Uso do Bicarbonato na Parada Cardiorrespiratória e no Choque Circulatório

O BIHCA foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, conduzido em 21 hospitais da Dinamarca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42273960/). O objetivo foi avaliar o efeito do bicarbonato em pacientes em PCR intra-hospitalar. 

Critérios de inclusão: adultos com PCR intra-hospitalar que receberam pelo menos uma dose de adrenalina durante a ressuscitação.

Critérios de exclusão: diretivas de não realizar reanimação cardiopulmonar, uso de suporte circulatório mecânico invasivo, gestação confirmada ou suspeita e indicação clínica de administração de bicarbonato de sódio por outro motivo.

Intervenção: 50 ml de bicarbonato de sódio intravenoso 8,4% ou placebo, administrado o mais precocemente possível após a primeira dose de adrenalina. Caso a PCR persistisse, uma segunda dose de 50 ml era administrada após a dose subsequente de adrenalina, totalizando no máximo duas doses. 

Desfecho primário: retorno sustentado da circulação espontânea, definido como presença de pulso ou outros sinais de circulação sem necessidade de novas compressões torácicas por pelo menos 20 minutos.

Desfechos secundários: os principais avaliados foram sobrevida, sobrevida com desfecho neurológico favorável (escala de Rankin modificada 0 a 3) e qualidade de vida em 30 e 90 dias. A coleta dos desfechos em 6 meses e 1 ano está em andamento. 

Desfechos de segurança: ocorrência de alcalose, hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia grave e hiperlactatemia grave após a PCR. 

Análise: realizada por intenção de tratar modificada para pacientes que receberam a primeira dose da droga. Foram ajustadas para fatores pré definidos, como idade, PCR presenciada e ritmo inicial. Foram incluídas também análises de subgrupos para ritmo inicial, presença de acidose metabólica prévia, tempo até administração da droga e PCR testemunhada.

Dos 913 pacientes randomizados, 779 foram incluídos na análise primária (372 no grupo bicarbonato e 407 no grupo placebo). As principais causas de exclusão foram o retorno da circulação espontânea sem administração do bicarbonato e a interrupção das manobras de ressuscitação. A mediana de idade foi de 73 anos e 64% eram homens. A maioria das PCR ocorreu na enfermaria (64%) e com ritmo inicial não chocável (88%). A mediana de tempo entre a PCR e a administração do bicarbonato foi de 8 minutos. 

Resultado do desfecho primário: não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O retorno sustentado da circulação espontânea ocorreu em 39% dos pacientes do grupo bicarbonato e em 37% do grupo placebo (RR 1,05; IC95% 0,88–1,24; p=0,62). Os resultados permaneceram semelhantes nas análises de subgrupos.

Resultado dos desfechos secundários: não houve diferença significativa na sobrevida em 30 dias (12% no grupo bicarbonato versus 9% no grupo placebo; RR 1,25; IC95% 0,84–1,88) nem na sobrevida em 30 dias com desfecho neurológico favorável (8% versus 5%; RR 1,39; IC95% 0,82–2,34). Também não foram observadas diferenças em sobrevida ou desfecho neurológico aos 90 dias e em qualidade de vida após a PCR.

Segurança: o grupo bicarbonato apresentou maior frequência de alcalose (35% versus 20%) e hipernatremia (42% versus 29%) após a PCR. Não houve diferenças relevantes nos demais eventos adversos.

O SODa-BIC foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, pragmático, adaptativo, controlado por placebo, conduzido em 55 UTIs de sete países (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42283370/). O objetivo foi avaliar o efeito do bicarbonato em pacientes com acidose metabólica em uso de vasopressores. 

Critérios de inclusão: adultos internados em UTI em uso contínuo de vasopressor para hipotensão e com acidose metabólica, definida por pH < 7,30, base excess ≤ −4 mmol/L e PaCO₂ ≤ 45 mmHg (sem ventilação mecânica invasiva) ou ≤ 50 mmHg (com ventilação mecânica invasiva). 

Critérios de exclusão: os principais foram cetoacidose diabética, perdas importantes de bicarbonato, doença renal crônica estágios 4 e 5, uso atual ou programado de terapia renal substitutiva, alto risco de edema cerebral ou de morte iminente.

Intervenção: bicarbonato de sódio 8.4% diluído em glicose 5% (concentração final de 600 mEq/L) ou placebo (glicose 5%), iniciado em até uma hora após a randomização. A infusão era iniciada a 100 mL/h e ajustada conforme medidas seriadas de gasometria. A infusão era suspensa ao atingir pH > 7,35 e base excess > 0mmol/L ou após 5 horas. Doses subsequentes de bicarbonato poderiam ser indicadas a critério do médico assistente.

Desfecho primário: ocorrência de evento renal adverso maior em 30 dias, definido como o composto de morte por qualquer causa, necessidade de terapia renal substitutiva ou disfunção renal persistente (creatinina sérica três vezes acima do basal no 30º dia).

Desfechos secundários: foi avaliado cada critério do desfecho composto separadamente, além de mortalidade em 90 dias. Também foram avaliados recorrência de acidose metabólica, ocorrência de lesão renal aguda e dias livres de vasopressores, terapia renal substitutiva, UTI e hospitalização.

Análise: A randomização foi feita com estratificação para local do estudo, pH e creatinina. A análise foi realizada por intenção de tratar, ajustada para os critérios de estratificação. As análises de sensibilidade incluíram ajustes para idade, sexo, uso prévio de bicarbonato e escores de gravidade, como APACHE e SOFA.

Foram incluídos 498 pacientes, sendo 244 no grupo bicarbonato e 254 no grupo placebo. A mediana de idade foi de 66 anos e 43% eram mulheres. As principais etiologias da acidose foram sepse ou choque séptico (50%), choque cardiogênico (16%) e hipovolemia (13%). Em torno de 80% dos pacientes estavam em ventilação mecânica e 50% com lesão renal aguda na inclusão. A dose mediana de noradrenalina foi de 0,15 μg/kg/min.

Resultado do desfecho primário: não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O desfecho composto ocorreu em 40,2% no grupo bicarbonato e em 39,4% no grupo placebo (IC 95% −7,1 a 9,4; p=0,78). Os resultados foram consistentes nas análises de sensibilidade. A análise de subgrupo não demonstra diferença estatisticamente significativa, embora pareça sugerir uma tendência de benefício do bicarbonato para pacientes com pH < 7,25 e injúria renal aguda estágios 2 ou 3.

Resultado dos desfechos secundários: o bicarbonato reduziu a recorrência de acidose metabólica (32,0% versus 55,7%). Não houve diferença entre os grupos para os outros desfechos.

Segurança: eventos adversos foram incomuns em ambos os grupos. Quatro pacientes (1,6%) no grupo bicarbonato apresentaram hipocalemia que necessitou de correção, enquanto nenhum evento ocorreu no grupo placebo.

O BIHCA é o primeiro grande ensaio clínico a avaliar a administração de bicarbonato em pacientes em PCR intrahospitalar. Os trabalhos anteriores envolveram principalmente PCR pré-hospitalar, que tem diferenças na epidemiologia, etiologia e prognóstico em relação a PCR intrahospitalar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35490935/). O tempo mediano para administração do bicarbonato após a PCR no estudo foi de 8 minutos, comparado a mais de 30 minutos em estudos prévios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29850134/).

O BIHCA apresenta algumas limitações, como o seu desfecho primário de retorno à circulação espontânea. Trabalhos que envolvam medicações na PCR geralmente utilizam desfechos com maior significado clínico, como funcionalidade neurológica, já que um paciente pode inicialmente retornar à circulação espontânea mas não recuperar nenhuma funcionalidade. Além disso, a exclusão de pacientes após a randomização pode gerar um viés de seleção. 

É importante ressaltar que o estudo excluiu participantes com outras indicações de bicarbonato e que menos de 15% dos pacientes tinham acidose conhecida prévia a PCR. Dessa forma, o trabalho não avalia o benefício de bicarbonato na PCR para populações selecionadas, como na acidose, hipercalemia e intoxicações.

O estudo SODa-BIC avaliou uma possível ampliação das indicações do bicarbonato na acidose metabólica. Previamente, os estudos BICAR-ICU 1 e 2 haviam incluído apenas pacientes com pH ≤ 7,20, sendo o BICAR-ICU 2 restrito àqueles com lesão renal aguda. Esses estudos demonstraram redução da necessidade de terapia renal substitutiva em análises secundárias, achado não reproduzido no SODa-BIC.

Essa divergência pode ser atribuída às diferenças na população estudada. No SODa-BIC, apenas um terço dos pacientes apresentavam pH < 7,25, sugerindo menor gravidade da acidose. A análise de subgrupos indicou tendência de benefício entre pacientes com acidose mais grave e disfunção renal, sugerindo a hipótese de que o efeito do bicarbonato possa ser mais pronunciado nessa população. Além disso, a indicação de terapia renal substitutiva não é um desfecho totalmente objetivo, pois depende do julgamento clínico da equipe assistente. 

O BIHCA e o SODa-BIC reforçam que o bicarbonato não deve ser utilizado de forma rotineira em pacientes graves. Seu uso deve focar em cenários clínicos específicos, como hipercalemia e intoxicações. 

Os dois ensaios fortalecem a distinção entre eficácia fisiológica e efetividade clínica. Embora o bicarbonato seja eficaz para elevar o pH e reduzir a acidose, essa melhora bioquímica não se traduziu em benefício para desfechos relevantes ao paciente. Esses resultados reforçam a importância de interpretar marcadores substitutos com cautela e priorizar desfechos clínicos para avaliar o impacto de intervenções.