Esplenomegalia: Como Investigar

A esplenomegalia pode ser manifestação de doenças graves como neoplasias hematológicas, infecções e cirrose [1]. Muitas vezes é descoberta por ultrassonografia na investigação de outros sintomas, mas pode ser um achado isolado [2]. Este tópico aborda a investigação inicial da esplenomegalia.

O que é considerado esplenomegalia?

Esplenomegalia é o aumento do baço, que pode ser avaliado por exame físico e exames de imagem. Outros termos são comumente utilizados no contexto de esplenomegalia:

Hiperesplenismo: síndrome caracterizada pela associação entre esplenomegalia e citopenias periféricas, decorrente do aumento do sequestro e da destruição de hemácias, leucócitos e plaquetas pelo baço. É frequentemente observada em pacientes com hipertensão portal secundária à cirrose, além de estar associada a doenças hematológicas, inflamatórias e infiltrativas [3].
Hematopoiese extramedular: é a produção de células sanguíneas fora da medula óssea, principalmente no baço e no fígado, podendo causar aumento dos órgãos. Ocorre quando a medula óssea não supre adequadamente as necessidades hematopoiéticas do organismo, como na mielofibrose, hemoglobinopatias e anemias hemolíticas crônicas [3].
Esplenomegalia maciça: condição em que o baço é palpável no quadrante inferior esquerdo ou à direita do abdome [1]. Em exames de imagem, é quando o diâmetro craniocaudal é igual ou maior que 20 cm [4]. Neoplasias hematológicas estão entre as principais causas de esplenomegalia maciça [2].

Avaliação por exame físico

O baço normal geralmente não é palpável no exame físico [1]. À medida em que aumenta, o baço se desloca inferomedialmente em direção à fossa ilíaca direita, tornando-se palpável durante a inspiração profunda. No exame físico, o baço pode ser avaliado através da percussão e palpação.

Em casos de esplenomegalias leves, a percussão do espaço de Traube possui sensibilidade em torno de 62-78% e especificidade de 72-82% [5]. Outra forma de avaliar é com o sinal de Castell. Na manobra, é feita a percussão do último espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior, comparando expiração e inspiração profunda. O sinal é considerado positivo quando há timpanismo na expiração e macicez na inspiração, com sensibilidade (82%) e especificidade (83%).

Já sobre a palpação, as principais técnicas incluem palpação bimanual e a manobra de Middleton (“hooking maneuver”, figura 1) [5]. Achados positivos aumentam a probabilidade de esplenomegalia, mas o exame físico normal não exclui aumento do baço. Quando houver suspeita clínica, exames de imagem são indicados para a confirmação, preferencialmente ultrassonografia [1].

Exames de imagem

Os exames de imagem podem descrever o baço de quatro formas principais (tabela 1):

Diâmetro craniocaudal: é a maior distância entre os dois polos do baço. Valores ≥ 13 cm são considerados esplenomegalia.
Índice esplênico bidimensional: é o produto do comprimento e da espessura, expresso em cm². O corte para considerar esplenomegalia é 30 cm² [6] .
Índice esplênico tridimensional: é a multiplicação do comprimento, largura e espessura do baço. Valores > 480 cm³ são considerados como esplenomegalia [7].
Volume do baço: para calcular o volume estimado, é necessário usar a fórmula de um elipsoide prolato, uma figura geométrica tridimensional alongada, similar a uma bola de rugby. Volumes acima de 314,5 cm³ são considerados como esplenomegalia.

A ultrassonografia é o método inicial para a avaliação do tamanho do baço, considerando o custo e a disponibilidade [1]. Além de confirmar o tamanho do baço, a ultrassonografia pode demonstrar lesões esplênicas, sinais de hepatopatia e hipertensão portal, além de tromboses de veias porta, esplênica e hepáticas com estudo Doppler. Em pacientes com suspeita de cirrose, a elastografia hepática pode ser realizada. Veja mais em "Cirrose: Como Diagnosticar".

A avaliação da esplenomegalia também pode ser realizada por ultrassonografia point-of-care (POCUS). Em estudo comparando o POCUS realizado por residentes de clínica médica com a avaliação por radiologistas experientes, observou-se boa concordância diagnóstica para esplenomegalia, com sensibilidade de 62,9% e especificidade de 99,3% [8].

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética permitem uma avaliação mais detalhada do parênquima esplênico e das doenças associadas [3]. A figura 2 exemplifica o achado de esplenomegalia à tomografia. Comparada à tomografia, a ressonância magnética (RM) detalha mais sobre lesões focais e doenças de depósito [9]. Por exemplo, em sequências ponderadas em T2, a presença de corpos de Gamna-Gandy e focos de hemorragia organizada no baço demonstra sinais de hipertensão portal, uma das principais causas de esplenomegalia [10].

Esplenomegalia evidenciada em tomografia de tórax.

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Causas de esplenomegalia

As causas de esplenomegalia podem ser classificadas de acordo com seu mecanismo fisiopatológico em seis grandes categorias (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135986/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9735689/):

Congestivas/hipertensão portal;
Infecciosas;
Hematológicas
Inflamatórias;
Infiltrativas ou de depósito;
Neoplasias sólidas.

[tabela id=2168 index=4]

Em adultos, as doenças hematológicas e as condições associadas à hipertensão portal e à doença hepática crônica são as causas mais frequentemente identificadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135986/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9735689/). Em uma coorte norte-americana de 449 pacientes com esplenomegalia, doença hepática foi a etiologia mais frequente (33,0%), seguida pelas doenças hematológicas (26,7%) e infecciosas (22,5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9735689/). Causas congestivas ou inflamatórias corresponderam a 8,0% dos casos, enquanto doenças esplênicas primárias foram responsáveis por 4,5%.

Em uma coorte dinamarquesa com 129 pacientes, as doenças hematológicas foram a principal causa identificada, sendo responsáveis por 39% dos casos, seguidas pelas doenças hepáticas (18%) e infecciosas (10%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135986/). Apesar da investigação diagnóstica, 25% dos indivíduos permaneceram sem uma causa definida para a esplenomegalia. Em países tropicais africanos, etiologias como malária, esquistossomose, distúrbios linfoproliferativos B e linfoma esplênico tropical ganham maior relevância para a etiologia da esplenomegalia, especialmente em esplenomegalias maciças (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12241718/).

A esplenomegalia é considerada inexplicada após exclusão de causas frequentes como hipertensão portal, infecções, neoplasias hematológicas e anemias hemolíticas. Em uma coorte multicêntrica com 505 pacientes, cerca de 44,5% dos pacientes inicialmente identificados com esplenomegalia inexplicada receberam um diagnóstico após investigação adicional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40481534/).

As neoplasias hematológicas foram diagnosticadas em 17% dos pacientes, sendo as neoplasias linfoides (linfoma de células B, linfoma de zona marginal) responsáveis por 10,1% dos casos, e as neoplasias mieloides (mielofibrose primária e secundária) por 6,9%. Outras etiologias foram doenças inflamatórias (sarcoidose, lúpus e imunodeficiências primárias), hipertensão portal e infecções como tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40481534/).

Esplenomegalia maciça

O grau de aumento do baço modifica o espectro de etiologias de pacientes e pode modificar a estratégia diagnóstica. Enquanto aumentos leves ou moderados podem ocorrer em diversas doenças, a esplenomegalia maciça está mais associada a doenças hematológicas e mieloproliferativas, algumas neoplasias linfoides, hipertensão portal avançada e determinadas infecções ou doenças infiltrativas crônicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41538177/).

A esplenomegalia maciça correspondeu a aproximadamente 27% dos casos na coorte norte-americana e 39% na coorte dinamarquesa, sendo as doenças hematológicas a principal categoria etiológica em ambas as séries (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9735689/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135986/).

O risco de neoplasia hematológica é maior em cerca de 10 vezes quando o diâmetro crânio-caudal do baço ultrapassa 14 cm ou volumes > 500 cm³ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41538177/).

Entre as causas, destacam-se as neoplasias mieloproliferativas, especialmente a mielofibrose primária e a leucemia mieloide crônica, além da tricoleucemia (leucemia de células pilosas) e do linfoma esplênico da zona marginal. Entre as causas não hematológicas, a doença de Gaucher representa a principal doença de depósito associada à esplenomegalia maciça, enquanto, em regiões endêmicas, a leishmaniose visceral (calazar) deve sempre ser considerada no diagnóstico diferencial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12241718/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/).

Fluxograma e etapas de investigação

A esplenomegalia pode ser um achado incidental durante o exame físico ou em exames de imagem realizados para investigação de outras doenças ou sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). Mesmo na ausência de manifestações relacionadas ao aumento do baço, o achado isolado deve ser avaliado no contexto clínico para definir a necessidade de investigação etiológica.

Uma estratégia possível de investigação da esplenomegalia segue os seguintes passos:

1º passo: anamnese e exame físico direcionados

Na anamnese do paciente com esplenomegalia, alguns achados podem sugerir etiologias específicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/):

Histórico de faringite: pode sugerir mononucleose ou síndromes mononucleose-like
Sintomas constitucionais: perda de peso, sudorese noturna, febre e astenia podem sugerir neoplasias hematológicas ou infecções como tuberculose, leishmaniose e HIV
Epidemiologia e histórico ocupacional: podem sugerir etiologias infecciosas específicas como leishmaniose, malária, histoplasmose e brucelose
Uso de álcool, esteatose ou histórico de hepatite viral: podem sugerir doença hepática crônica.

Assim como a anamnese, o exame físico pode direcionar a investigação. A presença de linfonodomegalias pode sugerir etiologia infecciosa ou hematológica. Sinais de hepatopatia crônica direcionam para hipertensão portal. Esplenomegalia maciça está mais associada a linfomas, neoplasias mieloproliferativas e doença de Gaucher (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41538177/).

2º passo: exames iniciais e confirmação de esplenomegalia

Exames laboratoriais iniciais para investigação de esplenomegalia incluem hemograma com esfregaço de sangue periférico, provas de hemólise, provas de função hepática e renal, marcadores inflamatórios e sorologias (tabela 3).

[tabela id=2169 index=5]

Ultrassonografia de abdome é recomendada para confirmação de esplenomegalia, avaliação de hipertensão portal e investigação de possíveis lesões esplênicas que podem direcionar o diagnóstico (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25820845/).

[tabela id=2170 index=6]

A junção de anamnese, exame físico, exames de imagem e laboratoriais pode sugerir já alguns padrões de doença para indicar testes adicionais (fluxograma 1).

[tabela id=2171 index=7]

3º passo: identificação de padrões

Devido ao grande número de diagnósticos diferenciais de esplenomegalia, é difícil definir um algoritmo único aplicável a todos os pacientes. Uma alternativa é integrar os dados da anamnese, do exame físico, dos exames laboratoriais iniciais e da imagem, para identificar padrões predominantes. Essa abordagem permite organizar as hipóteses em grupos etiológicos e direcionar a investigação adicional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). Os padrões não são mutuamente exclusivos e não correspondem necessariamente a um único diagnóstico.

Congestivas: devem ser consideradas diante de fatores de risco para hepatopatia crônica, especialmente quando associados a hepatomegalia, ascite, circulação colateral, edema, trombocitopenia ou alterações da função hepática. Achados de hipertensão portal ou obstrução das veias porta, esplênica ou hepáticas na ultrassonografia com Doppler reforçam a hipótese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9091257/). Insuficiência cardíaca direita e/ou pericardite constritiva também podem causar hipertensão portal e esplenomegalia.
Infecciosas: podem apresentar um padrão agudo, como nas síndromes mononucleose-like, com febre, faringite, astenia, linfadenomegalia e linfócitos atípicos. Quadros subagudos ou crônicos, com febre prolongada, perda de peso, sudorese noturna e citopenias, devem levantar a suspeita de tuberculose, endocardite, HIV, histoplasmose ou leishmaniose visceral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). Viagens, local de residência, exposições ocupacionais, contato com animais e uso de drogas intravenosas ajudam a direcionar a investigação. Malária e esquistossomose devem ser consideradas em pacientes com exposição epidemiológica compatível.
Hematológicas: podem ser neoplásicas ou não neoplásicas. Não neoplásicas são sugeridas pela presença de citopenias, palidez, icterícia, sangramentos, equimoses ou petéquias, especialmente quando acompanhadas de reticulocitose e outros marcadores de hemólise. História pessoal ou familiar de anemia pode indicar esferocitose hereditária, talassemias ou outras hemoglobinopatias. Já as causas neoplásicas estão associadas a esplenomegalia maciça, citopenias ou leucocitose, trombocitose e policitemia, além de sudorese noturna, perda de peso, linfonodomegalia e aumento de DHL. As principais possibilidades incluem linfomas, leucemias e neoplasias mieloproliferativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). A ausência de linfonodomegalia não exclui neoplasia hematológica, porque alguns linfomas apresentam acometimento predominante do baço, sangue periférico e medula óssea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35276674/).
Inflamatórias: devem ser consideradas quando a esplenomegalia ocorre com febre persistente, artralgias ou artrite, manifestações cutâneas, serosite, sintomas sicca ou outros sinais de doença multissistêmica. Entre as principais possibilidades estão lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças do tecido conjuntivo. A associação de artrite reumatoide, neutropenia e esplenomegalia caracteriza a síndrome de Felty (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15454123/).
Infiltrativas ou de depósito: geralmente produzem esplenomegalia persistente, frequentemente acompanhada de hepatomegalia e citopenias. Dor óssea, fraturas, alterações neurológicas, comprometimento de outros órgãos, início em idade jovem ou história familiar podem aumentar a suspeita de doenças de depósito, como a doença de Gaucher (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39767201/). Amiloidose e sarcoidose também podem causar infiltração esplênica, embora suas manifestações possam se sobrepor às doenças inflamatórias.
Neoplasias sólidas: são causa incomum de esplenomegalia e podem corresponder a tumores primários ou metástases. Os principais tumores metastáticos para baço são mama, pulmão, colorretal, ovário e melanoma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17550328/). Tumores sólidos primários do baço são raros, como angiossarcoma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20713317/).

Investigação adicional

Caso a investigação inicial não elucide o diagnóstico, exames adicionais podem ser considerados a depender da suspeita e podem ser organizados em (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/):

Métodos de imagem adicionais: USG de abdome com Doppler e a tomografia abdominal com contraste endovenoso podem auxiliar na identificação de causas trombóticas de hipertensão portal (tabela 3). A ressonância magnética de abdome pode ser utilizada para melhor caracterização de lesões esplênicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41193039/).
Exames hematológicos especializados: A citometria de fluxo é indicada na suspeita de neoplasias linfoides, pois permite identificar populações de células clonais por meio da expressão de marcadores de superfície e intracelulares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35276674/). Já quando a suspeita é de neoplasias mieloproliferativas, a pesquisa de mutações nos genes JAK2, CALR e MPL pode ser diagnóstica. Na suspeita de Doença de Gaucher, a redução da atividade da beta-glicocerebrosidase estabelece suspeita diagnóstica, sendo confirmada pelo estudo molecular do gene GBA1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40897212/).
Testes etiológicos dirigidos: sorologias e/ou testes específicos para leishmaniose, malária, esquistossomose e brucelose. A investigação dessas etiologias deve ser orientada pela história epidemiológica e pelas exposições de risco do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/).
Biópsias:
- Biópsia de medula óssea: indicada na suspeita de neoplasia hematológica ou doença infiltrativa da medula, especialmente na presença de leucocitose, trombocitose, eritrocitose, citopenias ou células anômalas no sangue periférico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35384034/).
- Biópsia de linfonodo: indicada na presença de linfadenomegalia suspeita, principalmente para investigação de linfomas, outras neoplasias e algumas doenças infecciosas ou granulomatosas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35276674/).
- Biópsia hepática: indicada na suspeita de doença hepática, infiltrativa ou granulomatosa de etiologia não esclarecida por métodos não invasivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28834467/).

Biópsia esplênica e esplenectomia diagnóstica

A biópsia esplênica deve ser considerada quando a investigação adicional não esclarece a causa da esplenomegalia e o diagnóstico é necessário para definir a conduta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/). Suas principais indicações são a esplenomegalia isolada de etiologia indeterminada, a presença de lesões focais esplênicas e a suspeita de linfoma, doenças infiltrativas ou infecções, especialmente quando não existe outro local mais seguro para obtenção de amostra do tecido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/).

O procedimento é realizado por via percutânea, guiado por ultrassonografia ou tomografia computadorizada, ou por via endoscópica. Podem ser utilizadas a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou a biópsia por agulha grossa (core biopsy) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/). A core biopsy é preferida quando há suspeita de linfoma, pois apresenta maior acurácia diagnóstica que a PAAF (90,9% versus 68,5%), além de fornecer quantidade suficiente de tecido para avaliação histopatológica, imunohistoquímica e estudos moleculares, o que permite a subclassificação da maioria dos linfomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11343380/).

Apesar do elevado rendimento diagnóstico, a esplenectomia apresenta risco relevante de complicações, com taxas pós-operatórias de aproximadamente 12% a 27% nas séries avaliadas, incluindo hemorragia, eventos trombóticos, infecções e necessidade de reoperação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32394013/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33917291/). As taxas de complicação que necessitam de intervenção podem chegar a 2,5% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21693659/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42373898/).

Estratégia “Observar e Acompanhar” e rotura esplênica atraumática

Em pacientes jovens, sem sintomas e com esplenomegalia leve, pode-se optar inicialmente por acompanhamento clínico, especialmente quando não há sintomas constitucionais ou outros sinais sugestivos de doença sistêmica. Alterações leves no hemograma, como citopenias discretas, não impedem essa estratégia, principalmente quando há história recente de infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/).

Nesses casos, recomenda-se acompanhar o paciente e o tamanho do baço por semanas a meses. O aumento progressivo do baço, o aparecimento de novos sintomas ou a piora das alterações do hemograma devem levar à retomada da investigação diagnóstica, e pode ser necessária biópsia esplênica ou esplenectomia diagnóstica caso a etiologia permaneça indefinida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/).

Rotura esplênica atraumática

A rotura esplênica atraumática é uma complicação rara. Classicamente associada à mononucleose infecciosa, pode ocorrer em pacientes com neoplasia hematológica e doenças inflamatórias. Em uma revisão de 845 pacientes, as etiologias mais comuns foram neoplasia (30%), infecciosa (27,3%) e inflamatória não infecciosa (20%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19787754/).

Entre as infecções, a mononucleose é classicamente associada à rotura esplênica, e é recomendado que pacientes evitem prática de esportes por 21 a 31 dias após início de sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/).