Sedação e Analgesia para Procedimento: Como Fazer

Avaliação clínica

Idealmente, todos os pacientes devem passar por avaliação clínica antes da sedação [1]. Uma das etapas da avaliação clínica é o estado físico pela classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). Pacientes classificados como ASA III ou maior, apresentam doença sistêmica importante e maior risco de complicações durante a sedação.

A avaliação também deve registrar a indicação e a urgência do procedimento, a profundidade pretendida, as comorbidades, medicamentos em uso, alergias, consumo recente de álcool ou outras substâncias e a possibilidade de gestação [1]. Também devem ser questionadas experiências anteriores com anestesia ou sedação, incluindo náuseas, dificuldade de ventilação, intubação difícil ou reações adversas.

Complicações respiratórias (hipoxemia e apneia) são os eventos adversos mais comuns. Fatores associados a maior risco de eventos adversos incluem idade avançada, fragilidade, obesidade, síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), doença pulmonar ou cardiovascular, estado físico ASA III ou maior, sedação profunda, procedimentos prolongados e combinação de opioides com benzodiazepínicos ou outros sedativos [5-8].

Avaliação da via aérea

A avaliação de via aérea difícil e de ventilação difícil com bolsa-válvula-máscara (BVM) deve ser feita em todos os pacientes que serão sedados [1]. Se houver hipoventilação importante ou apneia, pode ser necessário fornecer ventilação com pressão positiva e, eventualmente, estabelecer uma via aérea avançada.

Tabela 2

Nenhum fator de risco para via aérea anatomicamente difícil deve ser avaliado isoladamente. O ideal é fazer uma avaliação rápida e estruturada para sinais de alarme para dificuldade de intubação. Uma opção é o mnemônico LEMON (Look externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility) [9]. Uma avaliação estruturada também é sugerida para dificuldade de ventilação BVM e cricotireoidostomia (tabela 2).

Jejum

Em procedimentos urgentes, o tempo de jejum não deve ser usado isoladamente para adiar a sedação [1,10]. Pacientes que apresentam risco de aspiração como apneia obstrutiva do sono, obesidade, obstrução gastrointestinal ou que passarão por endoscopia devem ser avaliados individualmente para a necessidade de atrasar o procedimento após a ingestão de dieta regular.

Em procedimentos eletivos, as recomendações são semelhantes a de procedimentos cirúrgicos [11,12]:

• 2 horas para líquidos claros (água, sucos sem resíduo, chá)
• 6 horas para leite e refeições leves (como torradas e líquidos claros)
• 8 horas para refeições gordurosas ou carne vermelha.

Obesidade, isoladamente, não justifica prolongamento automático do jejum [13]. Entretanto, suspeita de gastroparesia, obstrução gastrointestinal, disfagia importante ou outras condições que retardem o esvaziamento gástrico exige avaliação cuidadosa quanto aos tempos de jejum [14].

Equipe e materiais

Todo procedimento deve contar com um profissional responsável pela observação contínua do paciente. Esse profissional deve acompanhar a ventilação, a oxigenação, a circulação, o nível de consciência e a resposta após cada dose administrada, sem estar concentrado exclusivamente na execução do procedimento [1].

A equipe deve incluir pelo menos um profissional capaz de reconhecer obstrução, ventilar com bolsa-válvula-máscara, inserir dispositivos supraglóticos, realizar intubação e conduzir suporte avançado de vida. Quando houver sedação profunda, o médico responsável pela sedação não deve acumular simultaneamente a execução do procedimento [15].

Durante sedação moderada ou profunda, deve-se monitorar pressão arterial, frequência cardíaca, saturação e profundidade da sedação, em geral a cada cinco minutos, e sempre após uma nova dose ou mudança clínica relevante [1].

Equipamentos sugeridos para o procedimento:

• Aspirador e oxigênio, com bolsa-válvula-máscara para ventilação com pressão positiva, se necessário
• Equipamentos para via aérea: cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas de tamanhos adequados, laringoscópio/videolaringoscópio, tubos e dispositivos supraglóticos
• Medicamentos reversores: naloxona, flumazenil
• Monitorização: oximetria de pulso, capnografia, ECG e pressão arterial não invasiva
• Equipamentos: desfibrilador/DEA funcionante e carrinho de emergência com medicamentos para suporte avançado de vida (ACLS)
• Acesso intravenoso checado.

Termo de consentimento

O consentimento deve ser obtido antes dos procedimentos eletivos, sempre que o paciente tiver capacidade para decidir [1]. O processo deve explicar:

• Finalidade da sedação.
• Profundidade pretendida.
• Benefícios esperados.
• Possibilidade de progressão involuntária para sedação mais profunda.
• Riscos de hipoventilação, apneia, hipoxemia, obstrução de via aérea, hipotensão, náuseas, vômitos, aspiração e reações medicamentosas.
• Possibilidade de ventilação com máscara, uso de dispositivos supraglóticos, intubação ou outras medidas de ressuscitação.
• Alternativas, como procedimento sem sedação, anestesia local ou bloqueio regional.
• Restrições após a alta.
• Necessidade de acompanhante.

Não existe um modelo nacional único de termo obrigatório para toda sedação. O CFM reconhece que o consentimento verbal, documentado no prontuário, é utilizado em muitos procedimentos, mas recomenda a elaboração de termo escrito, especialmente quando o procedimento é eletivo, invasivo ou envolve riscos relevantes [16]. O consentimento da sedação pode ser um documento separado ou integrar o termo do procedimento, desde que a sedação esteja claramente contemplada.

A administração deve ser titulada em doses incrementais, aguardando-se tempo suficiente para avaliar o efeito da dose anterior antes de uma nova administração (veja tabela 3). Doses iniciais ou incrementos excessivos podem provocar sedação mais profunda que a pretendida e mais efeitos adversos [17,18]. Quando sedativos e opioides são combinados, as doses de ambos devem ser reduzidas.

Tabela 3

Propofol

O propofol apresenta início de ação rápido, geralmente entre 30 e 60 segundos, e duração curta. Essas características permitem ajuste rápido da profundidade e recuperação mais breve, tornando-o útil em procedimentos de curta duração [19].

Não possui efeito analgésico. Quando o procedimento provoca dor, a analgesia deve ser oferecida por meio de opioide, cetamina, anestesia local ou bloqueio regional.

A dose padrão inicial é de 0,5 a 1 mg/kg em bolus lento. Pode-se repetir doses de 0,25 a 0,5 mg/kg a cada 3 minutos até atingir o nível de sedação desejado [20]. 

Os principais efeitos adversos são hipotensão, hipoventilação e apneia. Em pacientes com hipovolemia, fragilidade ou baixa reserva cardiovascular, devem-se utilizar doses menores e considerar alternativas com menor efeito hemodinâmico, como o etomidato.

Para pacientes idosos, é prudente iniciar a sedação com doses reduzidas [21]. Em pacientes obesos, considerar o uso da dose pelo cálculo do peso ajustado para altura [22].

Etomidato

Seu início de ação é rápido, em torno de 45 segundos, com duração de 5 a 10 minutos, também sendo uma opção para procedimentos curtos e com rápida recuperação. Está menos associado a hipotensão e bradicardia quando comparado ao propofol e midazolam [23]. Também não apresenta efeito analgésico.

Doses iniciais variam de 0,1 a 0,15 mg/kg, podendo repetir dose de 0,05 mg/kg a cada 3 minutos conforme nível de sedação desejado. 

Mioclonias são frequentes e podem interferir em procedimentos que exijam imobilidade ou manipulação osteomuscular [24]. Náuseas e vômitos também são mais frequentes do que com outros sedativos. O etomidato pode causar supressão adrenal transitória após uma única dose, mas a relevância clínica dessa alteração durante uma sedação breve permanece incerta [25,26].

Midazolam

O midazolam produz ansiólise, sedação e amnésia anterógrada. Seu efeito costuma começar entre um e três minutos, com pico em três a cinco minutos, e pode persistir por 30 a 60 minutos ou mais. A recuperação geralmente é mais lenta que com propofol ou etomidato [27]. 

A dose inicial recomendada é de 0,02 a 0,03 mg/kg em infusão lenta (1 a 2 minutos) [1]. Doses podem ser repetidas a cada 2 a 5 minutos. Por acumular em tecido adiposo, doses repetidas podem aumentar o tempo de duração [28].

Depressão respiratória é o efeito adverso mais comum, principalmente quando associado com fentanil [29].

Cetamina

Sua ação ocorre em menos de um minuto e apresenta duração de 5 a 10 minutos. 

A dose inicial deve ser de 1 a 1,5 mg/kg em um a dois minutos, sendo a dose dissociativa da cetamina. Doses de 0,25 a 1 mg/kg podem ser repetidas a cada 5 minutos [1]. 

Doses subdissociativas, geralmente entre 0,1 e 0,3 mg/kg, podem ser utilizadas para analgesia. A administração lenta, ao longo de aproximadamente 10 a 15 minutos, reduz tontura, alterações perceptivas e sensação de irrealidade [30]. Doses entre 0,3 e 0,5 mg/kg podem produzir sedação parcial ou dissociação incompleta e não devem ser consideradas puramente analgésicas.

A combinação de cetamina com propofol, conhecida como “ketofol”, pode reduzir a dose total de propofol e atenuar a hipotensão em alguns pacientes [31]. Veja mais em "Cetamina".

Fentanil

O fentanil é um opioide de início rápido utilizado para tratar a dor provocada pelo procedimento. Não produz amnésia e, isoladamente, não costuma fornecer a profundidade de sedação necessária para intervenções mais dolorosas [32].

A dose inicial habitual é de 0,5 a 1 micrograma/kg, administrada lentamente. Doses adicionais de 0,25 a 0,5 micrograma/kg podem ser utilizadas após três a cinco minutos. Quando associado a midazolam, propofol ou outro sedativo, devem ser utilizadas doses menores [33].

Os principais efeitos adversos são hipoventilação, apneia, náuseas e hipotensão. Administração rápida ou doses elevadas podem causar rigidez da parede torácica, dificultando a ventilação [32].

A escolha dos medicamentos deve considerar três características [1]:

• Duração do procedimento.
• Intensidade e duração do estímulo doloroso.
• Profundidade de sedação necessária.

Também devem ser considerados risco de hipotensão, risco respiratório, necessidade de imobilidade, experiência da equipe e disponibilidade de anestesia local ou regional.

Endoscopia e colonoscopia

Endoscopia é um procedimento que costuma durar 5 a 7 minutos e colonoscopia de 15 a 25 minutos [34,35]. Este procedimento costuma causar dor leve a moderada.

A American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) recomenda uma sedação leve a moderada para estes procedimentos [36]. Em pacientes de alto risco para complicações, pode-se considerar realizar o procedimento sem sedação. Eles recomendam o uso de midazolam ou propofol em conjunto com um opioide forte. Em pacientes de risco de hipotensão, pode-se considerar não realizar o opioide. 

Em uma meta-análise recente, a combinação etomidato com opioides foi mais segura com menos episódios de bradicardia e menor tempo para recuperação comparado aos outros sedativos [23]. É uma alternativa segura principalmente em pacientes de risco para eventos adversos cardiovasculares [37].

Cardioversão elétrica

Cardioversão é um procedimento de curta duração com tempo médio do sedativo para o primeiro choque de 1 a 2 minutos [38]. Geralmente exige sedação profunda, com ausência de resposta ao choque e rápida recuperação.

A European Society of Cardiology (ESC) cita midazolam, propofol e etomidato como opções para sedação para cardioversão [39]. Por ser um procedimento curto, propofol e etomidato são opções melhores por apresentarem menor tempo para recuperação (5 a 10 minutos versus 20 a 30 minutos com midazolam) [40].

O etomidato apresenta um perfil de segurança melhor que o propofol com relação a depressão respiratória e hipotensão e pode ser considerado o medicamento de escolha em pacientes de risco [41].

Uso de opioide não é obrigatório. O choque causa dor, mas não costuma gerar dor significativa após. Adicionar opioide ao esquema de sedação pode aumentar o risco de apneia e hipotensão [42,43].

Redução de luxação e fraturas

A manipulação dura um tempo curto e o procedimento causa dor intensa. Medicamentos sedativos com componente analgésico podem ser a escolha preferencial [1]. 

Propofol reduz o tempo para redução radiográfica de luxações quando comparado ao midazolam e apresenta menor tempo de recuperação comparado ao midazolam e cetamina [19]. Uso da cetamina de forma isolada fornece sedação dissociativa além de analgesia, com menor risco de eventos adversos respiratórios [6,44]. 

Não deve-se usar propofol isoladamente por não apresentar ação analgésica, sendo uma alternativa combinar com cetamina. Veja mais em "Cetamina".

Em pacientes com alto risco de complicações e luxação do ombro, lidocaína intra-articular é uma opção [45,46].

Frequência cardíaca, pressão arterial e saturação periférica de oxigênio devem ser registradas antes do início do procedimento e avaliados frequentemente com monitor multiparamétrico com alarmes previamente estabelecidos para alterações críticas [1]. O profissional responsável pela monitorização deve também avaliar nível de consciência, resposta verbal e resposta motora.

A American Society of Anesthesiologists (ASA) recomenda uso suplementar de oxigênio em pacientes com sedação moderada a profunda [47]. O uso de oxigênio suplementar reduz a frequência de hipoxemia, porém não reduz desfechos adversos como intubação ou PCR, e pode causar atrasos na detecção de apneia. Por esse motivo, a American College of Emergency Physicians recomenda oxigênio suplementar de forma individualizada, e se usada, considerar associação com capnografia para detectar apneia precocemente [48].

Oximetria de pulso é obrigatória, mas pode ser um indicativo tardio de apneia. Em pacientes com oxigênio suplementar a saturação periférica pode se manter acima de 90% mesmo com hipoventilação importante ou apneia [49]. Por isso, um profissional deve manter avaliação periódica da frequência respiratória e profundidade de sedação. 

Capnografia contínua pode ser utilizada se disponível, sendo capaz de detectar hipoventilação precocemente e evitar episódios de hipoxemia [50]. Deve ser interpretada frequentemente e pode detectar:

• Redução da amplitude de onda com queda do EtCO2 (pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expiração): hipoventilação hipopneica
• Redução da frequência respiratória: hipoventilação bradipneica
• Perda da monitorização de onda: apneia, obstrução de via aérea ou sistema desconectado
• Sinais de alarme pré-apneia: EtCO2 menor que 30 ou maior que 50 mmHg [7].

Algumas alterações clínicas que exigem que o procedimento seja interrompido estão descritas na tabela 4. Sinais de alarme para complicação devem servir para detecção precoce e manejo antes de algum evento adverso maior.

Tabela 4

O manejo das complicações mais comuns é [1,7]: 

• Apneia e hipoxemia: um manejo gradual consiste em estimular respiração profunda, suplementar oxigênio se hipoxemia, usar ventilação positiva com bolsa-válvula-máscara se esforço respiratório inadequado. Deve-se considerar o uso de reversores em casos que há falha destas medidas.
• Hipotensão: cessar infusão de sedativos e avaliar bolus de cristaloides ou vasopressores.
• Bradicardia: frequentemente está relacionada a hipóxia, hipoventilação, estímulo vagal ou efeito medicamentoso. A prioridade é corrigir a causa. Em casos refratários, deve-se seguir algoritmos de bradicardia sintomática.

A monitorização deve continuar após o término do procedimento até que o risco de obstrução, hipoventilação, nova sedação e instabilidade cardiovascular tenha diminuído [1].

A meta é o retorno sustentado a uma condição próxima do estado basal. O paciente deve estar desperto ou no nível habitual de consciência, manter a via aérea sem intervenção, apresentar ventilação espontânea adequada e permanecer com sinais vitais estáveis [1]. Dor, náuseas e vômitos devem estar controlados, e não deve haver sangramento ou complicação relevante do procedimento.

O uso da escala de PADSS modificada pode ser usado para auxiliar na alta para domicílio, com uma pontuação ≥ 9 considerada como segura (tabela 5) [51].

Tabela 5

Situações que exigem observação prolongada

Pacientes que receberam naloxona ou flumazenil devem permanecer em observação por mais tempo devido ao risco de nova sedação. Os antagonistas podem ter duração menor que a do opioide ou benzodiazepínico utilizado. Recomenda-se observação por aproximadamente duas horas após a última dose do antagonista, podendo ser necessário um período maior conforme o medicamento feito, a dose acumulada e as funções hepática e renal [1].

Doses repetidas de midazolam, opioides ou outros sedativos também podem prolongar a recuperação, principalmente em idosos, pacientes frágeis e pessoas com disfunção orgânica.

Orientações após a alta

O paciente e o acompanhante devem receber orientações verbais e escritas de como entrar em contato com o serviço após a alta e orientações de sinais de alarme para procura de pronto-atendimento [1].

Em geral, durante as 24 horas seguintes, o paciente não deve dirigir, operar máquinas, consumir álcool, utilizar sedativos não autorizados nem tomar decisões legais, financeiras ou profissionais importantes [52].