Avaliação Cardiovascular para Exercício Físico: Como Fazer

A atividade física apresenta benefícios cardiovasculares bem estabelecidos, e a baixa capacidade cardiorrespiratória está associada a um risco de mortalidade comparável ao de fatores como o tabagismo e o diabetes [1]. No entanto, exercícios com intensidade vigorosa provocam um aumento transitório do risco de eventos cardiovasculares [2]. Este tópico aborda os riscos associados ao exercício, a avaliação de sua intensidade, a estratificação do risco do paciente e o reconhecimento das situações em que sua prática deve ser restringida ou contraindicada.

Quais são os riscos cardiovasculares associados ao exercício?

A prática de exercício físico está associada à redução do risco cardiovascular, especialmente quando o exercício aeróbico é combinado com treino de resistência muscular. Segundo a American Heart Association (AHA), indivíduos que praticam treinamento combinado apresentam cerca de 40% de redução no risco de mortalidade por todas as causas, em comparação com 20–30% com exercício aeróbico ou de resistência isoladamente [3].

Exercícios físicos de intensidade vigorosa aumentam transitoriamente o risco relativo de eventos cardiovasculares, especialmente em indivíduos não habituados [4]. Práticas qualificadas como ≥ 6 METs ou ≥ 77% da frequência cardíaca (FC) máxima podem ser consideradas vigorosas ou de alto volume [5]. No entanto, o risco absoluto de morte súbita cardíaca (MSC) ou de infarto durante a atividade física permanece extremamente baixo (cerca de 1 evento a cada 1,5 milhão de episódios), e os benefícios a longo prazo da atividade física regular superam o risco transitório, dado que a inatividade física é responsável por aproximadamente 9% das mortes prematuras globais. [2].

Entre os principais eventos cardiovasculares associados ao exercício estão a MSC e o infarto agudo do miocárdio (IAM). Até 80% das mortes súbitas em atletas ocorrem durante ou logo após a prática esportiva [6-8]. Em relação à modalidade esportiva, os esportes com maior incidência de MSC incluem basquete, futebol e futebol americano [9].

Em jovens atletas, tradicionalmente atribuía-se a MSC principalmente a doenças hereditárias ou congênitas, como a cardiomiopatia hipertrófica e as anomalias coronarianas. No entanto, estudos recentes de autópsia mostram que cerca de 20% dos casos de MSC não apresentam causa estrutural identificável, o que sugere um mecanismo arritmogênico por doenças do sistema de condução como a causa do óbito [10]. Dentre as principais síndromes arritmogênicas destacam-se a síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome do QT longo congênito, síndrome de Brugada e taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica [10]. Veja mais em "Síncope: Investigação e Manejo".

Nos adultos, a partir dos 30 anos, a principal causa de eventos relacionados ao esforço passa a ser a doença coronariana. Nessa população, a MSC e o IAM frequentemente se sobrepõem, e a MSC associada ao exercício costuma estar relacionada à doença coronariana estável, à isquemia miocárdica induzida por esforço ou à síndrome coronariana aguda [6,7,11].

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Como avaliar o paciente?

Deve-se diferenciar o atleta do praticante regular de exercício. A diretriz brasileira de cardiologia define como atleta, o indivíduo que (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/):

Treina com o objetivo de melhora de desempenho,
Participa de competições,
É formalmente federado e,
Tem o treinamento e a competição esportiva como atividades principais.

Indivíduos que praticam exercício físico regularmente, mesmo que participem ocasionalmente de competições, como maratonas e outros eventos esportivos de massa, são classificados como praticantes de exercício físico ou como esportistas amadores. Esse grupo engloba adultos que praticam atividades físicas regularmente, geralmente em intensidade moderada a alta, porém sem vínculo profissional com o esporte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/).

A avaliação clínica pré-participação (APP) é uma avaliação médica sistemática de atletas antes do exercício regular, de intensidade moderada a intensa, recomendada por todas as diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30418471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). Seus principais objetivos são prevenir o desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular e permitir a detecção precoce de condições associadas à MSC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/).

A APP difere da avaliação realizada para indivíduos que desejam iniciar ou manter a prática de atividade física recreativa, geralmente de intensidade leve a moderada e sem finalidade competitiva. Nesta população, o risco cardiovascular associado ao exercício é menor do que o associado a atividades de maior volume (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). Ainda assim, a maioria absoluta dos eventos cardiovasculares relacionados ao exercício ocorre durante atividade recreativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32100573/). Deve-se avaliar a intensidade do exercício em relação à capacidade funcional do indivíduo, bem como a presença de comorbidades ou fatores de risco cardiovasculares, na estimativa do risco individual e na orientação quanto à liberação e à prescrição seguras do exercício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/).

A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda a investigação ativa de sintomas desencadeados pelo exercício como síncope, palpitações, dor ou desconforto torácico, dispneia, tontura, lipotímia, astenia ou qualquer outra manifestação relacionada ao esforço (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/).

O exame físico deve investigar a presença de sopros cardíacos, assimetria ou alterações dos pulsos periféricos, alterações na ausculta pulmonar e características sugestivas de doenças da aorta, como síndrome de Marfan. A pressão arterial deve ser aferida preferencialmente em ambos os braços na primeira avaliação para detectar coarctação da aorta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/).

Como avaliar o exercício?

A atividade física compreende qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético em relação ao repouso. O exercício físico é uma categoria específica de atividade física, caracterizada por ser planejada, estruturada e repetitiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3920711/).

O comportamento sedentário não deve ser confundido com a inatividade física. O sedentarismo corresponde a qualquer comportamento realizado durante a vigília, em posição sentada, reclinada ou deitada, com gasto energético ≤ 1,5 MET. São exemplos assistir à televisão, dirigir, ler ou trabalhar sentado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27528691/).

A inatividade física, por sua vez, consiste no descumprimento das recomendações mínimas de atividade física. Assim, uma pessoa pode ser fisicamente ativa, por realizar exercícios regularmente, e ainda apresentar elevado tempo sedentário ao permanecer sentada durante grande parte do dia. O excesso de comportamento sedentário está associado a um pior perfil cardiometabólico, mesmo entre indivíduos que atingem as metas semanais de atividade física (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30236314/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31095080/).

A avaliação e a prescrição do exercício podem ser estruturadas pelo acrônimo FITT (frequência, intensidade, tempo e tipo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Frequência

É o número de sessões de exercícios realizadas em um determinado período, geralmente expresso em sessões por semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Intensidade

Representa o esforço exigido ou a taxa de consumo de energia durante o exercício. É um dos componentes mais importantes para a melhora da aptidão cardiorrespiratória e para os efeitos sobre os fatores de risco cardiovascular. Pode ser expressa de forma absoluta ou relativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

A intensidade absoluta é definida pelo gasto energético da atividade, geralmente expresso em quilocalorias por minuto (kcal/min) ou em equivalentes metabólicos (METs).

A intensidade relativa considera a capacidade máxima ou de reserva de cada pessoa e pode ser avaliada por (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/):

Percentual do consumo máximo ou pico de oxigênio — VO₂máx ou VO₂pico;
Percentual da reserva de VO₂;
Percentual da frequência cardíaca máxima;
Percentual da frequência cardíaca de reserva;
Limiares ventilatórios;
Escalas de percepção subjetiva do esforço (escala de Borg);
Teste da conversa

A tabela 1 resume as metodologias que avaliam ou estimam a intensidade relativa do exercício físico.

[tabela id=2143 index=1]

Tempo e volume

O tempo é a duração de cada sessão e o tempo total de exercício acumulado ao longo da semana. O volume de treinamento resulta da interação entre a intensidade e a duração. Quando multiplicado pela frequência das sessões, fornece uma estimativa da carga semanal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/).

A AHA estabeleceu que a meta mínima de atividade física equivale, aproximadamente, a 500–1.000 MET-minutos por semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27881567/). Em algumas estimativas, isso equivale a cerca de 10 MET-horas ou 1.000 kcal por semana, embora o gasto calórico real varie conforme o peso corporal, a modalidade e a eficiência do movimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30879355/).

Existe uma relação inversa entre a intensidade e a duração. Quanto maior a intensidade, menor tende a ser o tempo durante o qual o exercício pode ser mantido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41085254/). Por isso, a intensidade e a duração não devem ser avaliadas isoladamente.

A progressão deve ser gradual e individualizada. Em indivíduos sedentários ou com baixa capacidade funcional, geralmente é mais seguro aumentar inicialmente a frequência e a duração e, posteriormente, a intensidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30418471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Tipo

Representa a modalidade e as características biomecânicas e metabólicas do exercício. Tradicionalmente, os exercícios são classificados como de endurance (aeróbicos) ou de resistência (força), embora essa divisão seja simplificada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Eles também podem ser classificados conforme o sistema energético predominante ou o tipo de contração muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/):

Aeróbico: envolve grandes grupos musculares, com movimentos predominantemente dinâmicos e repetitivos. São exemplos caminhada rápida, corrida, ciclismo e natação.
Anaeróbico: envolve esforços de maior intensidade, nos quais a demanda energética supera temporariamente a capacidade de fornecimento do metabolismo oxidativo, com maior participação do metabolismo glicolítico anaeróbico. São exemplos sprints, saltos e levantamento de peso.

O treinamento intervalado de alta intensidade (do inglês high intensity interval training - HIIT) alterna períodos de esforço intenso e de recuperação e apresenta componentes aeróbicos e anaeróbicos, cuja participação depende do protocolo utilizado. Geralmente possui intensidade ≥ 80% da FC basal ou ≥ 90% do VO2 máximo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37804419/).

Em indivíduos sem doença cardiovascular, a prescrição pode ser orientada pelo VO₂pico, pela reserva de VO₂ e pela frequência cardíaca máxima medida durante um teste de esforço (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30418471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). Quando esses dados não estão disponíveis, podem ser utilizados a percepção subjetiva de esforço e o teste da conversa (tabela 1).

Na prevenção secundária e em pacientes com doenças cardiovasculares, a prescrição deve ser mais individualizada. Sempre que disponível, o teste cardiopulmonar de exercício permite avaliar os limiares ventilatórios, o VO₂ e a frequência cardíaca de reserva para definir zonas de treinamento mais seguras e fisiologicamente adequadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30418471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

A intensidade deve ser estabelecida com o paciente em uso de suas medicações habituais, particularmente betabloqueadores, e ajustada conforme sintomas, resposta pressórica, alterações eletrocardiográficas, arritmias e capacidade funcional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36075680/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32729096/).

Como estratificar o risco associado ao exercício físico?

Para adultos que pretendem realizar exercício físico não competitivo de intensidade leve a moderada, as diretrizes atuais convergem ao afirmar que, na maioria dos casos, não são necessárias avaliação médica formal nem realização prévia de teste ergométrico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26473759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32100573/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24421370/). Essa recomendação se aplica a indivíduos assintomáticos e sem doença cardiovascular, metabólica ou renal conhecida. Em populações saudáveis, a exigência indiscriminada de consulta médica e teste de esforço não demonstrou benefício e pode representar uma barreira desnecessária à adoção de um estilo de vida mais ativo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24421370/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29896633/).

O PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire) é um questionário autoaplicável com 7 perguntas sim/não, desenvolvido em 1974 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1330274/). Embora amplamente utilizado, apresenta limitações importantes, especialmente a alta taxa de falsos positivos, levando ao excesso de encaminhamentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1330274/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24836975/).

No Brasil, municípios como São Paulo, Belo Horizonte e Rio de Janeiro incorporaram o PAR-Q à legislação de matrícula em academias e clubes. O objetivo foi reduzir a exigência de atestados médicos e, consequentemente, diminuir as barreiras ao início da prática de atividade física.

Um dos principais pontos de discussão é a relação custo-efetividade dos diferentes modelos de triagem. Entidades como a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e entidades esportivas, como FIFA e NBA, defendem a inclusão do eletrocardiograma (ECG) de repouso na avaliação inicial de pacientes jovens (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). Em contrapartida, a American Heart Association (AHA) recomenda uma estratégia baseada em questionário clínico e em exame físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39976316/). A diretriz brasileira sugere que, em atletas profissionais, a APP seja associada ao ECG de repouso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/).

A realização do ECG de repouso aumenta a capacidade de detecção de canalopatias, vias acessórias e diversas cardiomiopatias, elevando a sensibilidade da APP para até 94% para identificação de condições cardíacas potencialmente fatais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30169617/). Os achados eletrocardiográficos de síndromes arritmogênicas, que têm forte associação com MSC, foram discutidos no tópico "Síncope: Investigação e Manejo".

O ecocardiograma não deve ser feito de rotina. Seu uso sistemático em jovens assintomáticos tem custo elevado e evidência insuficiente para rastreamento populacional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). Deve ser reservado para pacientes com alterações pertinentes, bem como em contextos selecionados, como programas de avaliação de atletas profissionais ou de elite.

O teste ergométrico pode ser indicado na avaliação inicial de atletas e esportistas que pretendem realizar exercícios de alta intensidade ou participar de competições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). Também deve ser solicitado diante de dor ou desconforto torácico, dispneia ou fadiga inexplicada, palpitações, pré-síncope ou síncope, especialmente quando relacionadas ao esforço. A partir dos 35 anos, pela maior incidência de doença aterosclerótica coronariana, um teste funcional pode ser considerado visando identificação de isquemia coronariana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). Veja mais em "Ergométrico, Eco com Estresse, Cintilografia e AngioTC: Quando Pedir e Como Interpretar".

A diretriz europeia propõe uma abordagem baseada na intensidade do exercício pretendido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/):

Baixa intensidade (< 3 METs): não requer investigação adicional.
Intensidade moderada (3–6 METs): recomenda-se a autoavaliação da história clínica ou uma triagem não médica dos fatores de risco cardiovascular. Indivíduos identificados como potencialmente de risco devem ser encaminhados para avaliação médica.
Alta intensidade (> 6 METs): recomenda-se avaliação médica com anamnese, exame físico, eletrocardiograma de repouso e estimativa do risco cardiovascular em dez anos. Quando o risco estimado for igual ou superior a 5%, deve-se considerar a realização de teste ergométrico máximo.

As recomendações mais recentes do American College of Sports Medicine (ACSM) abandonaram o uso isolado de questionários de triagem e passaram a adotar um algoritmo simplificado baseado no nível habitual de atividade física, presença de sinais ou sintomas, existência de doença cardiovascular, metabólica ou renal conhecida e intensidade do exercício pretendido (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26473759/).

[tabela id=2144 index=2]

O algoritmo atualizado do ACSM reduziu significativamente a proporção de adultos encaminhados para avaliação médica pré-participação. Em estudo comparativo, 54,2% seriam encaminhados antes de iniciar qualquer exercício, mas apenas 2,6% necessitariam de avaliação específica antes de exercícios vigorosos. Esses percentuais foram inferiores aos observados com instrumentos anteriores, como o questionário de 14 itens recomendado pela AHA e o PAR-Q. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557860/)

Avaliação de risco e recomendações em indivíduos com doença cardiovascular

Doença arterial coronariana subclínica

A avaliação de indivíduos assintomáticos com DAC subclínica deve considerar o risco cardiovascular global, a intensidade do exercício pretendido e os achados de um teste de esforço máximo. Fatores de risco ou aterosclerose subclínica, isoladamente, não justificam restrição ao exercício físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

A avaliação anatômica isolada não define a repercussão funcional das lesões nem o risco de isquemia durante o exercício, devendo ser complementada, quando indicado, por teste ergométrico ou por exame funcional com imagem. Na presença de isquemia relevante, a cineangiocoronariografia pode ser necessária para caracterizar a extensão e a gravidade da DAC.

A diretriz recomenda reavaliação anual com testes funcionais para indivíduos assintomáticos com anatomia coronariana de alto risco que realizam exercícios intensos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Síndrome coronariana crônica estabelecida

Todos os pacientes com síndrome coronariana crônica devem ser incentivados à prática regular de atividade física. Isso inclui indivíduos com angina estável, pacientes estabilizados após síndrome coronariana aguda e aqueles submetidos à revascularização (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/).

Pacientes com função ventricular esquerda preservada e sem isquemia ou outras alterações no teste máximo podem ser considerados de baixo risco para a prática de exercício físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). Nesses casos, a participação em esportes competitivos pode ser avaliada individualmente.

Na presença de isquemia induzível apesar do tratamento adequado, recomenda-se cineangiocoronariografia. Lesões de alto risco devem ser revascularizadas antes de exercícios intensos ou esportes competitivos. Após revascularização bem-sucedida, o retorno gradual pode ser considerado entre três e seis meses, desde que o teste funcional não demonstre isquemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/) (fluxograma 2).

[tabela id=2145 index=3]

Quando a isquemia persiste apesar do tratamento otimizado, devem-se evitar esportes competitivos, exceto, eventualmente, modalidades técnicas de baixa intensidade. Exercícios recreativos leves ou moderados podem ser mantidos com controle dos sintomas, acompanhamento regular e intensidade abaixo do limiar de isquemia ou de arritmia, preferencialmente cerca de 10 bpm abaixo da frequência cardíaca em que essas alterações surgem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39873542/).

Retorno ao exercício após síndrome coronariana aguda

A reabilitação cardíaca após a síndrome coronariana aguda reduz a mortalidade cardiovascular, as reinternações e a ansiedade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26764059/). Pacientes após síndrome coronariana aguda, cirurgia cardíaca ou intervenção coronária percutânea devem ser encaminhados precocemente, idealmente logo após a alta, para um programa de reabilitação baseada em exercício por 8 a 12 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29332638/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21463531/).

Pacientes de alto risco não devem participar de esportes competitivos. Modalidades técnicas de baixa intensidade podem ser consideradas abaixo do limiar de angina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Insuficiência cardíaca

O exercício deve ser iniciado apenas em pacientes clinicamente estáveis e com tratamento otimizado. O exercício não deve ser iniciado na presença de (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14729656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/):

Hipotensão ou hipertensão significativa em repouso ou durante o esforço,
Doença cardíaca instável,
Piora recente da insuficiência cardíaca,
Isquemia persistente apesar do tratamento,
Doença pulmonar grave não controlada.

A avaliação deve incluir comorbidades, gravidade da insuficiência cardíaca, ecocardiograma e, quando indicado, peptídeos natriuréticos. Recomenda-se teste de esforço máximo, preferencialmente teste cardiopulmonar, para avaliar capacidade funcional, resposta hemodinâmica, arritmias e orientar a prescrição (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19351941/).

O tratamento farmacológico e não farmacológico deve estar otimizado, incluindo dispositivos quando indicados. Idealmente, o exercício deve ser iniciado em um programa supervisionado de reabilitação cardíaca, com introdução gradual de sessões domiciliares conforme a estabilidade e a tolerância (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Outras cardiopatias

Pacientes com cardiomiopatias, como cardiomiopatia hipertrófica e cardiomiopatia arritmogênica, síndromes arrítmicas (QT longo, Wolff-Parkinson-White, Brugada) ou aortopatias hereditárias devem receber recomendações individualizadas por especialistas.

A avaliação deve considerar o diagnóstico, o risco de arritmias, de morte súbita, de progressão da doença e de complicações, além do tipo, da intensidade e do caráter recreativo ou competitivo da atividade pretendida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).