquêmico: Etiologias e Manejo do Forame Oval Patente", no subtópico 'Como investigar a etiologia de um AVC isquêmico?'.

Doença coronariana

O Holter não deve fazer parte da investigação inicial de angina. Nessa situação, um teste ergométrico seria mais apropriado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41294178/). Mais detalhes sobre teste ergométrico estão no tópico “Ergométrico, Eco com Estresse, Cintilografia e AngioTC: Quando Pedir e Como Interpretar”. O Holter está contraindicado quando atrasa um tratamento/procedimento urgente.

Quando indicar Holter em pacientes assintomáticos?

Não há indicação de rotina para realização de Holter em pacientes assintomáticos, porém pode ser considerado nos casos de estratificação de risco e definição de prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28495301/).

Em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH), a presença de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) é marcador importante para risco de morte súbita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39082572/). O Holter também pode ser solicitado em situações como cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, cardiomiopatia dilatada e síndrome de Brugada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622657/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37830188/). Veja mais sobre CMH no tópico "Cardiomiopatia Hipertrófica: Diretrizes de 2024".

Os dispositivos de monitoramento contínuo de pulso, os wearables, permitem a avaliação de frequência cardíaca e ritmo cardíaco e receberam aprovação regulatória em alguns países para detecção de fibrilação atrial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35368065/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38265646/). As cintas torácicas geralmente usam métodos de ECG baseados em eletrodos para medir a frequência cardíaca, que são mais precisos do que a medição de dispositivos de pulso baseados em fotopletismografia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28709155/). Embora alguns wearables possuam recursos de ECG, eles exigem normalmente ativação sob demanda e, portanto, não oferecem medições contínuas de frequência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37438010/). A precisão dos dispositivos é variável, tanto para detecção de frequência quanto de ritmo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32897239/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36858690/).

Os algoritmos de detecção de FA disponíveis nos wearables usam dados de fotopletismografia para detectar pulso irregular e aumentar a especificidade de detecção, precisando avaliar múltiplos períodos de irregularidade antes de notificar o usuário de uma possível arritmia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31722151/). Esses algoritmos foram projetados inicialmente para triagem de FA, não para detectar outras arritmias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37438010/). A técnica padrão-ouro para avaliar frequência cardíaca e eventuais arritmias continua sendo o ECG convencional e, a depender de frequência, outras formas de monitorização eletrocardiográfica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32897239/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36858690/)