Manejo das Infecções por Clostridioides difficile: Atualização da AGA de 2026

A infecção por Clostridioides difficile é uma causa frequente de diarreia e está associada a mortalidade significativa [1]. A American Gastroenterological Association (AGA) publicou em julho de 2026 uma atualização sobre o manejo da infecção por C. difficile, com uma série de orientações de boa prática [2]. Este tópico aborda o tema e essa publicação.

Veja mais sobre a abordagem diagnóstica em "Diagnóstico de Infecção pelo Clostridioides difficile".

Classificação de gravidade e medidas gerais

Classificação de gravidade

Pacientes com infecção por C. difficile devem ser classificados quanto à gravidade (orientação de boa prática). Uma classificação possível é a seguinte [3]:

Não grave: ausência de critérios para forma grave ou fulminante.
Grave: leucócitos > 15.000 células/µL e/ou creatinina sérica > 1,5 mg/dL ou > 1,5 vez o valor basal do paciente.
Fulminante: presença de hipotensão, choque, íleo paralítico ou megacólon tóxico.

A estratificação por gravidade impacta na escolha do tratamento e em outros aspectos do manejo. Alguns pacientes com colite não grave podem ser manejados em regime ambulatorial. Os demais devem ser inicialmente internados.

Precauções de contato

As precauções de contato devem ser iniciadas na suspeita de infecção por C. difficile e mantidas por pelo menos 48 horas após a resolução da diarreia. Recomenda-se acomodar o paciente em quarto privativo com banheiro exclusivo e utilizar luvas e avental desde a entrada no quarto, retirando-os antes da saída. A limpeza ambiental deve ser realizada com agentes esporicidas (como água sanitária), e os pacientes devem ser orientados a lavar as mãos, pois os esporos são resistentes ao álcool.

Em casa não é necessário reservar um banheiro exclusivo se houver limpeza regular com produto esporicida, como água sanitária (tabela 1). Portadores assintomáticos não necessitam de isolamento [3,4,4].

Orientações para a prevenção domiciliar da infecção por C. difficile.

Antidiarreicos e dieta

Antidiarreicos na infecção por C. difficile permanecem controversos. Existe o receio de que fármacos que reduzem a motilidade intestinal, especialmente a loperamida, possam reter toxinas e precipitar megacólon tóxico. Essa hipótese é apoiada por relatos e séries de casos, sem estudos prospectivos comparativos [5,6]. A atualização da AGA de 2026 não recomenda o uso rotineiro de loperamida, mas admite que, se for utilizada, isso ocorra pelo menor tempo necessário e somente após o início do tratamento específico para infecção por C. difficile. O uso deve ser evitado na doença ainda não tratada e na colite fulminante.

Uma opção é considerar esses medicamentos em pacientes já em tratamento que mantêm alto volume de diarreia. O uso deve ser por curto período e naqueles sem íleo paralítico, distensão/dilatação colônica ou outros sinais de evolução para doença fulminante. A racecadotrila pode ser considerada uma alternativa à loperamida, com efeito predominantemente antissecretório, sem reduzir de forma relevante o trânsito intestinal. Os estudos com racecadotrila são em diarreia aguda não especificada, sem evidência específica para a infecção por C. difficile [7].

Recomenda-se uma alimentação diversificada com frutas, vegetais e fibras solúveis e insolúveis, conforme tolerância. Deve-se evitar dietas restritas a líquidos claros e alimentos ultraprocessados. Não há evidências suficientes para recomendar probióticos [8-10].

Na fase de recuperação, o psyllium pode melhorar a consistência das fezes e pode ser utilizado (orientação de boa prática) [11].

Coinfecções e uso de outros antibióticos

Após o diagnóstico, antibióticos não direcionados ao C. difficile aumentam significativamente o risco de recorrência e devem ser evitados quando não houver indicação clara [12,13]. Se forem realmente necessários para coinfecções, é razoável escolher antibióticos com menor associação com infecção por C. difficile e pelo menor tempo possível (tabela 2).

Risco de infecção por C. difficile associado ao uso de antibióticos.

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Tratamento de colite grave e não grave

Casos não graves podem ser tratados ambulatorialmente. Isso é possível se o paciente tolerar hidratação e medicamentos por via oral, for instruído a respeito da transmissão e tiver condições de acompanhamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32003951/). Pacientes com colite não grave que não preencham essas condições e todos aqueles com colite grave em geral precisam ser internados inicialmente (fluxograma 1).

[tabela id=2174 index=3]

A fidaxomicina (200 mg por via oral, duas vezes ao dia, por 10 dias) é o tratamento com menores taxas de recorrência, sendo preferida como terapia de primeira linha para casos não fulminantes (orientação de boa prática) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21288078/). Esse medicamento não é comercializado no Brasil atualmente. A fidaxomicina pode ser obtida por importação para uso individual, mas isso impede a disponibilidade imediata.

A vancomicina por via oral (125 mg, quatro vezes ao dia, por 10 dias) é a principal alternativa à fidaxomicina e também é uma terapia recomendada pela AGA para colite grave e não grave (tabela 3). Na dose padrão recomendada, a absorção sistêmica costuma ser mínima e não se recomenda ajuste pela função renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21198337/). O documento cita que não se observou seleção de enterococos resistentes à vancomicina com o uso prolongado de vancomicina via oral em baixa dose, embora esse risco permaneça controverso na literatura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32539877/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40376807/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504328/). O uso concomitante de colestiramina deve ser evitado por reduzir a eficácia da vancomicina.

[tabela id=2175 index=4]

Não há ampla disponibilidade de uma apresentação de vancomicina oral no Brasil. As opções são utilizar cápsulas de vancomicina 125 mg produzidas por farmácia de manipulação ou preparar uma solução oral com o pó do frasco-ampola de vancomicina destinado originalmente ao uso intravenoso. Essa última estratégia é reconhecida em diretrizes e é utilizada em hospitais brasileiros (https://www.incor.usp.br/onadocs/SFARM/SFARM-NTC-DSF%20233.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462280/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24375999/). Para o preparo, uma possibilidade é reconstituir o frasco-ampola de 500 mg com 10 mL de água, obtendo-se uma concentração de 50 mg/mL. Uma dose de 125 mg corresponde a 2,5 mL da solução, administrada por via oral ou enteral. O preparo e as condições de armazenamento devem seguir orientação da farmácia.

A AGA não recomenda o metronidazol via oral em monoterapia devido à menor eficácia em pacientes de maior risco e à maior frequência de recorrências (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31667694/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36168487/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30561531/). Contudo, as diretrizes da European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), American College of Gastroenterology (ACG) e Infectious Diseases Society of America (IDSA) admitem o metronidazol oral (500 mg, três vezes ao dia, por dez dias) no primeiro episódio não grave, quando fidaxomicina e vancomicina não estiverem disponíveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462280/). Essa possibilidade é útil em pacientes ambulatoriais, pois a disponibilidade de vancomicina oral é restrita.

Espera-se redução de pelo menos 50% das evacuações líquidas entre 3 a 5 dias. Na ausência dessa resposta, deve-se avaliar falha terapêutica, outras infecções e causas não infecciosas de diarreia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8591942/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29642570/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/). Ver abaixo em ‘Persistência e recorrência de sintomas’.

Tratamento de colite fulminante

Antibioticoterapia

Na infecção fulminante, deve-se associar vancomicina oral ou enteral em alta dose (500 mg de 6/6 horas) ao metronidazol intravenoso (500 mg de 8/8 horas), que é secretado no cólon e garante exposição intraluminal (fluxograma 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26024909/). Destaca-se que a dose de vancomicina na infecção fulminante é maior que nas outras apresentações.

[tabela id=2176 index=5]

Na presença de íleo paralítico, acrescenta-se vancomicina retal (500 mg de 6/6 horas) como enema de retenção. O objetivo é aumentar a exposição do cólon ao antibiótico, pois o íleo paralítico pode comprometer a progressão da vancomicina oral ou enteral. Um modo de preparo é reconstituir um frasco-ampola de vancomicina 500 mg com 10 mL de água para injetáveis, obtendo uma solução de 50 mg/mL. Diluir todo o conteúdo em SF 0,9% até o volume final de 100 mL, obtendo a concentração de 5 mg/mL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462280/, https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/antimicrobial-prescribing-nhs-lothian/body-systems/abdominal-infections/c-difficile-infection-cdi/alternative-routes-of-administration-guidance/). Instilar lentamente por sonda retal com o paciente em decúbito lateral e manter a solução retida por 60 minutos antes da drenagem.

Após a melhora clínica, habitualmente em três a cinco dias, pode-se reduzir a vancomicina para 125 mg de 6/6 horas e completar entre 10 a 14 dias de tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/).

Avaliação e indicação cirúrgica

Todo paciente com infecção fulminante por C. difficile deve ser avaliado precocemente pela equipe cirúrgica desde o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33769319/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24854320/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30858872/). A avaliação precoce reduz a possibilidade de uma eventual intervenção ser realizada somente após o desenvolvimento de disfunção avançada de órgãos. Estudos observacionais associam intervenções mais precoces a melhores desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557651/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18519126/).

A indicação cirúrgica deve ser reavaliada continuamente, especialmente na ausência de melhora com tratamento adequado. O procedimento cirúrgico é particularmente indicado na presença de perfuração intestinal, isquemia colônica, peritonite ou megacólon tóxico com deterioração clínica. Na ausência de indicação de cirurgia, a AGA propõe exame endoscópico do cólon sem preparo e, se houver pseudomembranas, transplante de microbiota fecal seriado.

Persistência e recorrência de sintomas

Persistência dos sintomas

O diagnóstico deve ser reavaliado na ausência de redução de pelo menos 50% das evacuações líquidas após três a cinco dias. A diarreia pode decorrer da baixa adesão à terapia, medicamentos, outras infecções, síndrome do intestino irritável pós-infecciosa, colite microscópica ou doença inflamatória intestinal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/). Também devem ser investigadas complicações como íleo paralítico, megacólon tóxico, isquemia ou perfuração intestinal, especialmente diante de piora clínica, dor ou distensão abdominal. Se persistir a dúvida diagnóstica, pode-se realizar colonoscopia com biópsia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/).

Exames diagnósticos não devem ser repetidos para caracterizar cura, pois podem permanecer positivos na ausência de doença ativa (orientação de boa prática) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32003951/). A positividade persistente de um exame molecular para C. difficile (como reação em cadeia de polimerase, PCR) ou do antígeno GDH pode representar colonização sem infecção. Quadro clínico, evolução e explicações alternativas são necessários para interpretar esses resultados.

Recorrência de infecção

Recorrência é definida pelo retorno de diarreia clinicamente significativa, após resposta ou resolução do episódio anterior, associado a teste positivo em até oito semanas após o término do tratamento (fluxograma 3). Na primeira recorrência, recomenda-se fidaxomicina ou um esquema de redução progressiva e pulsada de vancomicina via oral. Se possível, prefere-se uma droga diferente daquela usada no episódio inicial.

[tabela id=2177 index=6]

Se for optado por vancomicina, um exemplo de esquema proposto pela IDSA consiste em vancomicina 125 mg da seguinte forma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34693838/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34164674/):

Quatro vezes ao dia por 14 dias.
Em seguida, duas vezes ao dia por 7 dias.
Em seguida, uma vez ao dia por 7 dias.
Por fim, uma dose a cada 48–72 horas por 2–8 semanas.

Prevenção de recorrência

Terapia de restauração da microbiota

A terapia de restauração da microbiota introduz microrganismos de doadores saudáveis para corrigir a disbiose e prevenir novos episódios de infecção por C. difficile (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37096495/). As modalidades incluem o transplante fecal convencional administrado por colonoscopia, cápsulas, enema ou sonda. Existem produtos padronizados, como Rebyota® (microbiota viva-jslm) por via retal e Vowst® (esporos de microbiota viva-brpk) por via oral, aprovados nos Estados Unidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42383946/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/). No Brasil, a terapia de restauração da microbiota tem disponibilidade limitada, principalmente por meio do transplante fecal convencional.

A terapia deve ser oferecida após a segunda recorrência (terceiro episódio). Pode-se considerar mais precocemente em pacientes com infecção refratária ou se existir alto risco de recorrência, como aqueles com mais de 65 anos, com imunossupressão leve/moderada ou residentes em instituições de longa permanência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38395525/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41247039/). Em pacientes gravemente imunossuprimidos, a AGA sugere não utilizar terapias baseadas em microbiota devido à escassez de evidências de segurança.

Na infecção fulminante sem resposta ao tratamento após 48 a 72 horas, o transplante de microbiota fecal também pode ser considerado (fluxograma 2).

Profilaxia secundária com vancomicina oral

A vancomicina oral já foi estudada de maneira profilática, seja de maneira prolongada ou somente por alguns períodos de maior risco (no caso, após exposição a antibióticos de risco para infecção por C. difficile). A AGA tem posicionamentos diferentes sobre esses dois usos.

O uso prolongado de vancomicina oral em baixa dose (125 mg uma vez ao dia) pode ser considerado em pacientes com múltiplas recorrências não elegíveis ou que falharam à terapia de restauração da microbiota (orientação de boa prática) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/). Exemplos desse grupo incluem aqueles com expectativa de vida limitada ou com necessidade de uso contínuo/frequente de antibióticos sistêmicos. O esquema deve ser realizado por um período mínimo de 8 semanas, segundo o ACG. Após a suspensão da vancomicina, o risco de recorrência permanece superior a 30% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30642269/).

O uso profilático após a exposição a antibióticos sistêmicos não é recomendado pela atualização da AGA. Esse posicionamento não é consensual e a diretriz do ACG de 2021 admite o uso em pacientes com alto risco de recorrência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/). O esquema sugerido é de vancomicina oral 125 mg por dia habitualmente até cinco dias após a suspensão do antibiótico sistêmico. As evidências atuais sobre segurança e eficácia são limitadas e conflitantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35203786/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40601321/).

Inibidores de bomba de prótons (IBP)

A indicação do IBP deve ser revisada em todo paciente com infecção por C. difficile. Se não houver indicação atual para tratamento crônico, deve-se considerar a desprescrição. Se houver indicação estabelecida, a infecção por C. difficile não justifica a suspensão. Em pacientes em uso de duas tomadas diárias, pode-se avaliar redução para uma tomada diária. Estudos observacionais associam IBP à recorrência, mas a causalidade permanece incerta. Os mecanismos propostos incluem maior sobrevivência de formas vegetativas em pH gástrico elevado e alterações da microbiota (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33465501/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41047657/).

Orientações aos pacientes

Os pacientes devem ser orientados a evitar o uso desnecessário de antibióticos e informar outros profissionais de saúde sobre seu histórico prévio da doença.

Lavagem das mãos com água e sabão deve ser enfatizada. Sanitizantes à base de álcool são menos eficazes contra os esporos da bactéria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37042243/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36751708/). Orientações adicionais incluem desinfecção de superfícies tocadas com frequência no domicílio com agentes esporicidas (como água sanitária diluída), uso de alta temperatura na secagem de roupas e a adoção de práticas como remover os calçados ao entrar em casa e lavar bem os vegetais.

Para promover a restauração de uma microbiota resiliente, o paciente deve ser instruído a manter uma dieta saudável e variada, rica em fibras solúveis e insolúveis (frutas e vegetais), evitando o consumo de ultraprocessados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36439215/).