Reposição de Ferro em Pacientes Infectados

Reposição de ferro em pacientes com infecções bacterianas e anemia ferropriva é motivo de debate. Preocupações com piores desfechos fundamentam orientações quanto a evitar a reposição intravenosa, apesar da ausência de estudos de alta qualidade no tema [1,2]. Um estudo observacional retrospectivo publicado na revista Blood, em Janeiro de 2026, sugere que é segura a reposição de ferro intravenoso durante infecções bacterianas [3]. Este tópico revisa o tema e discute as evidências mais atuais.

Anemia ferropriva em pacientes infectados

A anemia está presente em mais de 40% dos pacientes internados, sendo mais frequente em pacientes graves [4]. A principal causa é a anemia devido à inflamação crônica, seguida de doença renal crônica e anemia ferropriva [5]. Anemia ferropriva está associada a aumento do risco de infecções, como infecção de corrente sanguínea, respiratórias e do trato urinário (ITU) [6,7].

O diagnóstico de anemia ferropriva em pacientes com infecção ativa possui fatores de confusão, já que a ferritina, um dos marcadores dos estoques corporais de ferro, é uma proteína de fase aguda que pode se alterar em estados inflamatórios [8].

Em pacientes ambulatoriais, o diagnóstico é feito a partir de uma ferritina < 30 - 45 μg/L, podendo associar com uma saturação de transferrina < 20% [8,9]. Nos pacientes inflamados, como os que possuem infecção aguda, as evidências sugerem valores abaixo de 100 μg/L de ferritina como definidor de ferropenia absoluta. Já a ferritina > 100 ug/L com saturação de transferrina < 20% define o conceito de ferropenia funcional, também chamada de eritropoiese restrita em ferro pelo KDIGO 2026 [10]. Deve-se considerar a reposição de ferro em ambos os diagnósticos [2,11]. Veja mais em "KDIGO 2026: Anemia na Doença Renal Crônica".

Existe dúvida quanto a segurança e benefício da reposição de ferro intravenoso durante uma infecção ativa. Pesquisas in vitro sugeriram aumento da virulência de bactérias e piora da resposta imunológica celular [12,13]. Por outro lado, estados de ferropenia estão relacionados a uma menor resposta imune [14].

Em 2021, o JAMA publicou uma metanálise com 154 estudos randomizados que sugeriu um aumento de 1,6% no risco de infecção nos pacientes que receberam ferro endovenoso. No entanto, a avaliação levou em consideração o risco de os pacientes desenvolverem nova infecção, e não o efeito do ferro em infecções em tratamento [15].

O KDIGO de 2026 comenta sobre essa questão e sugere a suspensão temporária de terapia com ferro endovenoso durante infecção sistêmica ([10]. Outras sociedades como a American Academy of Family Physicians (AAFP) também sugerem evitar a reposição de ferro nesses quadros, apesar da ausência de evidências de qualidade que indiquem aumento de risco [2].

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O estudo

A revista Blood publicou em 2026 uma coorte retrospectiva que analisou possíveis benefícios na reposição intravenosa de ferro precoce em pacientes com anemia ferropriva e infecção aguda de variados sítios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41592284/). A análise foi feita a partir de banco de dados que incluiu 111 centros de saúde.

Critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de anemia ferropriva associada a uma das seguintes infecções: pneumonia, ITU, colite, celulite e bacteremia por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). O critério utilizado para diagnóstico de anemia ferropriva foi a presença do código do CID-10 descrito em prontuário, e não valores laboratoriais do perfil de ferro.

Exposição: a população do estudo foi dividida em dois grupos:

Pacientes que receberam ferro até 7 dias após o diagnóstico e
Pacientes que não receberam ferro 1 mês antes e até 3 meses após a infecção;

Desfecho primário: mortalidade entre 14 e 90 dias

Desfechos secundários: avaliou tempo de internação hospitalar, de uso de antibióticos, uso de suporte ventilatório e necessidade de transfusão de hemoconcentrados, assim como recuperação da hemoglobina em 90 dias.

A base de dados incluiu informações de 339.145 pacientes, sendo, em sua maioria, pacientes com pneumonia e infecção do trato urinário. Os que receberam reposição de ferro apresentavam menores valores de hemoglobina, ferritina, volume corpuscular médio (VCM) e tinham mais comorbidades.

Resultado do desfecho primário: a reposição de ferro IV esteve significativamente relacionada a queda de mortalidade em 14 dias (HR: 0.48, 95% CI: 0.41-0.57) e 90 dias (HR: 0.67, 95% CI: 0.62-0.73). Esse resultado se mantém em todas as infecções (figura 1).

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Resultados dos desfechos secundários: o tempo de hospitalização foi maior nos pacientes que receberam ferro e tinham infecção por germes MRSA e com ITU, além de receberem maior tempo de antibioticoterapia na maioria dos sítios infecciosos avaliados. O tempo de suporte ventilatório foi similar em ambos os grupos, sendo um pouco maior apenas no grupo pneumonia que recebeu ferro intravenoso. Os pacientes que receberam ferro intravenoso apresentaram menos dias com transfusão de concentrado de hemácias na maioria dos grupos avaliados. Também apresentaram maiores valores de hemoglobina em 60 e 90 dias, principalmente em casos relacionados a colite aguda.

Perspectiva

Esta coorte retrospectiva é uma das primeiras a avaliar um grande número de pacientes recebendo reposição endovenosa de ferro com diferentes infecções sistêmicas e com dados que sugerem segurança e possível benefício para essa terapia se administrada precocemente. Apesar dos resultados promissores, a natureza observacional do estudo permite apenas a associação de benefícios à intervenção e não uma relação causal entre ela e o desfecho de sobrevida (https://ashpublications.org/blood/article/147/21/2425/568437/No-need-to-wait-treat-iron-deficiency-in-the/).

Além de não estar associado a piores desfechos, a análise da coorte evidencia associação do uso de ferro endovenoso com aumento de sobrevida em 14 e 90 dias, redução de anemia e consumo de hemoconcentrados. Adicionalmente, a estratificação por tipos diferentes de infecções sugere que esse efeito pode estar relacionado à intervenção, independente de infecções sistêmicas ou localizadas.

No entanto, esse trabalho está sujeito a alguns vieses. A distribuição dos grupos não considerou escores de gravidade, podendo ocorrer uma assimetria de pacientes mais graves em um dos grupos. Isso contribui para o viés de indicação da intervenção, já que os médicos podem ter prescrito mais ferro intravenoso para pacientes mais estáveis.

Outro viés ao qual este trabalho está sujeito é o viés de tempo imortal. Ele ocorre quando há um período de seguimento em que a morte ou o desfecho de interesse não podem ocorrer, ou seja, quando há um desalinhamento entre o início do seguimento e início da exposição nos estudos de coorte.

No estudo, o tempo zero foi definido como a data do diagnóstico de infecção, mas a exposição (ferro endovenoso) ocorreu dias depois. Assim, os pacientes no grupo ferro precisaram sobreviver até receber a infusão. Isso é o período "imortal" por definição. Por exemplo, caso um paciente estivesse designado para receber ferro intravenoso no quarto dia, mas fosse a óbito no segundo, ele não seria classificado no grupo tratado, sendo automaticamente contabilizado no grupo controle. Esse mecanismo tende a favorecer o grupo exposto, inflando artificialmente a mortalidade no grupo que não recebeu ferro e gerando a falsa impressão de que a intervenção reduziu a mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39777475/).

Por fim, o estudo sugere que a administração de ferro endovenoso durante infecção aguda pode ser segura e potencialmente benéfica, mas não confirma essa hipótese devido às limitações metodológicas inerentes ao desenho retrospectivo. Para essa conclusão, é necessário um ensaio clínico randomizado, comparando a intervenção a um grupo controle de forma prospectiva. Novos estudos devem ser incentivados a serem realizados considerando o potencial benéfico de uma medida acessível que pode mudar a prática hospitalar.