Tratamento de Pneumonia Adquirida na Comunidade

O local ideal de tratamento do paciente é utilizado como indicador de gravidade e isso guia a escolha do tratamento inicial (fluxograma 1). Uma estratégia recomendada é dividir os pacientes nos seguintes grupos, com gravidade crescente:

• Ambulatorial sem comorbidades.
• Ambulatorial com comorbidades.
• Internado sem PAC grave (enfermaria).
• Internado com PAC grave (UTI).

Assim, após o diagnóstico, a primeira decisão é se o paciente deve ser internado. Se for optado por internação, uma segunda decisão é se o quadro deve ser considerado PAC grave, o que leva à solicitação de leito de UTI.

Decisão de internação hospitalar

As diretrizes sugerem o uso de escores preditores de mortalidade em 30 dias para orientar essa decisão. Os dois mais utilizados são o CURB-65 e o pneumonia severity index (PSI). 

• CURB-65 e CRB-65: o CURB-65 classifica os pacientes em risco baixo, intermediário e alto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12728155/). Cada elemento da sigla significa um parâmetro: confusão mental (C), ureia (U), frequência respiratória (R), pressão arterial (B, de blood pressure) e 65 anos. O CRB-65 é uma versão que retira a ureia e não exige exames laboratoriais, sendo recomendada para a atenção básica. As diretrizes britânica e francesa recomendam o CURB-65 para decisão de internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41264741/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40011104/).
• PSI: funciona em duas etapas. A primeira é uma triagem rápida sem exames laboratoriais que identifica pacientes de baixo risco, classificados como classe I (risco muito baixo). Os demais pacientes vão para a segunda etapa, em que se atribui uma pontuação utilizando 20 variáveis. Esses pacientes são classificados em classes II, III, IV e V (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8995086/). O PSI é recomendado pelas instituições americanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/). 

É recomendada internação hospitalar em pacientes com PSI classes IV e V ou CURB-65 ≥ 2. Pacientes PSI classe III podem ser manejados em ambulatório ou internados.

O desempenho dessas ferramentas é semelhante, mas o PSI parece ter uma capacidade maior de identificar quem realmente é de baixo risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20729231/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20729235/). O PSI aumenta com segurança a proporção de pacientes tratados ambulatorialmente. Essa diferença é utilizada como justificativa para a recomendação da diretriz americana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/). 

Idade e comorbidades têm grande peso no PSI. Um paciente com ≤ 50 anos pode ter pneumonia grave e ainda assim ser classificado como baixo risco. Deve-se atentar a essa limitação. Além disso, nenhum dos dois escores foi validado em pacientes imunossuprimidos.

Independente dos escores, outros fatores devem ser considerados na decisão de internar um paciente com PAC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/):

• Hipoxemia.
• Condição social ou neuropsiquiátrica que dificulte tratamento ambulatorial (como transtorno por uso de substâncias).
• Incapacidade de ingerir ou absorver medicamentos por via oral.
• Múltiplas comorbidades e funcionalidade comprometida. 

PAC grave e quando internar em UTI

O quadro de pacientes internados com PAC deve ser classificado como grave ou não. Interpretar uma PAC como grave implica em solicitar leito de UTI e interfere na terapia empírica.

Os critérios sugeridos para classificar uma PAC como grave pela diretriz americana são os da Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) de 2007 (tabela 2). Um critério maior ou três menores caracterizam PAC grave. Outras ferramentas para essa tarefa são o SMART-COP e o SCAP.

Os instrumentos para identificar PAC grave e estimar a necessidade de UTI apresentam desempenho heterogêneo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22839689/). PSI e CURB-65 não foram desenhados para selecionar o nível de cuidado entre enfermaria e UTI e apresentam desempenho inferior aos escores específicos para esse objetivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21660535/). Todas essas ferramentas devem ser utilizadas de forma complementar ao julgamento clínico.

Uma das funções do diagnóstico de PAC grave é antecipar a necessidade de suporte orgânico ao longo do tratamento. A solicitação de UTI pode ser apropriada mesmo abaixo do ponto de corte das ferramentas, caso julgue-se que a probabilidade de precisar desse tipo de suporte é elevada. Aspectos que podem contribuir para essa decisão incluem piora após a internação, necessidade crescente de oxigênio, desconforto respiratório significativo, disfunções orgânicas associadas ou impossibilidade de oferecer monitorização adequada na enfermaria. Alguns pacientes com evolução inicial aparentemente favorável podem deteriorar após 72 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15516472/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18245147/).

No tratamento ambulatorial de PAC, a diretriz da ATS/IDSA sugere a divisão em pacientes sem comorbidades e com comorbidades (fluxograma 2):

• Sem comorbidades: monoterapia com amoxicilina em dose alta (1 grama a cada 8 horas) (tabela 3). Alternativas são doxiciclina ou macrolídeo, caso haja menos de 25% de resistência de S. pneumoniae a macrolídeos. 
• Com comorbidades: amoxicilina com clavulanato ou cefalosporina oral combinada com macrolídeo ou doxiciclina. Alternativas são monoterapia com fluoroquinolona respiratória, como levofloxacino ou moxifloxacino.

[tabela id=2123 index=5]

A maioria dos ensaios clínicos randomizados sobre tratamento de PAC foi em pacientes internados. Há poucos dados do cenário ambulatorial e nenhum antibiótico demonstrou superioridade nesse grupo, em parte porque desfechos como mortalidade e falha terapêutica são raros (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25300166/). Duração de sintomas e retorno às atividades são relevantes para pacientes ambulatoriais, mas pouco se sabe sobre a influência dos diferentes tipos de tratamento sobre esses desfechos.

Ambulatorial sem comorbidades

As diretrizes brasileiras e internacionais fazem recomendações semelhantes de tratamento com monoterapia e a preferência por amoxicilina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40037948/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41264741/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19618038/).

Algumas dúvidas podem surgir sobre essa recomendação:

• Ausência de cobertura de atípicos com amoxicilina: diversos estudos randomizados não encontraram diferença entre cobrir ou não atípicos em PAC não grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15684024/). Contudo, no subgrupo de pacientes com infecção por Legionella, há menos falha clínica com a cobertura contra atípicos. Uma ressalva é que a maioria dos estudos comparou amoxicilina contra outro antibiótico em monoterapia e não a adição de um antibiótico para atípicos ao esquema com amoxicilina.    
• Amoxicilina em dose alta: amoxicilina na dose de 1 g a cada 8 horas começou a ser utilizada em razão do aumento de resistência do S. pneumoniae a esse antibiótico. 
• Preferência de amoxicilina em relação a macrolídeos e doxiciclina: nenhum antibiótico demonstrou superioridade a outros. Monoterapia com macrolídeos não é recomendada no Brasil devido às altas taxas de resistência, chegando a mais de 45%. A escolha da amoxicilina considera o maior número de estudos que utilizaram o medicamento. 

Ambulatorial com comorbidades

As diretrizes americana e francesa recomendam modificar o esquema nesse contexto, mas com alternativas diferentes entre si (fluxograma 2). A diretriz britânica sugere monoterapia com amoxicilina para todos os pacientes em tratamento ambulatorial, independentemente de comorbidades. 

As justificativas da mudança de esquema são, primeiramente, a ideia de que pacientes com comorbidades são mais suscetíveis a piores desfechos. Em segundo lugar, esse grupo comumente possui fatores de risco para microrganismos resistentes. 

A troca de amoxicilina para amoxicilina com clavulanato garante cobertura para Haemophilus influenzae resistentes, Moraxella catharralis, enterobactérias e S. aureus MSSA. Já os macrolídeos expandem a cobertura para atípicos, como Legionella, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. 

Existem alguns apontamentos sobre a mudança de esquema em pacientes ambulatoriais baseada em comorbidades:

• Agrupamento de comorbidades com influência diferente: a evidência mais forte de mudança de perfil microbiológico da pneumonia é nos pacientes com DPOC. Em outras condições, essa mudança não é clara. Colocar essas doenças no mesmo conjunto pode superestimar a necessidade de ampliação de cobertura. 
• Ausência de outros fatores de risco: uso de antibioticoterapia prévia e hospitalização são fatores de risco para infecções.
• Ausência de benefício de tratamento para atípicos: conforme discutido previamente, estudos não encontraram benefício de cobertura de atípicos em pacientes ambulatoriais.

A diretriz da IDSA/ATS recomenda a divisão entre PAC grave e não grave, conforme os critérios de 2007 (tabela 2). Pacientes internados com PAC não grave costumam ficar em enfermaria, já aqueles com PAC grave estão habitualmente na UTI. Algumas referências utilizam a lógica do nível de cuidado intra-hospitalar (enfermaria ou UTI) como substituto da divisão em PAC grave e não grave para decidir a antibioticoterapia empírica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30517341/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41110447/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41288422/). 

• PAC não grave, enfermaria: beta-lactâmico (amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam ou cefalosporina) combinado com macrolídeo (tabela 4). Monoterapia com quinolona respiratória (levofloxacino ou moxifloxacino) é uma alternativa. Outras diretrizes, como a britânica e a francesa, recomendam o uso de macrolídeo apenas se houver suspeita de atípico. 
• PAC grave, UTI: sempre deve ser feita terapia combinada. A combinação preferencial é de um beta-lactâmico com macrolídeo. A alternativa é combinar um beta-lactâmico com uma quinolona respiratória.

[tabela id=2125 index=6]

Para pacientes que estão na enfermaria e entram na definição de PAC grave, a escolha da terapia empírica deve seguir a lógica da PAC grave, como se o paciente estivesse na UTI. O nível de cuidado é um marcador indireto de gravidade e pode variar conforme a disponibilidade de leitos. 

Nos pacientes internados, deve-se ponderar a necessidade de tratamento empírico de Pseudomonas e S. aureus MRSA. Veja abaixo em 'Quando cobrir Pseudomonas e S. aureus MRSA?'.

Evidências sobre adição de macrolídeos

O resultado dos estudos que avaliaram a adição de macrolídeo em pacientes com PAC hospitalizados varia conforme a gravidade do quadro e a etiologia. 

Em pacientes hospitalizados fora da UTI (PAC não grave), uma meta-análise de 2012 com ensaios clínicos randomizados não encontrou benefício do tratamento de bactérias atípicas, exceto no subgrupo de pacientes com Legionella, em que a falha clínica foi significativamente maior sem a cobertura de atípicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22972070/). Por outro lado, em pacientes com PAC grave, a evidência favorece consistentemente a combinação de betalactâmico com macrolídeo. Uma meta-análise em rede de 2025 somente com pacientes com PAC grave encontrou que o tratamento mais efetivo é a combinação de beta-lactâmico com macrolídeo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40394546/). A diretriz europeia e latino-americana de PAC grave de 2023 recomenda especificamente a combinação de beta-lactâmico com macrolídeo nesses pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37012484/).

O benefício em pacientes com PAC grave pode ir além da atividade contra atípicos. Estudos observacionais encontraram redução de mortalidade em pacientes com pneumonia pneumocócica bacterêmica e um ensaio clínico mostrou redução da resposta inflamatória e menor progressão para disfunção orgânica independentemente da etiologia  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38184008/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17452932/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18768577/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19953222/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24158175/). 

Assim, em pacientes hospitalizados sem PAC grave, a evidência sugere que a adição de um macrolídeo tem benefício incerto, com exceção dos pacientes com infecção por atípicos, especialmente Legionella. Por outro lado, em PAC grave, parece haver benefício na combinação e o efeito é mais consistente quanto maior é a gravidade. 

Veja mais em "Macrolídeos".

A estratégia para identificar quais pacientes se beneficiam de cobertura empírica para esses patógenos não é bem estabelecida e depende de fatores de risco e dados microbiológicos locais. Pseudomonas e S. aureus resistente à meticilina (MRSA) são causas incomuns de PAC. A incidência aumenta em pacientes mais graves e os esquemas empíricos habituais não são direcionados para esses patógenos. As opções de antibiótico para cobertura empírica estão na tabela 4.

O fator mais associado à infecção por esses agentes é a colonização ou infecção prévia pelo mesmo agente (tabela 5). Esse fator de risco é a base da recomendação da diretriz americana, que divide em duas situações:

• Identificação prévia de MRSA e/ou Pseudomonas em amostra respiratória: tratar empiricamente e coletar culturas e swab nasal para futuro descalonamento.
• Hospitalização ou uso de antibiótico intravenoso nos últimos 90 dias ou fatores de risco para MRSA e/ou Pseudomonas validados localmente (baseado em perfil institucional): tratar empiricamente somente se PAC grave. Se PAC não grave, não tratar empiricamente. Coletar culturas e swab nasal para futuro escalonamento ou descalonamento.

Existe evidência indireta de que seguir essa orientação é apropriado mesmo para pacientes com imunossupressão moderada, como aqueles em uso de medicamentos imunossupressores, transplante renal há mais de um ano e neoplasia sólida em uso de quimioterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40601818/).

Ainda é frequente o uso de terapia antibiótica ampla fora dessas indicações. Caso essa conduta seja feita, a recomendação é de coletar culturas antes do antibiótico e descalonar a terapia em 48 horas caso o paciente esteja melhorando e as culturas parciais não revelem crescimento.

Fatores de risco validados localmente estão pouco disponíveis. Assim, é comum a dúvida se a cobertura empírica é adequada quando alguns fatores de risco estão presentes, mas não tem validação local. Nessa situação, as estratégias que podem ser utilizadas são: 

• Fatores de risco identificados em estudos.
• Escores de predição de infecção por bactérias multirresistentes, como o DRIP.
• Swab nasal para MRSA.

Fatores de risco para Pseudomonas

Um estudo com 3193 pacientes com pneumonia de 54 países tentou identificar fatores de risco associados à infecção por Pseudomonas aeruginosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29976651/). Os fatores de risco mais associados foram (odds ratio em parênteses):

• Infecção ou colonização prévia por Pseudomonas (16,1).
• Traqueostomia (6,5).
• Bronquiectasia (2,88).
• DPOC com VEF1 < 30% (2,76).
• Necessidade de suporte ventilatório ou hemodinâmico (2,33).

Outro trabalho tentou criar um escore para predizer pneumonia por Pseudomonas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35604182/). Além dos fatores já mencionados, uso crônico de corticoide (odds ratio 8,55) e nutrição enteral (odds ratio 6,05) também se relacionaram com esse evento. O escore desenvolvido apresentou sensibilidade de 52% e especificidade de 85% e não foi validado. Outros estudos encontraram fatores de risco semelhantes. 

Fatores de risco para pneumonia por MRSA

O estudo GLIMP avaliou fatores de risco para pneumonia por MRSA em pacientes hospitalizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27593581/). Os três fatores de risco independentes foram (odds ratio em parênteses):

• Infecção ou colonização prévia por MRSA (6,21).
• Infecções de pele recorrentes (2,87).
• PAC grave (2,39).

Nesse estudo, o uso prévio de antibióticos não se associou com risco de MRSA, mas outros estudos encontraram essa associação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23937553/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24885158/). Outros fatores de risco associados à MRSA foram DPOC, tabagismo e hospitalização nos últimos 90 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23756035/). O fator mais consistente nos estudos é a infecção ou colonização prévia por MRSA.

Escores de predição

Escores de predição de PAC por bactérias multirresistentes foram desenvolvidos para auxiliar a decisão de terapia empírica, como o DRIP e o RESPIRE (tabela 6). A maioria dos escores foi desenvolvida para predizer a presença de MRSA, Pseudomonas ou enterobactérias resistentes.

Existem dois apontamentos para essas ferramentas:

• Predizem um conjunto de bactérias, nenhuma individualmente. Ao colocar MRSA, Pseudomonas e enterobactérias no mesmo grupo, a dúvida sobre qual terapia empírica não é diretamente respondida. Num paciente com escore alto, ainda se mantém a dúvida se deve-se adicionar vancomicina para MRSA, ceftazidima para Pseudomonas ou meropenem para enterobactérias resistentes. 
• Baixa especificidade: nos estudos de validação, a especificidade varia de 50 a 75%, com um baixo valor preditivo positivo. Com isso, esses escores poderiam aumentar o número de pacientes tratados com antibióticos de amplo espectro.

Em estudos de implementação, a utilização do DRIP se associou à diminuição da prescrição de antibióticos contra MRSA e Pseudomonas sem afetar readmissão ou melhora clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29897465/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31077649/).

Swab nasal para MRSA

O PCR para MRSA da amostra de swab nasal é um teste que identifica colonização nasal por MRSA. No contexto de PAC, apresenta elevado valor preditivo negativo para pneumonia por MRSA, geralmente superior a 95% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29340593/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42227019/). Em contrapartida, o valor preditivo positivo é baixo e o resultado positivo isoladamente não confirma pneumonia por MRSA.

O teste pode ser utilizado de duas maneiras:

• Naqueles em que foi iniciada cobertura empírica anti-MRSA, um resultado negativo pode apoiar o descalonamento precoce. Esse é o uso mais estudado.
• Na PAC não grave com fatores de risco para MRSA, um resultado negativo disponível rapidamente pode apoiar a decisão de não iniciar cobertura específica.

O teste não deve ser solicitado rotineiramente em pacientes sem indicação clínica de cobertura anti-MRSA, pois um resultado positivo pode representar apenas colonização e levar ao uso desnecessário de antibióticos.

A diretriz americana e revisões sobre pneumonia recomendam que o swab nasal para MRSA seja coletado em pacientes em que foi iniciado tratamento empírico anti-MRSA para futuro descalonamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41110447/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39283629/). Em estudos, o teste parece diminuir o tempo de exposição a antibióticos anti-MRSA, como vancomicina, sem piorar desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28137813/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41338060/). Contudo, esse achado não foi consistente em todos os estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37564742/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42227019/). 

O consenso das diretrizes é de cobrir anaeróbios em casos de abscesso pulmonar e empiema (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863772/). Alguns documentos também recomendam tratamento em pacientes com PAC por aspiração associada a doença periodontal extensa e escarro pútrido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863772/). O tratamento não é recomendado de rotina na suspeita de PAC por aspiração, independentemente da gravidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37012484/). Veja mais em "Pneumonia por Broncoaspiração: Posicionamento da British Thoracic Society".

Os principais antibióticos utilizados com atividade contra anaeróbios são:

• Penicilinas com inibidores de lactamase, como amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam e piperacilina-tazobactam.
• Metronidazol.
• Clindamicina.
• Moxifloxacino.
• Carbapenêmicos.

A PAC por aspiração deve ser diferenciada de pneumonite por aspiração:

• PAC por aspiração: infecção pulmonar causada pela aspiração de secreções orofaríngeas ou gastrointestinais colonizadas por bactérias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863772/). O diagnóstico muitas vezes é inferido, baseado em achados clínicos e radiológicos de PAC e fatores de risco para broncoaspiração (como disfagia, rebaixamento de consciência e doenças neurológicas). Tradicionalmente considerada uma entidade distinta, estudos recentes sugerem que o perfil microbiológico não difere substancialmente do de outras PAC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37250794/).
• Pneumonite por aspiração: insulto químico ao tecido pulmonar pela aspiração de conteúdo gástrico ácido. Nesse cenário, ocorre aspiração de grandes volumes e é comumente testemunhada. A maioria dos pacientes melhora em 24 a 48 horas com tratamento de suporte, sem necessidade de antibióticos. Infecção bacteriana secundária pode ocorrer em até 25% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30763196/).

Historicamente, a PAC por aspiração foi associada a microrganismos anaeróbios como Bacteroides fragilis, baseado em estudos das décadas de 1970 e 80 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6990374/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1041750/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1978771/). Estudos mais recentes sugerem um padrão diferente, com menos anaeróbios, aumento de prevalência de Gram negativos como Escherichia coli e Klebsiella, além dos agentes comuns como S. pneumoniae e Haemophilus influenzae (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23523524/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32687909/). Uma possível explicação é que, nos estudos mais antigos, os pacientes com PAC aspirativa possuíam predominantemente empiema, abscesso pulmonar e pneumonia necrosante. Isso difere de estudos recentes que também incluíram pacientes com pneumonia e fatores de risco para aspiração

Excluindo pacientes com empiema ou abscesso, a cobertura para anaeróbios não parece trazer benefício em pacientes com pneumonia aspirativa, mas a evidência vem de poucos estudos observacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38387648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36902779/). Além disso, antibióticos com ação anti-anaeróbios interferem na microbiota intestinal e podem aumentar o risco de colite por C. difficile.

Diretrizes internacionais e brasileiras recomendam que a decisão de investigação de agente etiológico se baseie na gravidade ou no local onde o paciente será tratado (tabela 7) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40037948/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41264741/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19618038/):

• Ambulatório: não há vantagem de investigação etiológica na maioria dos casos. Pesquisas de vírus respiratórios devem seguir conforme a orientação habitual.
• Enfermaria, PAC não grave: recomendado em situações específicas, como imunossupressão, fatores de risco para infecções resistentes ou cobertura empírica de bactérias resistentes.
• UTI, PAC grave: situação em que há mais consenso sobre a necessidade de investigação. Há recomendação de realização de hemoculturas, cultura de escarro, antígeno urinário para Legionella e S. pneumoniae e PCR multiplex, se disponíveis.

Os principais exames para investigação etiológica de PAC são: 

• Culturas e bacterioscopia de amostra respiratória e sangue.
• Hemocultura.
• Antígenos urinários.
• PCR.
• Testes rápidos de vírus respiratórios.

Cultura e bacterioscopia de amostra respiratória

Podem ser feitas no escarro, aspirado traqueal e lavado broncoalveolar:

• Escarro: o rendimento depende da qualidade da amostra. No laboratório, é feita uma triagem para avaliar a presença de células epiteliais escamosas, sugestivas de amostra salivar, e de polimorfonucleares, sugestivas de amostra purulenta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504334/). Uma amostra adequada apresenta poucas células epiteliais e muitos polimorfonucleares. A quantidade de cada célula varia conforme o estudo e o laboratório. A bacterioscopia feita em amostras de boa qualidade pode identificar o agente em 70 a 85% dos casos em comparação a 36% se forem incluídas todas as amostras (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504334/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15364677/). Sensibilidade e especificidade da bacterioscopia e da cultura no escarro estão próximas de 60% e 90%, respectivamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31077143/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504334/). Os resultados parecem auxiliar no ajuste de terapia antimicrobiana e diminuição de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16061709/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25326650/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19564045/). A diretriz da IDSA/ATS sugere que seja coletado em pacientes com PAC grave ou caso seja iniciado tratamento para MRSA e/ou Pseudomonas, para auxiliar no descalonamento. 
• Aspirado traqueal e lavado broncoalveolar: mais estudados em pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica. Estudos pequenos, feitos no cenário de PAC que não melhora, encontraram que a broncoscopia pode fornecer o diagnóstico em até 50% dos casos de falha terapêutica ou naqueles que não conseguiram escarrar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2245668/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15902529/). Em pacientes que necessitam de intubação orotraqueal, o aspirado traqueal deve ser coletado para cultura e bacterioscopia.

A identificação de Candida spp, Enterococcus spp e Staphylococcus coagulase negativos é considerada contaminação na maior parte dos casos. 

Hemocultura

As diretrizes recomendam a coleta de hemoculturas em PAC grave, sepse, quando é feita cobertura empírica de MRSA ou Pseudomonas e em pacientes com risco de infecção por microrganismos resistentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/). A taxa de bacteremia em pacientes com PAC internados é de 5%, podendo chegar até a 15% na PAC grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39615873/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30986394/). Em um estudo que tentou avaliar a utilidade do exame no manejo de PAC, o resultado de hemocultura modificou o tratamento em 1,8% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30986394/).

Há possível dano em coleta de hemoculturas, como contaminação sendo confundida com infecção ou manutenção do antibiótico além do tempo para aguardar resultados. Em pacientes mais graves, há potencial benefício em identificar microrganismos menos comuns não tratados com esquema inicial, apesar de a evidência ser escassa. 

Antígenos urinários

Os dois mais disponíveis são para S. pneumoniae e Legionella. 

• Antígeno urinário de pneumococo: sensibilidade moderada (60–75%) e especificidade elevada, geralmente superior a 95%. A sensibilidade é maior em pneumonia pneumocócica bacterêmica e grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32866217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26288389/). Como o esquema empírico já possui cobertura para pneumococo, a vantagem do exame é o descalonamento nos pacientes que iniciaram esquema empírico amplo.
• Antígeno urinário de Legionella: detecta apenas o sorotipo 1, o mais comum. Tem sensibilidade de 74% e especificidade de 99% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19318671/). O teste positivo pode auxiliar a iniciar tratamento para Legionella nos pacientes sem cobertura para atípicos. Além disso, pode ter importância epidemiológica para investigação de surtos. 

O benefício do uso dos antígenos urinários é incerto. Estudos randomizados pequenos sugerem menor taxa de eventos adversos, mas um estudo encontrou aumento de recidiva de pneumonia quando o descalonamento foi feito baseado no resultado de antígenos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16061709/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19703825/). 

Reação em cadeia da polimerase (PCR)

Múltiplas técnicas que utilizam PCR estão disponíveis, como:

• Painel respiratório para pneumonias: identifica simultaneamente bactérias (incluindo atípicos), vírus e, a depender do teste, marcadores de resistência. Pode ser feito em amostras de aspirado traqueal, escarro ou lavado broncoalveolar. O uso está associado à diminuição de tempo de uso inapropriado de antibióticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40316844/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39961847/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35617987/).
• Painel respiratório viral multiplex: identifica múltiplos vírus respiratórios. Comumente feito em swab nasofaríngeo. 
• Swab nasal para MRSA: identifica colonização por MRSA. Pode ser utilizado tanto para descalonamento antibiótico em pacientes com cobertura empírica quanto para evitar a cobertura empírica inicial em pacientes de risco para MRSA.
• PCR individual de vírus: identifica apenas um vírus respiratório, como SARS-CoV-2, por exemplo.

Teste rápido de vírus respiratórios

Geralmente, são testes imunocromatográficos realizados em swab de nasofaringe. Podem ser de um único vírus, como o teste rápido de influenza A e B e o teste rápido para SARS-CoV-2. Alguns testes avaliam múltiplos vírus, como os testes rápidos para influenza A e B, SARS-CoV-2 e VSR.

A identificação de um vírus em um paciente com PAC gera a dúvida sobre o benefício de antibioticoterapia e o papel do vírus no processo. As possíveis explicações para essa ocorrência são:

• Infecção concomitante: os dois microrganismos estão causando infecção ao mesmo tempo.
• Infecção bacteriana secundária: definida em alguns estudos como infecção bacteriana identificada após 48 horas da internação hospitalar por infecção viral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32473235/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31986264/).
• Infecção bacteriana primária e eliminação viral prolongada: alguns vírus respiratórios podem ser detectáveis dias a meses depois da infecção viral. Além disso, pode haver infecção viral assintomática. 
• Infecção viral e colonização bacteriana: a identificação de uma bactéria não representa necessariamente infecção ativa, já que há colonização em via aérea. O risco de identificar um colonizante é maior com métodos mais sensíveis, como PCR. 

Os vírus da influenza, vírus sincicial respiratório, metapneumovírus e parainfluenza possuem prevalência de identificação simultânea entre 20 a 30% nos pacientes hospitalizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39691293/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41488696/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33121394/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31342206/).

O tratamento de PAC com identificação de um vírus possui três componentes possíveis que variam conforme o vírus identificado:

• Antivirais.
• Antimicrobianos.
• Corticoide e outros imunossupressores.

Antivirais e corticoides

A disponibilidade de antivirais varia conforme o vírus (tabela 8):

• Influenza: oseltamivir é recomendado para pacientes hospitalizados por influenza ou ambulatoriais com síndrome gripal e fatores de risco para complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30834445/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40169139/). Veja mais em "Oseltamivir na Infecção por Influenza". Corticoides não são recomendados, baseado em estudos observacionais, mas devem ser utilizados caso haja outra indicação. Veja mais em "Influenza Grave: Tratamento Medicamentoso".
• COVID-19: remdesivir é recomendado para pacientes graves/internados. Nirmatrelvir/ritonavir é o tratamento de escolha para pacientes ambulatoriais com fatores de risco para hospitalização. Dexametasona 6 mg/dia é recomendada para pacientes com necessidade de oxigênio. Em pacientes graves em piora respiratória, tocilizumabe ou baricitinibe podem ser considerados.
• Vírus sincicial respiratório (VSR): estudos observacionais pequenos sugerem possível benefício do uso de ribavirina oral ou inalatória, corticoides e imunoglobulina em pacientes transplantados de medula óssea e transplantados pulmonares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37116860/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30817023/). O tratamento nesses grupos vulneráveis é recomendado em diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30817023/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23024295/).
• Parainfluenza e metapneumovírus: diretrizes sugerem considerar ribavirina oral ou inalatória com ou sem imunoglobulina para o tratamento em transplantados de medula óssea e transplantados pulmonares, mas a evidência é de muito baixa certeza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23024295/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30817023/)

Tratamento antimicrobiano

A decisão sobre tratamento antimicrobiano em pacientes com PAC em que um vírus foi identificado não é consensual. Estudos observacionais sugerem que o tratamento antimicrobiano não parece alterar mortalidade, tempo de internação e internação em UTI, mas não há estudos randomizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41378862/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26577540/).

ATS e IDSA iniciaram a produção de uma atualização da diretriz de PAC de 2019. Por discordâncias envolvendo exatamente essa questão, a IDSA optou por não endossar o documento e programa uma diretriz própria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41340493/). A ATS publicou a diretriz atualizada em 2025 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679934/). Veja mais em "Nova Diretriz Americana de 2025 sobre Tratamento de Pneumonia".

Atualmente, as recomendações de tratamento de PAC com identificação de um vírus se baseiam no local de internação e na gravidade do quadro, semelhante à PAC geral:

• Ambulatorial sem comorbidades: há consenso nas diretrizes de não iniciar antibiótico.
• Ambulatorial com comorbidades: ponto de discordância. A diretriz da ATS de 2025 faz recomendação condicional de tratamento com antibióticos. Já a IDSA e a diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS) de influenza e COVID-19 não recomendam uso de antibiótico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40169139/). 
• Internado em enfermaria: outro ponto de discordância. A diretriz da ATS de 2025 faz uma recomendação condicional de tratar todos os pacientes com antibiótico.
• UTI e/ou PAC grave: há consenso entre as diretrizes de que deve ser feito tratamento antibiótico.

Os argumentos da ATS são que a identificação de um vírus não exclui coinfecção bacteriana e que, nos pacientes de maior risco, atrasar o tratamento de uma infecção bacteriana pode trazer consequências importantes. Algumas sugestões da diretriz que favorecem o tratamento empírico são: imagem de consolidação lobar, aumento importante de provas inflamatórias (como procalcitonina e proteína C reativa), exposição recente a patógenos como Mycoplasma pneumoniae, sintomas prolongados ou recidiva após melhora inicial.

A IDSA pontua que não há evidência de que antibióticos melhorem desfechos na pneumonia viral não grave e a maioria desses pacientes não apresenta coinfecção. Além disso, o uso excessivo de antibióticos está associado a eventos adversos, incluindo infecção por C. difficile e resistência. Por último, reconhece que há cenários de pacientes internados em enfermaria ou ambulatoriais que merecem tratamento antimicrobiano, porém fazer uma recomendação formal pode causar excesso de prescrição e influenciar protocolos hospitalares.

O vírus identificado pode auxiliar na tomada de decisão. A infecção por COVID-19 é menos associada à co-infecção bacteriana. O limiar para considerar tratamento nesses pacientes é maior. 

A diretriz de pneumonia da ATS de 2025 sugere o uso de corticoide para pacientes com PAC grave, excluindo pacientes com influenza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679934/). Veja mais em "Nova Diretriz Americana de 2025 sobre Tratamento de Pneumonia". As diretrizes da Society of Critical Care Medicine (SCCM) de 2024 e europeia e latino-americana de 2023 também recomendam na PAC grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38240492/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37012484/).

Meta-análises de 2026 que incluíram grandes estudos sobre corticoides na PAC encontraram benefício de mortalidade no subgrupo de pacientes com PAC grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40634653/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42143791/). Esses estudos incluíram o trabalho REMAP-CAP publicado em 2025, que não encontrou benefício do corticoide (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40261382/). Um dos estudos mais relevantes nesse campo é o CAPE-COD, que encontrou benefício com hidrocortisona 200 mg ao dia em pacientes com PAC grave em UTI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36942789/). Veja mais em "Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade".

Além da indicação na PAC grave, corticoide também pode ser considerado em pacientes com PAC se houver choque séptico, exacerbação de asma ou DPOC ou infecção por Sars-CoV-2 com necessidade de oxigênio suplementar.

Dose do corticoide

O esquema recomendado pela ATS é de hidrocortisona 200 mg intravenosa por infusão contínua diária por 4 ou 7 dias, conforme determinado pela melhora clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679934/). Em seguida, um desmame por um total de 8 ou 14 dias ou suspensão no caso de alta da UTI nos pacientes com melhora clínica rápida. Alternativas são prednisona 50 mg ao dia e metilprednisolona 40 mg ao dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25608756/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35723686/).

A diretriz europeia e latino-americana de 2023 recomenda o CNAF em pacientes com PAC grave e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda que não necessitam de intubação imediata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37012080/). O Surviving Sepsis Campaign e a ATS, em diretrizes de 2026, indicam o CNAF no contexto de insuficiência respiratória hipoxêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42371750/).

Ventilação não invasiva (VNI) também é uma opção, especialmente naqueles com hipoventilação, aumento do trabalho respiratório ou com condições em que há benefício mais bem estabelecido de VNI (edema pulmonar cardiogênico e exacerbação de DPOC hipercápnica).

Pacientes com suporte respiratório não invasivo, seja CNAF ou VNI, devem ser reavaliados frequentemente. Perseverar com esse tipo de suporte quando já existem sinais de falha aumenta o risco do procedimento de intubação. Existem ferramentas desenhadas especificamente para identificar alto risco de falha com esses dispositivos, como o índice ROX e o escore HACOR. Veja mais em "Uso de Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF) na Insuficiência Respiratória Aguda" e "Ventilação Não Invasiva (VNI)".

Uma das formas de avaliar a resposta ao tratamento é utilizando os critérios de Halm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9600479/). O paciente é considerado estável se apresentar os cinco critérios: 

• Pressão arterial sistólica: ≥ 90 mmHg.
• Frequência cardíaca: ≤ 100 batimentos/min.
• Frequência respiratória: ≤ 24 incursões/min.
• Temperatura corporal: ≤ 37,8 °C.
• Saturação de oxigênio periférica: ≥ 90% sem a necessidade de oxigênio suplementar.

Em 72 horas, aproximadamente 40 a 50% dos pacientes atingem a estabilidade clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39174283/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19762338/). Pacientes com comorbidades, idosos e com PAC grave demoram mais. Exames de imagem apresentam melhora lenta, em semanas, e não são recomendados para avaliar a resposta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8118630/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14728631/).

Em pacientes que não apresentam melhora, três perguntas podem orientar a avaliação:

• O diagnóstico de PAC estava correto?
• Estando correto o diagnóstico, o antibiótico foi apropriado?
• Sendo um antibiótico apropriado, há alguma complicação que impede a melhora, como abscessos ou empiema?

Durante a reavaliação, alguns pontos devem ser definidos em relação à antibioticoterapia:

• Descalonamento/ajuste de antibióticos.
• Transição para via oral.
• Duração do tratamento.

Descalonamento/ajuste de antibióticos

Após resultado de exames, o esquema antimicrobiano pode ser ajustado a depender do agente identificado (tabela 9). Em pacientes que iniciaram cobertura empírica para bactérias resistentes, como MRSA e Pseudomonas, o tratamento pode ser descalonado se as culturas não identificam patógenos resistentes em 48 horas e o paciente apresenta sinais de melhora.

Transição para via oral

A transição do antibiótico para a via oral está associada à diminuição do tempo de internação e de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19016574/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17090560/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17090560/). Essa conduta deve ser considerada naqueles em melhora.

Algumas condições devem ser atingidas antes de considerar a troca para a via oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34715060/):

• Paciente clinicamente estável.
• Controle de foco obtido (em caso de derrame complicado ou abscessos grandes) e sem bacteremia persistente.
• Paciente capaz de tolerar e absorver medicamentos por via oral.
• Existe um esquema oral publicado com dados de desfechos clínicos para os patógenos-alvo.
• Não há razões psicossociais ou logísticas para preferir a terapia intravenosa.

Duração do tratamento

O tempo de tratamento recomendado na maioria das diretrizes é de pelo menos 5 dias. Alguns autores sugerem 3 dias caso haja estabilidade no terceiro dia. Múltiplos estudos randomizados, meta-análises e revisões sistemáticas analisaram o intervalo de três a cinco dias contra durações maiores e demonstraram não inferioridade do esquema mais curto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36948555/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16763247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41050437/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18729535/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33773631/). Os estudos incluíram pacientes hospitalizados fora da UTI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33773631/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16763247/). A estratégia de 3 dias foi testada com beta-lactâmicos, quinolonas e macrolídeos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33773631/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16763247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41050437/). Pacientes imunossuprimidos, internados em UTI e com complicações, como derrame pleural e abscesso pulmonar, são comumente excluídos dos estudos. 

A mortalidade em um ano de pacientes com PAC que necessitaram de internação pode variar de 7 a 17% após a alta, a depender da idade e de comorbidades (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24534605/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20807226/). Doença cardiovascular, câncer e DPOC estão entre as causas mais prevalentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20807226/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26849359/). A otimização do tratamento de comorbidades e a investigação de risco cardiovascular devem fazer parte do planejamento de alta do paciente com PAC. 

Assim, algumas orientações no pós-alta incluem:

• Controle de comorbidades: investigar doença cardiovascular estabelecida, calcular risco cardiovascular e iniciar tratamento se necessário. Além disso, otimização de tratamento de DPOC e/ou asma. 
• Vacinação: encaminhar para vacinação de pneumonia, COVID-19, influenza e, caso haja indicação, de VSR. Veja mais em "Vacinação no Adulto: Pneumococo, Vírus Sincicial Respiratório, Dengue e Chikungunya".
• Cessação do tabagismo: oferecer tratamento para a cessação do tabagismo no hospital aumenta as taxas de abstinência a longo prazo após a alta. Veja mais em "Tratamento de Tabagismo no Paciente Internado".
• Repetir imagem de tórax em casos selecionados: alguns autores sugerem considerar repetir um exame de imagem de alguns pacientes, pois a imagem inicial poderia mascarar uma doença pulmonar subjacente, como neoplasia pulmonar. A taxa de diagnósticos de câncer em pacientes com PAC é baixa e as diretrizes não recomendam radiografia de controle para todos. Contudo, a diretriz inglesa sugere considerar em pacientes com risco de câncer, como tabagistas ou com idade maior que 50 anos, sintomas persistentes ou em piora e perda de peso inexplicada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41264741/).