Hiperplasia Prostática Benigna: Nova Diretriz de 2026

Os sintomas de hiperplasia prostática benigna (HPB) afetam 1 em cada 4 homens. A American Urological Association (AUA) lançou em 2026 novas diretrizes sobre o manejo de HPB. Este tópico revisa o tema e traz atualizações da diretriz.

Avaliação clínica

Anamnese

Os pacientes com HPB podem apresentar um conjunto de sintomas urinários chamados de LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Prostatismo é um termo em desuso para se referir ao que hoje é chamado de LUTS [1]. Eles afetam em torno de 15% dos homens entre 40 e 49 anos e quase 40% dos homens acima de 80 anos [2].

Esses sintomas se dividem em três categorias [3]:

Armazenamento: ocorrem quando a bexiga está cheia, como polaciúria, noctúria, urgência e incontinência urinária
Esvaziamento: ocorrem durante a micção, como hesitação, disúria, esforço para urinar, jato lento e intermitente e retenção urinária
Pós-esvaziamento: ocorrem após a micção, como sensação de esvaziamento incompleto e gotejamento urinário

A AUA recomenda o uso de questionários, como o International Prostate Symptom Score (IPSS), para avaliar a gravidade dos sintomas e resposta ao tratamento dos pacientes [4] (tabela 1). Uma pontuação menor do que 8 indica sintomas leves, de 8 a 19, moderados, e de 20 a 35, graves. Você pode baixar o arquivo do IPSS em português aqui.

International Prostate Symptom Score (IPSS) - versão brasileira.

É importante questionar sobre comorbidades e uso de medicações para diagnóstico diferencial e avaliação de condições que possam exacerbar os sintomas de LUTS (tabela 2) [3]. Também deve-se avaliar possíveis complicações da HPB, como cálculos vesicais, hematúria e retenção urinária.

Diagnóstico diferencial de LUTS e condições que exacerbam os sintomas.

Exame físico

Pode incluir:

Palpação do abdome
Avaliação do meato uretral e pênis para sinais de lesão, fibrose ou estenose
Toque retal digital para avaliar tônus pélvico, dor, retenção fecal e estimativa do tamanho da próstata.

A próstata é considerada aumentada a partir de aproximadamente 30 cc (equivalente a 30 g ou 30 ml) [3]. O toque retal não tem boa acurácia para estimar o tamanho da próstata abaixo de 50 cc e não deve ser usado isoladamente para decisões clínicas [5].

A medida da próstata é utilizada na indicação dos inibidores da 5-alfa-redutase. O tamanho da próstata não se correlaciona com a gravidade dos sintomas ou com a obstrução urodinâmica [6,7].

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Exames Complementares

Os exames complementares podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico diferencial e acompanhamento dos pacientes com HPB, conforme descrito no fluxograma 1.

[tabela id=2157 index=3]

Exames de imagem

Os exames de imagem da próstata são indicados para planejamento cirúrgico ou diagnóstico e acompanhamento de HPB (tabela 3). A diretriz da AUA 2026 refere que não há diferença significativa em utilizar ultrassonografia abdominal ou transretal, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).

[tabela id=2158 index=4]

A ultrassonografia de próstata avalia a anatomia da próstata, sinais de esforço urinário e resíduo miccional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35487713/).

Avaliação de obstrução urinária

A HPB pode levar à retenção urinária aguda ou crônica. A avaliação de sinais de obstrução vesical pode ser feita de três formas: medidas de resíduo pós-miccional, urofluxometria ou estudo urodinâmico.

A medida do resíduo pós-miccional está indicada antes de procedimentos cirúrgicos (opinião de especialistas) e pode ser considerada no acompanhamento dos pacientes (princípio clínico). Pode ser avaliado por ultrassonografia ou por cateterização após o término da micção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).

Resíduos pós-miccionais > 300 mL em duas medidas com pelo menos 6 meses de intervalo sugerem retenção urinária crônica e a cirurgia pode ser considerada nesses casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28163030/).
Não há consenso sobre níveis considerados perigosos para indicação de abordagem imediata. A medida da parede do detrusor ≥ 2mm também pode sugerir retenção urinária crônica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17207910/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12010318/). Leia mais em "Sondagem Vesical e Retenção Urinária no Paciente Internado".

A urofluxometria também pode ser considerada no acompanhamento dos pacientes. O paciente deve urinar em um funil equipado com sensores que medem a velocidade, o volume e a duração do fluxo urinário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30614059/). A principal medida é o Qmax, que avalia o pico do fluxo urinário durante a micção e pode indicar sinais de obstrução da saída vesical se < 15 ml/s. Contudo, não é capaz de diferenciar de outras causas de hipofluxo urinário, como hipoatividade do detrusor.

O estudo urodinâmico é o padrão-ouro para diagnosticar obstrução da saída vesical. A AUA indica o exame nos casos de dúvida diagnóstica ou refratariedade (opinião de especialistas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).
É feito pela cateterização da uretra e do reto com medidas de pressão, fluxo e resíduo pós-miccional durante enchimento vesical e micção. É um exame pouco disponível, de custo elevado e invasivo. O seu uso não reduziu cirurgia em relação aos cuidados habituais no ensaio clínico UPSTREAM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32616406/).

Exames urinários

A AUA recomenda urina tipo 1 na avaliação inicial de todos os pacientes (princípio clínico). A presença de hematúria, proteinúria e glicosúria pode sugerir diagnósticos diferenciais de LUTS. Urocultura deve ser solicitada se houver sintomas típicos de infecção urinária, como início agudo de disúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).

Antígeno Prostático Específico (PSA)

Pode ser solicitado para diagnóstico e prognóstico após decisão compartilhada com o paciente (opinião de especialistas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/). Sua acurácia é superior ao toque retal para estimar o tamanho da próstata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15548443/). Um valor >2ng/mL sugere aumento do volume prostático (> 30 cc) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14644122/). Pode predizer também risco de retenção urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10096369/).

Nos casos em que o PSA estiver acima de 3 ou 4 ng/mL, o paciente deve ser avaliado para câncer de próstata. Veja mais em "Rastreio de Câncer de Próstata".

Diagnóstico diferencial

Alguns achados sugerem a pesquisa de diagnósticos diferenciais de LUTS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/):

Sintomas que não melhoram apesar de Qmáx crescente ou persistentemente elevado (≥ 12 mL/s) e baixo resíduo pós-miccional.
Pequeno volume prostático (<30 cc) ou PSA baixo.
Presença de multimorbidade significativa, fragilidade ou polifarmácia.
Predomínio de noctúria ou de sintomas de armazenamento (storage LUTS).

A cistoscopia tem como objetivo avaliar diagnósticos diferenciais, como estenose de uretra e neoplasia urotelial. Pode ser considerada nos casos de piora dos sintomas urinários, hematúria nova ou no pré-operatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).

Tratamento farmacológico

A diretriz da Associação Europeia de Urologia (EAU) de 2026 recomenda terapia medicamentosa para pacientes com LUTS moderada a grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41997777/). Pode ser feita com as seguintes medicações de forma isolada ou combinada (tabela 4):

Alfa-bloqueadores para controle de sintomas
Inibidores da 5-alfa-redutase para controle de sintomas, redução do risco de retenção urinária e cirurgia, em pacientes com próstatas aumentadas.
Tadalafila para controle de sintomas
Agonistas beta-3 e anticolinérgicos para controle de sintomas de armazenamento

[tabela id=2159 index=5]

As diretrizes americanas e europeias não especificam quando preferir cada uma das drogas ou quando utilizar terapias combinadas. É importante atentar que a adesão aos medicamentos na HPB é de menos de 30% em um ano, sendo pior para pacientes em terapia combinada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26391357/).

A reavaliação de sintomas usando escores padronizados (como o IPSS) e de efeitos adversos deve ser feita a cada 6 meses (princípio clínico).

Alfa-bloqueadores

Os alfabloqueadores urosseletivos, como alfuzosina, silodosina ou tansulosina, são a primeira linha de tratamento para pacientes com LUTS (recomendação forte, nível de evidência A). Essas medicações apresentam rápido início de ação e baixa incidência de eventos adversos graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27336104/). Podem reduzir sintomas e melhorar o fluxo urinário, porém não reduzem retenção urinária ou necessidade de cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14681504/).

A eficácia dos diferentes alfa-bloqueadores é similar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27336104/). Caso o paciente não responda ao tratamento, outras classes de drogas podem ser tentadas. A troca entre alfa-bloqueadores é recomendada apenas em caso de efeitos adversos.

Doxazosina não é considerada primeira escolha por causar maiores taxas de hipotensão ortostática e tontura, apesar de eficácia semelhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26678956/). Ela pode ser mantida se o paciente que já a utiliza apresentar boa tolerância.

Inibidores da 5-alfa-redutase

A diretriz da AUA recomenda inibidores da 5-alfa-redutase para pacientes com próstata aumentada (> 30 cc e/ou PSA > 1,5 ng/mL) para alívio de sintomas (recomendação moderada, nível de evidência A) e redução do risco de progressão da doença (princípio clínico). A diretriz europeia usa como ponto de corte próstatas > 40 cc (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41997777/). São sugeridos também para hematúria prostática, apesar de menor grau de evidência.

Ensaios clínicos prévios encontraram que essas medicações reduzem pela metade o risco de retenção urinária e cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9475762/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12350480/). A dutasterida e a finasterida têm benefícios semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21631695/).

A diretriz da AUA recomenda informar os pacientes de que é improvável que os inibidores da 5-alfa-redutase aumentem o risco de progressão do câncer de próstata (opinião de especialistas). Os estudos PCPT e REDUCE encontraram redução na incidência de neoplasia de próstata, porém com aumento nos tumores de alto grau (escore de Gleason ≥ 8). (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12824459/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20357281/). Não houve diferença de mortalidade no seguimento de 18 anos do PCPT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23944298/).

Os inibidores da 5-alfa redutase reduzem o PSA em torno de 50% após cerca de 3 a 6 meses de uso, podendo impactar na interpretação de rastreio de neoplasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9649261/).

Outras medicações

A tadalafila pode ser usada para pacientes com LUTS com ou sem disfunção erétil (Recomendação moderada, nível de evidência B). Ela melhora os sintomas e a qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22405510/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27336104/). A diretriz europeia recomenda priorizar seu uso em pacientes com disfunção erétil associada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41997777/).

Anticolinérgicos e agonistas beta-3 podem ser utilizados isoladamente ou associados a um alfabloqueador para pacientes com sintomas de armazenamento predominantes (recomendação condicional, evidência C). Essas medicações podem agravar a retenção urinária, com contraindicação relativa para pacientes com resíduo pós-miccional superior a 150 a 200 mL. Os critérios de Beers da Sociedade Americana de Geriatria orientam priorizar agonistas beta-3 e evitar anticolinérgicos pelo melhor perfil de segurança (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40697073/). Veja mais em "Critérios de Beers de 2023 e Prescrição Segura em Idosos".

A diretriz europeia considera que fitoterápicos possam ser uma opção de tratamento conforme a preferência do paciente, considerando o baixo risco de efeitos adversos. Contudo, a diretriz americana não traz recomendações sobre essa classe.
Uma meta-análise da Cochrane demonstrou ausência de benefício com essas medicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37345871/).

Terapias combinadas

A terapia combinada de alfa-bloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase reduziu o risco de retenção urinária e cirurgia em ensaios clínicos como CombAT e CONDUCT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21502969/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25565364/). Entretanto, a melhora sintomática é discreta em relação à monoterapia e há maior custo e risco de efeitos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41764570/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25216271/).

A combinação de tadalafila e alfabloqueadores é recomendada como opção, baseada em múltiplos estudos que demonstraram melhora dos sintomas em relação ao uso dessas drogas isoladamente (recomendação condicional, nível de evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35773357/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27336104/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27928815/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28760246/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21602833/). Uma meta-análise em rede de 2014 sugere que a combinação de tadalafila com alfabloqueadores possa reduzir discretamente mais os sintomas comparada aos demais tratamentos, embora não seja abordada pela diretriz (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25216271/).

A diretriz não comenta sobre a combinação dos três medicamentos. É controverso o impacto da suspensão de uma das drogas após um período de terapia combinada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38149792/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24332123/).

Tratamento não farmacológico e cirúrgico

Não farmacológico

Está indicado para todos os pacientes com LUTS, associado ou não à terapia medicamentosa (recomendação moderada, nível de evidência B). É a primeira linha de tratamento por sua facilidade e baixo risco de malefícios.

As principais medidas indicadas pela diretriz estão na tabela 5. Envolvem controle de comorbidades, exercícios pélvicos e redução de possíveis desencadeantes.

[tabela id=2160 index=6]

O manejo comportamental parece ter efeito semelhante ou superior aos medicamentos no controle de LUTS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33685877/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22092152/).

Cirúrgico

A AUA recomenda o tratamento cirúrgico nos seguintes casos (princípio clínico) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/):

Insuficiência renal pós renal por HPB
Retenção urinária refratária por HPB
Infecções recorrentes do trato urinário
Cálculos vesicais recorrentes
Hematúria macroscópica recorrente ou significativa
Refratariedade ao tratamento
Desejo do paciente de não utilizar outras terapias.

O impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente deve ser um dos elementos na indicação cirúrgica.

A ressecção transuretral da próstata é a técnica mais utilizada. A decisão do método cirúrgico envolve a experiência dos urologistas com diferentes tecnologias, risco cirúrgico, anticoagulação, prioridade do paciente em preservar ejaculação e dados anatômicos prostáticos como volume, presença de lobo médio e elevação do colo vesical (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/). Procedimentos que removem mais tecido tendem a oferecer maior durabilidade e menor retratamento, enquanto técnicas poupadoras de tecido tendem a preservar melhor a ejaculação, mas com maior chance de retratamento.

A tabela 6 resume os métodos e suas principais vantagens e desvantagens.

[tabela id=2161 index=7]