Ultrassonografia à Beira do Leito (POCUS) na Parada Cardiorrespiratória

A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) pode complementar o manejo durante a parada cardiorrespiratória (PCR), auxiliando principalmente na investigação de causas reversíveis e na avaliação da atividade cardíaca. As diretrizes da American Heart Association (AHA), do European Resuscitation Council (ERC) e da Society of Critical Care Medicine (SCCM) já abordam seu uso durante a PCR, embora as evidências permaneçam limitadas [1-3]. Este tópico discute as principais aplicações da POCUS durante a PCR, limitações e estratégias para incorporá-la à reanimação.

Utilidade do POCUS durante a PCR

As principais aplicações da ultrassonografia à beira do leito (POCUS) na parada cardiorrespiratória (PCR) são [1,4]:

Investigar causas potencialmente reversíveis da PCR, especialmente em ritmos não chocáveis.
Avaliar a presença de atividade mecânica cardíaca.
Auxiliar na identificação do retorno da circulação espontânea (RCE).
Fornecer informações prognósticas.

As diretrizes não orientam a incorporação rotineira da POCUS na PCR. A American Heart Association (AHA) considera que a POCUS para diagnosticar causas reversíveis e avaliar a função cardíaca para prognóstico não está bem estabelecida (recomendação 2b, nível de evidência C-LD), embora admita o uso por profissionais experientes quando não houver interrupção das manobras [1]. A diretriz do European Resuscitation Council (ERC) orienta que a POCUS seja realizada apenas por operadores capacitados e sem causar interrupções das compressões torácicas [2]. Já a Society of Critical Care Medicine (SCCM) sugere tanto o uso da ultrassonografia quanto o cuidado habitual sem ultrassonografia nesse cenário (recomendação condicional a favor ou contra, evidência de certeza muito baixa) [3].

Até o momento, não há evidências consistentes de que incorporar a POCUS à reanimação melhore desfechos clínicos, como RCE, sobrevida ou prognóstico neurológico [5-7].

Ao incorporar a POCUS na PCR, deve-se ter especial atenção para não comprometer a qualidade das manobras de reanimação ou prolongar as interrupções das compressões torácicas. Estudos observacionais demonstraram pausas mais longas quando a POCUS foi realizada durante as checagens de ritmo e pulso [8-10].

A figura 1 apresenta uma possível organização da equipe durante a PCR com incorporação da POCUS.

Disposição dos membros da equipe de atendimento à parada cardiorrespiratória (PCR) com auxílio da ultrassonografia à beira do leito (POCUS)

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Como minimizar as interrupções e protocolos estruturados

A incorporação da POCUS no manejo da PCR deve ocorrer sem criar pausas adicionais ou prolongá-las, respeitando as pausas já previstas para checagem de ritmo e pulso. Antes da pausa, aparelho e transdutor devem estar preparados e o operador pode posicionar o transdutor e identificar previamente a janela acústica durante as compressões. Durante a pausa, deve-se adquirir e salvar um único clipe curto e retomar as compressões em até 10 segundos. A interpretação das imagens deve ser realizada somente após o reinício das compressões. A janela subcostal é frequentemente utilizada por não ocupar a região das compressões, mas outras janelas podem ser escolhidas quando permitirem aquisição mais rápida ou melhor qualidade de imagem. Avaliações pulmonares, abdominais e vasculares podem ser realizadas durante as compressões (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41939769/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41045789/).

A POCUS deve ser realizada por um operador experiente e dedicado exclusivamente ao exame se possível. O operador não deve acumular a função de líder da reanimação. Em um estudo observacional, as pausas foram aproximadamente seis segundos mais longas quando o mesmo profissional realizava a POCUS e liderava a ressuscitação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29175356/).

O posicionamento do transdutor e a identificação da janela acústica antes da pausa podem reduzir o tempo sem compressões. Em um estudo prospectivo, essa estratégia reduziu a duração média das pausas de 28,3 para 12,8 segundos e o tempo de aquisição das imagens de 20,4 para 11,0 segundos, sem redução significativa da qualidade das imagens (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34223359/). A tabela 1 resume as principais estratégias para minimizar as interrupções das compressões.

[tabela id=2153 index=2]

Diversos protocolos estruturados foram propostos para incorporar a POCUS à reanimação, como o Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA), COACHRED e o Cardiac Arrest Ultra-Sound Exam (CAUSE) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28851499/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31456338/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17822831/). Todos compartilham o objetivo de limitar o exame a perguntas focadas e reduzir o tempo sem compressões, mas diferem quanto à sequência e às estruturas avaliadas. Não há estudos comparativos que demonstrem superioridade de um protocolo e a escolha deve considerar treinamento e familiaridade da equipe.

A implementação do protocolo CASA foi associada à redução da duração das pausas para checagem de pulso com POCUS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30071262/). Entretanto, mesmo após a implementação, as pausas com POCUS permaneceram acima do limite recomendado de 10 segundos, mostrando que o protocolo não elimina o risco de prolongar as interrupções. O fluxograma 1 apresenta o protocolo CASA e a integração com outras avaliações que podem ser consideradas durante a PCR.

[tabela id=2154 index=3]

Uma alternativa em estudo é a ecocardiografia transesofágica, que permite a aquisição contínua de imagens durante as compressões. O uso exige equipamento específico, treinamento e passagem da sonda durante a reanimação. Estudos demonstram sua viabilidade e possíveis benefícios fisiológicos, mas ainda não há evidências de melhora dos principais desfechos clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38596913/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870444/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40527628/).

Investigação da etiologia da PCR

A POCUS pode auxiliar na investigação de causas potencialmente reversíveis da PCR, principalmente nos ritmos não chocáveis e quando houver suspeita clínica de uma etiologia específica. As principais etiologias que podem ser identificadas são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29269162/):

Tamponamento cardíaco.
Pneumotórax hipertensivo.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Hipovolemia e hemorragia.

A acurácia diagnóstica da POCUS durante a PCR é pouco estabelecida. Diversos achados ultrassonográficos associados a estas condições sofrem interferência pela ausência de circulação espontânea, limitando a interpretação.

Tamponamento cardíaco e derrame pericárdico

A identificação de derrame pericárdico durante a PCR pode direcionar o tratamento quando tamponamento cardíaco é uma causa plausível. No estudo observacional REASON, pacientes com derrame pericárdico submetidos à pericardiocentese apresentaram sobrevida de 15,4%, comparada a 1,3% nos demais pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27693280/).

As janelas subcostal e paraesternal em eixo longo são frequentemente utilizadas para pesquisar derrame pericárdico. Durante a PCR, a presença de derrame pericárdico isoladamente não confirma tamponamento cardíaco. Sinais clássicos, como o colapso das câmaras direitas, dependem das relações de pressão intracardíaca e devem ser interpretados com cautela na ausência de circulação espontânea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36334956/). A quantidade de líquido também não determina isoladamente sua repercussão, pois derrames pequenos e de instalação rápida podem ocasionar tamponamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18307446/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117572/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14659600/).

Pneumotórax hipertensivo

A ultrassonografia pulmonar pode auxiliar na identificação do pneumotórax durante a PCR sem interromper as compressões torácicas. A presença de deslizamento pleural ou linhas B no local avaliado torna o diagnóstico de pneumotórax improvável. Por outro lado, a ausência de deslizamento pleural isoladamente não confirma pneumotórax e pode ocorrer na intubação seletiva ou por dificuldade de ventilação durante as manobras (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117572/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41045789/). A ERC destaca especificamente que a ausência unilateral de deslizamento pode representar pneumotórax pequeno ou intubação brônquica seletiva e não necessariamente pneumotórax hipertensivo. Veja mais em "POCUS: Avaliação Pulmonar e Protocolo BLUE".

Pneumotórax hipertensivo ocasionando PCR fora do contexto de trauma é incomum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26230409/). Além disso, as próprias compressões torácicas podem provocar pneumotórax por fratura de costelas, sem necessidade de intervenção imediata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28851499/).

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

O TEP é responsável por aproximadamente 5% das PCR em algumas séries (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10826469/). Os principais achados ultrassonográficos que podem aumentar a suspeita são dilatação e disfunção aguda do ventrículo direito (VD), achatamento do septo interventricular e trombo móvel em câmaras direitas. A interpretação destes achados em uma PCR deve ser cautelosa e a sua presença não confirma o diagnóstico de TEP.

A dilatação isolada do VD durante a PCR não deve ser utilizada para diagnosticar TEP. A dilatação do VD pode ocorrer em PCR por outras etiologias (incluindo hipovolemia) e tende a se tornar menos específica conforme a parada se prolonga. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28403120/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28430698/). O achatamento do septo interventricular (sinal do D) tende a ser mais pronunciado no momento da parada causada por TEP e pode diminuir progressivamente durante a PCR e a ressuscitação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28403120/).

A presença de trombo intracardíaco também deve ser interpretada com cuidado. Trombos podem se formar pela estase durante a própria PCR e um estudo identificou formação de novos trombos aproximadamente seis minutos após o início da parada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35299826/). Assim, a identificação de trombo intracardíaco durante uma PCR prolongada não confirma TEP como causa da parada.

A pesquisa de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores pode corroborar com o diagnóstico de TEP ocasionando a PCR. Essa etapa do exame pode ser feita com o transdutor linear durante as compressões, nos sítios femorais e poplíteos. Em uma série de casos, 85% das PCR por TEP apresentavam TVP, porém apenas 3 pacientes dos 51 com TVP apresentavam sinais clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10826469/).

Hipovolemia e hemorragia

Os achados de ventrículos pouco preenchidos e veia cava inferior de pequeno calibre e com maior colapsibilidade podem apoiar a hipótese de hipovolemia durante a PCR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36334956/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27998322/). Entretanto, sua ausência não exclui o diagnóstico. A própria PCR e as compressões favorecem a redistribuição do sangue para o compartimento venoso e dilatação do VD, enquanto a ventilação com pressão positiva pode aumentar o calibre e reduzir a variação respiratória da veia cava inferior.

Quando houver suspeita de hemorragia, a POCUS pode ser útil para pesquisar diretamente a fonte do sangramento, como líquido livre intraperitoneal, hemotórax ou aneurisma de aorta abdominal roto. As avaliações abdominal, pleural e vascular podem ser realizadas durante as compressões. Veja mais em "POCUS: Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque".

Fibrilação ventricular oculta, pseudo-AESP, checagem de pulso e prognóstico

Fibrilação ventricular oculta

A classificação do ritmo durante a PCR é baseada no eletrocardiograma. Contudo, a POCUS pode ocasionalmente identificar atividade miocárdica fibrilatória em pacientes classificados como em atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia. Esse achado é denominado fibrilação ventricular (FV) oculta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34798178/). A visualização da FV no eletrocardiograma pode ser influenciada pela derivação, ganho, posicionamento dos eletrodos e características do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41045789/).

Em um estudo prospectivo multicêntrico com 811 pacientes após PCR extra-hospitalar, FV oculta foi identificada em 5,3% dos pacientes. Destes, 81,4% apresentavam AESP e 18,6% assistolia como ritmo registrado. Os pacientes com FV oculta receberam menos desfibrilações, mas apresentaram taxas de RCE e sobrevida hospitalar semelhantes às daqueles com FV identificada pelo eletrocardiograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40590825/).

A identificação de FV oculta pela POCUS é uma aplicação em estudo. Ainda não há evidências de que a classificação do ritmo ou a indicação de desfibrilação guiadas pela POCUS melhorem os desfechos.

Checagem de pulso e reconhecimento de RCE

A ultrassonografia arterial pode auxiliar na avaliação de pulso quando a palpação é duvidosa. A carótida ou a artéria femoral podem ser avaliadas por imagem bidimensional ou Doppler. Uma revisão sistemática de 2026 incluiu seis estudos e encontrou checagens mais rápidas com POCUS em todos os cinco estudos que avaliaram tempo e maior acurácia nos três que avaliaram esse desfecho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41274023/). Os estudos são pequenos e heterogêneos e a POCUS ainda não está estabelecida como substituta da palpação.

Em um estudo prospectivo com 54 pacientes e 213 checagens de pulso durante PCR, o Doppler da artéria femoral apresentou maior acurácia que a palpação para identificar pulso na presença de curva arterial invasiva (95% contra 54%). Uma velocidade de pico sistólico ≥ 20 cm/s apresentou boa acurácia para identificar pressão arterial sistólica ≥ 60 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35131404/).

Pseudo-AESP

A AESP é caracterizada por atividade elétrica organizada sem pulso palpável em qualquer ritmo que não seja FV ou taquicardia ventricular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24297818/). O termo pseudo-AESP não possui definição uniforme, mas geralmente descreve pacientes com critérios de AESP que apresentam atividade miocárdica organizada ao ultrassom (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740090/).

Contrações miocárdicas organizadas na POCUS são um sinal de prognóstico favorável, com maior probabilidade de RCE e sobrevida, especialmente nos pacientes com ritmos não chocáveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28916478/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30974189/). Contudo, as contrações podem não resultar em perfusão cerebral adequada. Caso o paciente apresente os critérios de pseudo-AESP, outros sinais de circulação espontânea além do pulso podem auxiliar na avaliação, como aparecimento de onda arterial no monitor de pressão arterial invasiva, aumento abrupto do ETCO₂ ou demonstração de fluxo arterial pelo Doppler.

Uma parte dos pacientes em pseudo-AESP provavelmente está em um estado de fluxo extremamente baixo. Se houver evidências consistentes de RCE, o paciente deve ser reconhecido como estando em choque circulatório extremo, com tratamento imediato da causa e suporte hemodinâmico, incluindo início ou ajuste de vasopressor em infusão contínua conforme necessário. Se permanecer dúvida sobre a RCE, as compressões devem ser retomadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41045789/).

Prognóstico

A presença de atividade cardíaca na POCUS está associada a melhor prognóstico, enquanto a ausência de atividade cardíaca está associada a menor probabilidade de RCE e sobrevida. Nenhum desses achados tem acurácia suficiente para determinar isoladamente a continuidade ou interrupção da reanimação. Uma metanálise de 2024 encontrou sensibilidade de 72% e especificidade de 80% da ausência de atividade cardíaca para predizer mortalidade em PCR de causa clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38376658/). Uma metanálise mais recente de 2026 encontrou que a ausência de atividade cardíaca apresentou sensibilidade de 85,6% e especificidade de 79,0% para predizer ausência de RCE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41610792/). Esse resultado confirma sua associação com mau prognóstico, mas também indica que alguns pacientes sem atividade cardíaca identificável ainda apresentam RCE.

Existe variabilidade significativa entre examinadores na distinção entre presença e ausência de atividade cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28870394/). A POCUS não deve ser utilizada isoladamente para prognosticar ou decidir pela cessação dos esforços de ressuscitação. A AHA 2025 considera que o uso da ecocardiografia durante a PCR para prognóstico permanece não bem estabelecido (recomendação 2b, evidência C-LD) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122884/).