Encefalopatia Hepática: Diretriz ACG 2026

Encefalopatia hepática é um forte preditor independente de alta carga de sintomas físicos, depressão e sobrecarga do cuidador [1]. Em março de 2026, o American College of Gastroenterology publicou uma nova diretriz sobre diagnóstico, manejo e prevenção dessa condição [2]. Este tópico aborda as recomendações trazidas pela nova diretriz.

Esse tema já foi abordado em "Encefalopatia Hepática".

Diagnóstico e classificação

Encefalopatia hepática (EH) é a disfunção cerebral resultante do comprometimento da função hepática e/ou da presença de shunts portossistêmicos. Suas manifestações envolvem um amplo espectro de alterações neuropsiquiátricas [3]. O diagnóstico é clínico e de exclusão e não existe exame complementar capaz de confirmá-lo isoladamente.

A gravidade da EH pode ser estratificada pelos critérios de West Haven (tabela 1) [4,5]. Os termos utilizados são EH encoberta (tradução livre para covert hepatic encephalopathy), que engloba a EH mínima e grau I, e EH evidente ou clinicamente evidente (overt hepatic encephalopathy), que inclui os graus II a IV [6]. A EH não evidente apresenta alterações clínicas sutis, cuja identificação depende de testes neurocognitivos específicos em contexto clínico compatível e após exclusão de outras causas. Asterixis (flapping) isolada, sem alterações de comportamento ou nível de consciência, não é suficiente para diagnosticar EH evidente.

Critérios de West Haven e ISHEN para encefalopatia hepática.

Pacientes com cirrose e pelo menos uma das características abaixo devem ser rastreados para EH mínima ou não evidente [7-11]:

Hipoalbuminemia.
Cirrose descompensada, como pacientes com ascite, sangramento varicoso ou icterícia. Veja mais em "Cirrose: Como Diagnosticar".
Hipertensão portal clinicamente significativa ou presença de shunts portossistêmicos em exames de imagem, especialmente se maiores que 8 mm.
Presença de queixas cognitivas inespecíficas, dificuldade de concentração, piora da qualidade de vida, infrações de trânsito ou quedas.
Dificuldade para operar maquinaria pesada.
Pilotos e motoristas profissionais/comerciais.

A diretriz sugere que o rastreio seja realizado em cenário ambulatorial com testes validados (como Stroop EncephalApp, QuickStroop e teste de nomeação de animais), utilizando uma estratégia de teste único em vez de combinação de dois testes (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza) [12-15]. A amônia sérica isolada não deve ser utilizada para diagnosticar EH mínima/não evidente (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). Muitos pacientes com cirrose e queixas cognitivas têm outras causas de comprometimento neurocognitivo, como demência, apneia do sono, transtornos psiquiátricos, medicamentos psicotrópicos e condições metabólicas. Em uma coorte de 286 pacientes com cirrose e queixas cognitivas avaliados por via multidisciplinar, mais de 50% não tinham EH mínima [16].

Fatores precipitantes contribuem com a impressão diagnóstica. Constipação, sangramento gastrointestinal, desidratação, infecções, drogas sedativas e distúrbios hidroeletrolíticos devem ser pesquisados [17-19]. O diagnóstico de EH na ausência de precipitantes claros costuma exigir uma exclusão mais ampla de explicações alternativas.

A dosagem de amônia no sangue não deve ser realizada rotineiramente para diagnosticar, estratificar a gravidade ou orientar o tratamento da EH (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza) [20,21]. Em um estudo com 551 pacientes diagnosticados com EH, 40% apresentavam níveis normais de amônia sérica [22]. No entanto, em um paciente com suspeita de EH evidente, especialmente quando há redução significativa do nível de consciência, uma amônia normal deve levar à reavaliação do diagnóstico e à investigação de outras causas de encefalopatia.

A diretriz orienta contra a realização de neuroimagem de rotina em pacientes com cirrose e alteração do estado mental se não existirem déficits neurológicos focais (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). O exame pode ser reservado para pacientes com suspeita de lesão neurológica estrutural, como na presença de déficits neurológicos focais novos, convulsões ou trauma [23-25]. A diretriz de 2024 de acute on chronic liver failure (ACLF) acrescenta como indicação de neuroimagem o primeiro episódio de alteração do estado mental ou ausência de resposta ao tratamento adequado [26]. Veja mais em "Encefalopatia Hepática".

Após a caracterização de EH como principal hipótese, a classificação de gravidade orienta a decisão de internação hospitalar e avaliação da resposta terapêutica.

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Decisão de internação

A necessidade de avaliação em pronto-socorro ou internação hospitalar deve considerar a gravidade da encefalopatia, o grau de certeza diagnóstica, a presença de fatores precipitantes que demandem investigação ou tratamento hospitalar e a capacidade do paciente e da família de manejarem o quadro com segurança fora do hospital. A diretriz propõe alguns princípios orientadores dessa decisão, expostos abaixo.

Pacientes com EH graus 3 ou 4 devem ser internados. Nos demais cenários, a internação hospitalar deve ser considerada quando houver (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41773757/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17520742/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23474970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28560484/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28560484/):

EH grau 2 com dúvida diagnóstica, suspeita de fator precipitante que demande investigação/tratamento hospitalar ou suporte domiciliar insuficiente.
Primeiro episódio de alteração do estado mental, especialmente quando houver necessidade de excluir outras etiologias.
Necessidade de investigação ou tratamento de precipitantes, como infecção, sangramento gastrointestinal ou desidratação.
Paciente agitado, pouco colaborativo ou sem cuidador confiável disponível.

O manejo ambulatorial é o cenário habitual para a maioria dos pacientes com EH não evidente (graus 0 e 1). Em pacientes selecionados com EH grau 2, quando a apresentação for semelhante a episódios prévios, sem sinais de gravidade e com suporte domiciliar adequado, o tratamento domiciliar também é possível, com ajuste terapêutico e reavaliação em curto prazo.

Tratamento

Lactulose

Lactulose é recomendada como primeira linha para pacientes com EH clinicamente evidente (recomendação forte, evidência de moderada certeza). Para EH não evidente, a diretriz sugere lactulose como tratamento inicial (recomendação condicional, evidência de baixa certeza).

O mecanismo de ação da lactulose não é completamente esclarecido. Parece envolver efeitos sobre a microbiota intestinal, acidificação do lúmen intestinal, redução da absorção de amônia e maior eliminação fecal de compostos nitrogenados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37820287/).

A prescrição de lactulose depende do contexto clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3319453/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41773757/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17893628/):

EH grau 2, paciente com via oral possível: lactulose 10 a 20 g (15 a 30 mL) a cada 2 horas, até ocorrerem duas evacuações pastosas ou amolecidas. Posteriormente, a frequência deve ser reduzida para 2 a 4 vezes ao dia, titulada para manter 2 a 3 evacuações pastosas ou amolecidas por dia.
EH graus 3 ou 4, incapaz de deglutir com segurança: lactulose pode ser administrada via sonda nasogástrica ou enteral, em dose similar à via oral.
Via oral e enteral contraindicadas: pode-se utilizar enema de lactulose se o tônus esfincteriano anal estiver preservado. O enema pode ser preparado com 300 mL de solução de lactulose diluída em 700 mL de água ou solução salina 0,9%. A solução deve ser retida por 30 a 60 minutos e pode ser repetida a cada 4 a 6 horas até a melhora do quadro.

A titulação cuidadosa da lactulose auxilia a evitar eventos adversos. O uso excessivo pode causar diarreia, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos (como hipernatremia e hipocalemia) que podem precipitar novos episódios de EH e levar secundariamente a íleo paralítico. Aspiração e irritação/infecção perianal são outros efeitos adversos relevantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34738545/).

Em pacientes com desconforto abdominal, distensão gasosa ou íleo associados à lactulose, soluções à base de polietilenoglicol (PEG 3350) são uma alternativa (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). Em um ensaio clínico randomizado, o PEG 3350 levou à resolução mais rápida da EH do que a lactulose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25243839/).

Rifaximina

Rifaximina é sugerida pela diretriz em associação com lactulose nos episódios agudos de EH manifesta (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). A dose de rifaximina é de 550 mg, via oral, duas vezes ao dia.

A rifaximina é um antibiótico não absorvível que atua predominantemente no lúmen intestinal, modulando a microbiota e reduzindo a produção e a absorção de amônia. O benefício está mais bem estabelecido na prevenção de recorrência. Alguns estudos sugerem que seu uso associado à lactulose em episódios agudos pode aumentar a taxa de resolução da EH e reduzir o tempo de internação e a mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37467180/). No Brasil, o alto custo pode limitar o acesso.

Refratariedade

Em pacientes que não apresentam melhora do estado mental após 48 a 72 horas de tratamento adequado, incluindo evacuações satisfatórias e correção dos precipitantes, recomenda-se reavaliar:

Diagnósticos alternativos.
Precipitantes ou contribuintes não identificados, não tratados ou inadequadamente controlados, como infecções, sangramentos, uso de sedativos ou distúrbios hidroeletrolíticos.
Shunts portossistêmicos, sejam espontâneos ou relacionados à derivação portossistêmica intra-hepática transjugular prévia (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS).

A diretriz sugere a investigação de shunts portossistêmicos com tomografia ou ressonância do abdome com contraste em pacientes com EH refratária apesar de tratamento clínico otimizado. Shunts portossistêmicos espontâneos estão presentes em até 60% dos pacientes com cirrose e são encontrados em 46% a 71% dos casos de EH refratária. Eles ocorrem por hipertensão portal significativa e desviam parte do fluxo sanguíneo portal para a circulação sistêmica, reduzindo a depuração hepática de substâncias potencialmente neurotóxicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23401201/).

A embolização pode ser considerada em casos selecionados, especialmente com MELD < 15 e shunts ≥ 8 mm, levando em conta a função hepática, características anatômicas e ausência de contraindicações (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). A decisão deve envolver as equipes de hepatologia e radiologia intervencionista, pois a embolização pode aumentar o risco de formação de varizes e ascite.

EH mínima e EH não evidente

O manejo inicial deve incluir lactulose, identificação e tratamento dos precipitantes e otimização do estado nutricional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27089005/). A lactulose pode ser iniciada na dose de 15 a 30 mL (10 a 20 g), 2 a 3 vezes ao dia, titulada para manter 2 a 3 evacuações pastosas diárias, a mesma meta de titulação utilizada na manutenção da EH clinicamente evidente. A rifaximina pode ser considerada em casos selecionados, embora seu papel esteja mais consolidado na prevenção de recorrência da EH manifesta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21971378/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36730910/).

Como o diagnóstico de EH mínima ou EH não evidente carrega mais incerteza, um teste terapêutico com lactulose pode ser utilizado. Deve-se avaliar a adesão e a resposta após quatro a oito semanas, mantendo o tratamento apenas se houver benefício perceptível. O diagnóstico diferencial nesse contexto é amplo e a reavaliação é importante para evitar uma intervenção sem benefício. Quadros demenciais, apneia obstrutiva do sono, transtornos relacionados ao uso de álcool, alterações do humor, distúrbios endócrino-metabólicos e efeitos adversos medicamentosos podem causar sintomas inicialmente atribuídos a EH não evidente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973133/).

Prevenção de recorrência e profilaxia

A profilaxia secundária com lactulose é recomendada após o primeiro episódio de EH evidente (recomendação forte, evidência de alta certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27089005/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19501587/). O risco de recorrência é elevado, com cerca de 40% a 60% dos pacientes apresentando um novo episódio em até 1 ano.

A dose de lactulose deve ser titulada com o objetivo de manter 2 ou 3 evacuações pastosas ou amolecidas ao dia. O documento sugere o uso da escala de Bristol em conjunto com a frequência evacuatória para orientar a titulação de lactulose (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza, figura 1). Fezes classificadas como Bristol ≥ 5 podem indicar necessidade de redução da dose de lactulose ou, naqueles já em uso de lactulose, adição de rifaximina. Se o paciente já apresenta Bristol ≥ 5 antes de iniciar lactulose, terapias alternativas não laxativas devem ser consideradas desde o início (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34738545/).

[tabela id=2088 index=2]

Quando a EH recorre em pacientes em uso de lactulose de manutenção, recomenda-se adicionar rifaximina ao esquema profilático, na dose de 550 mg duas vezes ao dia (recomendação forte, evidência de alta certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20335583/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24849268/). A associação de lactulose e rifaximina parece ser mais eficaz para prevenção de recorrência e de hospitalizações do que a lactulose em monoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38727685/). Adicionalmente, o documento sugere a rifaximina associada à lactulose para prevenir recorrência já após o primeiro episódio de EH clinicamente evidente (recomendação condicional, baixo grau de certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41604558/).

Outra opção é a suplementação com zinco em pacientes com deficiência documentada, especialmente em casos de EH evidente que persiste apesar do uso de lactulose e rifaximina (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). O zinco é um cofator no metabolismo do nitrogênio e sua deficiência pode prejudicar o metabolismo da amônia. A diretriz reconhece que os estudos são conflitantes, mas aponta que a suplementação é geralmente segura e pode proporcionar melhora cognitiva em pacientes selecionados com baixos níveis de zinco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23742732/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31279342/). Se indicada, a suplementação pode ser feita com até 50 mg de zinco elementar por via oral, uma vez ao dia, junto à refeição, para reduzir o risco de náusea e deficiência de cobre como eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40314389/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34582657/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27582881/). Uma opção disponível no Brasil é o sulfato de zinco monoidratado, com 20 mg de zinco elementar por comprimido.

Diversas drogas podem alterar o estado mental e dificultar a avaliação ou aumentar o risco de novos episódios de EH. Entre os exemplos citados pela diretriz estão opioides, benzodiazepínicos, gabapentinoides, zolpidem e inibidores de bomba de prótons. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29872220/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33226300/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35493764/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24482035/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27868217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31701074/). A prescrição médica de pacientes com EH deve ser revisada.

Com base em consenso de especialistas, a diretriz recomenda que pacientes com episódio de EH evidente nos últimos 3 meses recebam orientação verbal e escrita para evitar dirigir (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19686744/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39976071/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19277025/).

Recorrências múltiplas

Recomenda-se a investigação de shunts portossistêmicos em pacientes com múltiplas recorrências de EH apesar de terapia medicamentosa otimizada. Quando um shunt relevante é identificado e existe a suspeita de que contribua para os episódios de EH, sua oclusão pode ser considerada em pacientes selecionados, especialmente com shunts ≥ 8 mm e MELD geralmente < 15. Um estudo encontrou que a embolização desses shunts manteve cerca de 60% dos pacientes sem novos episódios de EH em 100 dias após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23401201/). A decisão deve ser tomada em conjunto com hepatologia e radiologia intervencionista, considerando o risco de formação de varizes e ascite após o procedimento.

O que fazer em pacientes com TIPS ou indicação de TIPS?

Cerca de 30 a 40% dos pacientes submetidos a TIPS desenvolvem EH, complicação associada a pior prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34274511/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33238576/).

Quando houver indicação de TIPS eletivo em paciente com cirrose descompensada, a diretriz recomenda iniciar rifaximina 14 dias antes do procedimento e mantê-la por pelo menos 6 meses para diminuir o risco de novos episódios de EH (recomendação forte, evidência de moderada certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33524293/). Outra estratégia sugerida é a embolização de colaterais extra-hepáticas no momento do TIPS, também com o objetivo de reduzir o risco de EH pós-procedimento (recomendação condicional, evidência de baixa certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37524443/). O uso de lactulose com finalidade de profilaxia primária após TIPS não demonstrou benefício consistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746955/). Quando a EH pós-TIPS é refratária ao tratamento clínico, a redução do diâmetro do stent pode ser considerada.

Nutrição e sarcopenia

Sarcopenia e fragilidade são altamente prevalentes em pacientes com EH e se associam a piores desfechos em pacientes com cirrose, incluindo maior risco de descompensações e pior prognóstico global (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34039486/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34039486/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30668935/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38268669/). A diretriz recomenda que todos os pacientes com EH sejam avaliados quanto à saúde muscular e aptidão física, com ferramentas como o Liver Frailty Index (LFI) ou Short Physical Performance Battery (SPPB), repetidas ao longo do acompanhamento. Veja mais em "Fragilidade e Sarcopenia: Diagnóstico e Manejo".

A diretriz recomenda ingestão proteica de 1,2–1,5 g/kg/dia em pacientes ambulatoriais com EH (recomendação forte, moderado grau de certeza). A meta calórica sugerida é de pelo menos 35 kcal/kg/dia para pacientes não obesos, com ajuste para obesos (25–35 kcal/kg/dia para IMC entre 30 e 40 e 20–25 kcal/kg/dia para IMC ≥ 40) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233031/). As metas devem ser calculadas com base no peso corporal ideal (baseado na altura), especialmente em pacientes com ascite ou edema. A restrição proteica é contraindicada, mesmo durante episódios agudos de EH, pois aumenta o catabolismo muscular sem reduzir a duração do quadro (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza).

A diretriz sugere um lanche noturno contendo carboidratos complexos e proteína para reduzir fragilidade e EH (recomendação condicional, muito baixo grau de certeza). Quando a meta proteica não puder ser atingida apenas com a alimentação, a diretriz recomenda suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada (branched-chain amino acids, BCAA) (recomendação forte, moderado grau de certeza). Uma revisão sistemática da Cochrane com 16 ensaios clínicos encontrou redução de EH com BCAA oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28518283/).

A prática de exercícios físicos é sugerida em pacientes com EH, com potenciais benefícios sobre risco de quedas, pressão portal e capacidade do músculo esquelético de metabolizar amônia (recomendação condicional, baixo grau de certeza). A prescrição deve ser individualizada e a prática deve ser supervisionada, pois pacientes com EH podem apresentar maior risco de lesões durante a atividade física (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35973182/).

Indicação de transplante hepático

O transplante hepático é o único tratamento definitivo para a EH que não responde a outras terapias. A diretriz sugere considerar avaliação precoce para transplante hepático em pacientes com EH nos seguintes cenários:

Escore de MELD 3.0 elevado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39836914/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34481845/).
EH graus 3 ou 4 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434824/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27720916/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25155379/).
Episódios frequentes ou recorrentes de EH evidente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434824/)

O escore de MELD, incluindo o MELD 3.0, não incorpora a EH no cálculo, apesar do impacto prognóstico dessa complicação. A diretriz destaca que a adição de 4 ou 5 pontos ao MELD refletiria melhor a mortalidade em 90 dias de pacientes com EH, especialmente em casos de EH evidente em ambiente hospitalar. Essa pontuação adicional deve ser interpretada como uma proposta para aprimorar modelos futuros, e não como uma regra de pontuação no sistema atual de alocação para transplante hepático (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39836914/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434824/).

Em pacientes com múltiplos episódios de EH e MELD < 15, a diretriz sugere avaliar candidatura para transplante hepático de doador vivo (recomendação condicional, evidência de baixa certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21688284/). Essa opção pode oferecer benefício de sobrevida mesmo em pacientes com MELD mais baixo. Episódios recorrentes de EH levam a déficits cognitivos cumulativos e potencialmente irreversíveis, e o transplante precoce pode preservar a função cerebral. Por isso, em pacientes selecionados com EH recorrente e MELD < 15, a avaliação precoce para transplante pode ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40131001/).

A diretriz considera que a persistência de alteração do estado mental em ambiente hospitalar, apesar de tratamento adequado da EH e correção dos precipitantes, pode representar uma contraindicação relativa ao transplante hepático. Essa orientação se baseia na possibilidade de que a alteração neurológica persistente reflita dano cognitivo não completamente reversível ou outra etiologia associada. Existe associação entre EH grave pré-transplante, complicações neurológicas perioperatórias, recuperação cognitiva incompleta e piores desfechos após o transplante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17928960/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25902933/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21254343/).