Tratamento Farmacológico de Obesidade: Diretrizes de 2026

Os medicamentos baseados em incretinas, especialmente semaglutida e tirzepatida, ampliaram a eficácia do tratamento da obesidade e influenciam a escolha da terapia conforme complicações e comorbidades. Este tópico sintetiza a diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2025 e as atualizações de 2026 da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), American College of Physicians (ACP), American Diabetes Association (ADA) e European Association for the Study of Obesity (EASO) sobre o tratamento farmacológico da obesidade [1-5].

Quando indicar tratamento farmacológico para obesidade?

O tratamento farmacológico da obesidade é recomendado para indivíduos com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m² ou IMC ≥ 27 kg/m² associado a complicações relacionadas à adiposidade [2-4,6]. Entre as complicações estão diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, doença cardiovascular, apneia obstrutiva do sono, doença renal crônica, esteato-hepatite associada à disfunção metabólica e osteoartrose. Essas recomendações são as mais bem respaldadas pelos ensaios clínicos.

Medidas de adiposidade central podem ampliar a identificação de indivíduos que podem se beneficiar do tratamento [7,8]. A ABESO pontua que a farmacoterapia pode ser considerada em indivíduos com aumento da circunferência da cintura e/ou da relação cintura/altura associado a complicações relacionadas à adiposidade, independentemente do IMC, embora essa recomendação tenha baixo nível de evidência (classe IIb, nível C). A EASO incorporou a adiposidade central ao diagnóstico de obesidade e reconhece obesidade em indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 kg/m² quando a relação cintura/altura é ≥ 0,5 e existe complicação associada. Contudo, a evidência direta sobre os benefícios e riscos da farmacoterapia em indivíduos com IMC < 27 kg/m² ainda é limitada. Veja mais sobre avaliação de adiposidade em "Novos Critérios Diagnósticos e Classificação da Obesidade".

Intervenções no estilo de vida devem fazer parte do tratamento da obesidade, incluindo orientação nutricional, atividade física e estratégias comportamentais. Antes de iniciar o tratamento também é recomendado revisar os medicamentos em uso e substituir aqueles associados ao ganho de peso por alternativas, se clinicamente apropriado (tabela 1). Medicamentos necessários para o tratamento de outras doenças não devem ser suspensos somente por seu efeito sobre o peso [1,3,4].

Medicamentos selecionados associados ao ganho de peso.

Não é necessário aguardar a falha de uma tentativa prévia de mudança do estilo de vida antes de iniciar farmacoterapia em indivíduos que já apresentam indicação para o tratamento [4]. A farmacoterapia deve ser associada às intervenções no estilo de vida desde o início quando indicada [9-12]. Exigir um período prévio sem medicamentos pode atrasar o início de um tratamento efetivo no controle ponderal e de comorbidades.

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Opções farmacológicas e escolha da terapia

Os medicamentos com apresentações aprovadas para o tratamento da obesidade no Brasil incluem orlistate, sibutramina, liraglutida, semaglutida, tirzepatida e a associação naltrexona/bupropiona (tabela 2). A eficácia para perda de peso varia substancialmente entre os medicamentos, com maior redução ponderal média com semaglutida e tirzepatida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41039116/). A indicação aprovada depende da apresentação comercial: nem todas as formulações de liraglutida ou semaglutida disponíveis no Brasil têm indicação para tratamento da obesidade.

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Pacientes sem complicações relacionadas à obesidade

As diretrizes favorecem tirzepatida ou semaglutida sempre que possível em pacientes sem complicações associadas à obesidade. Isso se deve ao efeito potente desses medicamentos, caracterizado por perda ponderal superior a 10% do peso corporal além do placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41039116/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42296496/, https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf ). Veja mais em "Tirzepatida: novo medicamento para obesidade", "Agonistas de GLP-1: Como Prescrever", "Eventos Adversos de Agonistas dos Receptores de GLP-1" e "Semaglutida contra Tirzepatida para Obesidade".

A escolha do medicamento deve considerar risco de eventos adversos, tolerabilidade, custo e preferências do paciente, buscando minimizar barreiras para o tratamento a longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/, https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Quando medicamentos de alta potência não forem viáveis, outras opções podem ser utilizadas de forma individualizada. O American College of Physicians (ACP) considera fentermina/topiramato (indisponível no Brasil) como segunda linha, depois liraglutida como terceira e, posteriormente, naltrexona/bupropiona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42296496/).

Pacientes com complicações relacionadas à obesidade

Na presença de complicações relacionadas à obesidade, a escolha do medicamento deve considerar evidências de benefício sobre a complicação, além da eficácia para perda de peso. Quando coexistem múltiplas complicações, a ABESO recomenda priorizar aquela de maior relevância clínica para orientar a escolha. Pacientes com obesidade devem ser avaliados quanto à presença de comorbidades (como diabetes, insuficiência cardíaca e doença renal crônica), pois a identificação dessas condições impacta no manejo (tabela 3) (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42120724/).

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Metas terapêuticas e avaliação da resposta

O objetivo do tratamento da obesidade é reduzir o impacto da adiposidade sobre a saúde, com melhora ou remissão de sintomas e doenças associadas, redução do risco cardiometabólico e melhora da funcionalidade e da qualidade de vida (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22016099/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21593294/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15146420/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29138133/). A perda de pelo menos 5% do peso corporal já está associada a benefícios relevantes em parâmetros cardiometabólicos. Em geral, perdas maiores proporcionam benefícios adicionais e parte dos efeitos de alguns medicamentos pode ocorrer independentemente da perda ponderal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21593294/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27595918/).

Para a maioria, deve-se objetivar uma meta de perda de pelo menos 10% do peso corporal. A meta deve ser ajustada conforme as complicações relacionadas à obesidade, o IMC, o risco de eventos adversos e as preferências do paciente. A ABESO considera ≥ 10% um objetivo factível e relevante para a maioria. Alvos de perda ponderal ≥ 5% ou ≥ 15% podem ser considerados conforme o contexto (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/):

Alvo ≥ 5%: considerar para indivíduos sob maior risco de complicações associadas à perda de peso (por exemplo, idosos com sarcopenia ou perda de massa óssea), especialmente se não apresentarem complicações associadas à obesidade, ou para aqueles com IMC mais baixo (principalmente abaixo de 27 kg/m²).
Alvo ≥ 10%: para a maioria dos indivíduos com obesidade. Perdas nessa magnitude estão associadas a maior benefício em diferentes complicações e fatores de risco.
Alvo ≥ 15%: desejável para indivíduos com comorbidades em que perdas adicionais trazem maior benefício, como síndrome da apneia obstrutiva do sono, ou quando há objetivo de maior redução de fatores de risco cardiometabólicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38912654/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21593294/). Nesse caso, deve-se ter atenção especial ao risco de perda de massa muscular e de massa óssea. Veja mais em "Eventos Adversos de Agonistas dos Receptores de GLP-1".

Metas antropométricas absolutas também vêm sendo estudadas. Em uma coorte, IMC ≤ 27 kg/m² e relação cintura/altura ≤ 0,53 foram os pontos que melhor identificaram baixo risco absoluto em 10 anos para diferentes complicações relacionadas à obesidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41210218/). Uma análise post hoc do SURMOUNT-5 publicada em 2026 avaliou esses alvos em indivíduos tratados com semaglutida ou tirzepatida e encontrou associação entre alcançá-los e melhor perfil cardiometabólico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41635114/). Essas metas ainda carecem de maior validação e não são formalmente recomendadas por diretrizes (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/).

A trajetória do peso também pode ser considerada na avaliação da resposta. A ABESO sugere utilizar como ferramenta adicional o peso máximo atingido na vida e a classificação em obesidade inalterada, reduzida ou controlada (tabela 4) (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Essa classificação foi proposta pela ABESO e pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e utiliza a perda percentual em relação ao peso máximo atingido na vida, em vez de considerar apenas o peso atual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35420271/). A recomendação da ABESO para seu uso é classe IIb, nível C.

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Acompanhamento e resposta inadequada

Após o início da farmacoterapia, recomenda-se acompanhamento pelo menos mensal durante os primeiros três meses. Durante o restante do primeiro ano, a ADA recomenda avaliações pelo menos a cada três meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/). A avaliação deve considerar eficácia, tolerabilidade, adesão, evolução das complicações relacionadas à obesidade e os objetivos definidos com o paciente.

Não há um critério universal de resposta inadequada que determine automaticamente a mudança do tratamento. A ABESO sugere reavaliar a estratégia após aproximadamente 12 semanas em dose plena ou na dose definida como adequada para aquele paciente (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Uma perda < 5% nesse período pode justificar substituição ou intensificação do tratamento, mas a diretriz pontua que essa regra não deve ser aplicada universalmente. Essa decisão deve considerar benefícios sobre complicações, tolerabilidade e o objetivo individual. Perder ≥ 5% é um preditor de melhores desfechos a longo prazo, incluindo maior perda de peso, redução de fatores de risco metabólicos e melhor qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27328752/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27804269/).

Existem alternativas para quando os objetivos não forem atingidos apesar de tratamento adequado. A ADA recomenda as seguintes estratégias para pacientes que não atingem alvos parciais de perda de peso em 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/):

Aumentar a dose do medicamento, quando ainda não foi atingida a dose máxima tolerada. Novas doses têm sido estudadas, como a dose de semaglutida de 7,2 mg por aplicação (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2026/anvisa-aprova-atualizacao-da-posologia-do-medicamento-wegovy/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40961952/).
Intensificar as intervenções em estilo de vida, como atividade física estruturada e terapia comportamental.
Substituir por outro medicamento de maior potência.
Considerar associação entre medicamentos. A evidência atual para associações é limitada e muitas combinações são off-label. A ABESO as recomenda somente após a caracterização de uma resposta insuficiente. Liraglutida, semaglutida e tirzepatida não devem ser associadas entre si e sibutramina não deve ser associada a naltrexona/bupropiona.
Avaliar indicação de cirurgia metabólica, quando apropriado. Veja mais em "Novas Indicações de Cirurgia Bariátrica e Metabólica".

Duração do tratamento

O tratamento farmacológico da obesidade é de longo prazo para pacientes que apresentam benefício e toleram a terapia. ABESO e ADA recomendam a continuidade da farmacoterapia após atingir os objetivos terapêuticos para preservar os benefícios obtidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/, https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). A OMS recomenda de forma condicional liraglutida, semaglutida ou tirzepatida como opções para tratamento em longo prazo de adultos com obesidade.

Em geral, o medicamento que foi eficaz e bem tolerado pode ser mantido. A dose e o regime ideais para manutenção ainda não estão estabelecidos. A ADA admite estratégias como utilizar a menor dose eficaz, mesmo que diferente da dose de manutenção estudada, enquanto a ABESO ressalta que ainda não há evidência suficiente para definir a melhor dose ou regime de manutenção.

A suspensão do tratamento está associada à recuperação progressiva do peso perdido. Na extensão do STEP 1, um ano após a suspensão da semaglutida 2,4 mg, os participantes recuperaram aproximadamente dois terços do peso que haviam perdido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35441470/). No SURMOUNT-4, participantes que haviam perdido em média 20% do peso durante 36 semanas de tirzepatida foram randomizados para manutenção do tratamento ou placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078870/). Nas 52 semanas seguintes, aqueles que suspenderam tirzepatida recuperaram aproximadamente 14% do peso, enquanto os que continuaram o tratamento perderam mais 5,5%. Uma revisão sistemática e metanálise de 2026 encontrou que, após a suspensão, o reganho médio foi de aproximadamente 0,4 kg/mês, com projeção de retorno ao peso pré-tratamento em cerca de 1,7 ano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41500720/). Parâmetros cardiometabólicos também tenderam a retornar aos níveis prévios. O reganho foi mais rápido com semaglutida e tirzepatida, embora essas terapias também tenham produzido maior perda ponderal.

Intervenções no estilo de vida devem ser mantidas durante o tratamento e após eventual suspensão da farmacoterapia. Em um ensaio clínico com liraglutida, a associação com exercício físico supervisionado proporcionou melhor manutenção do peso após a interrupção do tratamento do que a farmacoterapia isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38544798/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33951361/). Esse achado não estabelece que exercício ou outras intervenções comportamentais consigam prevenir o reganho após a suspensão.

Não há uma estratégia bem estabelecida para pacientes que não podem manter a farmacoterapia em longo prazo. Redução progressiva da dose, uso da menor dose eficaz e tratamento intermitente podem ser considerados, mas não existem evidências que definam qual a melhor estratégia. Caso o medicamento seja suspenso, recomenda-se manter acompanhamento clínico e intervenções no estilo de vida, com vigilância para recuperação ponderal e recorrência das complicações relacionadas à obesidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/, https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf).

Contraindicações e populações especiais

A escolha da farmacoterapia deve considerar contraindicações, efeitos adversos, comorbidades e características individuais que possam modificar a relação entre risco e benefício. As contraindicações e precauções diferem entre os medicamentos e devem ser verificadas para a opção selecionada.

Sibutramina

A comercialização da sibutramina foi descontinuada nos Estados Unidos e na Europa após aumento do risco de eventos cardiovasculares no estudo SCOUT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42318855/). Houve aumento do risco de infarto agudo do miocárdio e AVC não fatais em pacientes com fatores de risco cardiovasculares preexistentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20818901/).

No Brasil, a sibutramina pode ser considerada apenas em indivíduos com baixo risco cardiovascular, com monitorização periódica da pressão arterial e da frequência cardíaca (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Não deve ser utilizada em indivíduos com doença cardiovascular ou cerebrovascular estabelecida ou com diabetes mellitus tipo 2 associado a pelo menos um fator de risco cardiovascular. Caso o perfil cardiovascular se modifique durante o acompanhamento, o tratamento deve ser suspenso.

Gestação e lactação

O tratamento farmacológico da obesidade não deve ser utilizado durante a gestação ou lactação (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Caso ocorra gestação ou haja intenção de engravidar, recomenda-se suspender o medicamento e manter o acompanhamento por meio de intervenções nutricionais e comportamentais.

Mulheres em idade fértil devem receber aconselhamento sobre planejamento reprodutivo antes do tratamento, especialmente quando forem prescritos medicamentos baseados em incretinas. Para semaglutida, a bula brasileira recomenda suspensão pelo menos dois meses antes de uma gestação planejada. Para tirzepatida, recomenda-se suspensão pelo menos um mês antes. A tirzepatida pode reduzir a efetividade dos contraceptivos hormonais orais durante a fase de escalonamento. A bula brasileira recomenda associar método de barreira ou utilizar contraceptivo não oral durante quatro semanas após o início do tratamento e por quatro semanas após cada aumento da dose. Veja mais em "Agonistas de GLP-1: Como Prescrever".

Perda ponderal intencional não é recomendada durante a gestação. O foco deve ser o ganho de peso adequado para o desenvolvimento fetal e o controle das comorbidades maternas.

Idosos e risco de sarcopenia

A idade isoladamente não é uma contraindicação ao tratamento farmacológico, mas exige avaliação criteriosa da presença de sarcopenia, fragilidade e risco funcional.

As diretrizes da ABESO recomendam que pacientes com mais de 60 anos ou com risco de sarcopenia, independentemente da idade, sejam avaliados antes do início da farmacoterapia (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Ferramentas de rastreamento podem ser utilizadas, como o SARC-F, complementadas por testes de força muscular (como força de preensão palmar ou teste de sentar e levantar) e, quando disponível, métodos de avaliação de composição corporal, como bioimpedância elétrica ou densitometria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42419343/). Veja mais em "Fragilidade e Sarcopenia: Diagnóstico e Manejo".

Durante o tratamento, especialmente com análogos de GLP-1, recomenda-se associar (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42419343/):

Treinamento resistido.
Ingestão proteica adequada (em geral, entre 1,0 e 1,2 g/kg/dia).
Monitorização periódica da força e da capacidade funcional.

A perda de massa magra observada durante o tratamento farmacológico costuma ocorrer em proporção semelhante à observada com outras estratégias de emagrecimento, incluindo dieta e cirurgia bariátrica. Como os medicamentos de maior potência produzem perdas ponderais mais expressivas, a redução absoluta de massa magra pode ser relevante. A repercussão dessas alterações sobre força e funcionalidade ainda não está completamente estabelecida. Pacientes idosos ou com sarcopenia devem ser acompanhados de forma próxima para minimizar riscos (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf).