Diagnóstico da Doença de Parkinson

A DP é uma doença progressiva e os sintomas motores cardinais são bradicinesia, rigidez e tremor de repouso [5,11]. Incluem constipação, dor, hiposmia, distúrbios do sono (em especial, o transtorno comportamental do sono REM ou TCSREM), sintomas neuropsiquiátricos e declínio cognitivo [5]. São chamados de prodrômicos quando precedem os sintomas motores [3-6] (tabela 3). 

Tabela 3

Subtipos da doença de Parkinson

A DP tem apresentações variáveis e pode ser classificada em subtipos, com prognósticos diferentes [3].

Por fenótipo, pode ser classificada em tremor-predominante, rígido-acinética ou instabilidade postural com alteração de marcha (do inglês, postural instability-gait disturbance ou PIGD). A forma tremor-predominante é associada à progressão mais lenta e menor declínio cognitivo [2,4].

Uma proposta de classificação recente identificou três fenótipos [3,12-14]:

• Predomínio motor leve (49-53%): idade de início mais jovem (média de 58 anos), sintomas motores predominantes, sintomas não motores leves, progressão lenta e melhor resposta à levodopa;
• Difuso maligno (9-16%): sintomas motores mais graves com problemas de marcha mais precoces e de evolução rápida, pior resposta à levodopa, maior frequência de TCSREM, declínio cognitivo leve e hipotensão ortostática;
• Intermediário (35-39%): caracterizada por uma resposta moderada a boa à levodopa e progressão mais lenta da doença em relação ao fenótipo difuso.

 
Não existe consenso sobre uma classificação de subtipos clínicos da DP. Os fenótipos podem mudar ao longo da evolução e diferentes métodos de análise produzem agrupamentos distintos. Essas classificações são mais úteis para pesquisa e para estimativa prognóstica [2].

O início dos sintomas motores costuma ser assimétrico e predominar em membros superiores [15]. Instabilidade postural é mais comum em fases tardias [16-20].

Na DP, os pacientes geralmente apresentam resposta clara e sustentada à terapia dopaminérgica, ao contrário de parkinsonismos atípicos [11,16]. Pode ocorrer discinesia induzida por levodopa, caracterizada por movimentos anormais e involuntários em resposta ao tratamento, que é critério de suporte ao diagnóstico de DP, segundo a Movement Disorder Society (MDS) [4,16]. 

A tabela 4 traz orientações adaptadas da Movement Disorder Society (MDS) para a avaliação dos principais sintomas motores da doença de Parkinson.

Tabela 4

Sintomas motores cardinais

Bradicinesia é definida como lentidão de movimento combinada à redução de amplitude e/ou velocidade à medida que o movimento é continuado [16]. O paciente pode queixar-se de lentidão nas tarefas diárias e diminuição de destreza manual fina, como ao abotoar a camisa ou manusear talheres [17]. Diagnósticos diferenciais incluem fraqueza motora, lentificação psicomotora (psíquica ou associada a declínio cognitivo) e condições sistêmicas como hipotireoidismo [21,22]. 

Rigidez é a resistência ao movimento passivo das articulações, contínua e uniforme, independentemente da velocidade [16]. Na DP, é caracterizada pelo aspecto de "cano de chumbo" [17]. Pode acometer articulações proximais e distais e manifestar-se como dor, sendo confundida com problemas ortopédicos [23,24]. A manobra de coativação pode aumentar a sensibilidade de casos leves e consiste na realização de movimentos voluntários no membro contralateral [17]. Também pode ocorrer o fenômeno da "roda denteada", com interrupções intermitentes e bruscas à movimentação passiva, mas que não configura isoladamente rigidez [16,25]. Um diagnóstico diferencial de rigidez é a espasticidade, que também é uma forma de hipertonia (tabela 5) [26].

Tabela 5

O tremor de repouso costuma ser distal, unilateral, e com frequência de 4 a 6 Hz [16]. A tremulação em pronação-supinação, como contar moedas, é típica da DP [17]. Pode haver também tremor de mandíbula e membros inferiores [17]. Tipicamente, o tremor é suprimido durante o movimento e no sono [16,17]. Tremor cinético (associado ao movimento) e postural (associado à postura sustentada) não são definidores da DP, mas podem ocorrer em até metade dos pacientes [16,27]. O tremor reemergente pode ocorrer quando o tremor de repouso, suprimido ao se assumir uma nova postura, retorna após segundos de latência com os braços estendidos horizontalmente [16,17].

Apesar de cardinal, o tremor pode estar ausente em até 20 a 30% dos pacientes [3,15,17]. Um diagnóstico diferencial é o tremor essencial que costuma ser mais rápido (5-10 Hz). Características que favorecem tremor essencial incluem predomínio postural ou no movimento, maior simetria, acometimento cefálico ou vocal e ausência de outras manifestações parkinsonianas [17].

Instabilidade postural e marcha

Instabilidade postural é caracterizada pela redução de reflexos posturais e dificuldade de recuperar o equilíbrio após estímulo externo. Pode ser avaliada pelo "pull-test", no qual o examinador aplica um deslocamento abrupto para trás, pelos ombros do paciente, observando o número de passos corretivos necessários para recuperar o equilíbrio [28]. 

A instabilidade postural é causa frequente de quedas e ambas geralmente ocorrem em fases tardias na DP [11,16,17]. Quedas recorrentes nos primeiros 3 anos da doença são sinais de alarme para parkinsonismos atípicos [2,11,16,17]. Em um estudo retrospectivo, a mediana de tempo entre início dos sintomas e a primeira queda foi de 108 meses na DP, contra 12 na paralisia supranuclear progressiva e 42 na atrofia de múltiplos sistemas [29].

A marcha típica da DP é de passos curtos e base estreita, com viradas "em bloco", redução do balanço passivo dos braços e postura fletida. Pode ocorrer camptocormia, que é uma postura encurvada em ortostase, sem deformidade fixa, que desaparece em posição supina [30,31]. O "freezing" da marcha, caracterizado por hesitação súbita para iniciar, virar ou superar obstáculos, torna-se mais frequente com a progressão da doença [17,31]. A marcha da hidrocefalia de pressão normal (HPN) pode ser diferenciada daquela da DP pelo acometimento predominantemente em membros inferiores. A base é alargada, de passos curtos e aspecto magnético (impressão de estar com os pés “grudados” no chão), enquanto o tremor é incomum e o balanço passivo dos membros superiores tende a estar preservado [2,31].

Sintomas não motores são muito comuns na DP e reduzem a qualidade de vida [5,32]. Apesar de frequentes na DP, esses sintomas também são comuns na população geral e, isoladamente, apresentam baixa especificidade para o diagnóstico da doença. Em um estudo transversal, os mais frequentes foram fadiga, ansiedade, dor nas pernas, insônia e urgência miccional/noctúria [32]. Uma meta-análise identificou como os mais comuns a hiposmia, constipação, ansiedade, transtorno comportamental do sono REM (TCSREM), depressão e sonolência diurna excessiva [33].

Sintomas cognitivos e neuropsiquiátricos constituem o grupo de sintomas não motores mais prevalentes na DP. Pacientes podem apresentar depressão (35%), ansiedade (30%), apatia (35%), psicose/alucinações (25 a 40%) e sintomas associados à terapia dopaminérgica (14%) [32,34,35]..

A psicose costuma ser leve e piorar em frequência e gravidade durante a evolução da doença [34]. As alucinações são predominantemente visuais, caracterizadas por fenômenos ou ilusões de presença e passagem (sensação de que algo ou alguém está ou passou por perto) [34]. Alucinações complexas precoces (formas de animais ou pessoas bem formadas, por exemplo) sugerem diagnósticos alternativos, como doença por corpos de Lewy (DCL) [11].

Comprometimento cognitivo leve ocorre em até 20% dos pacientes no diagnóstico inicial, com progressão lenta nos primeiros 3 a 5 anos. É caracterizado principalmente por comprometimento de atenção, função executiva e visuoespacial [35]. Demência costuma surgir mais frequentemente em fases tardias e seu início precoce sugere outros diagnósticos [3,5].

Sintomas autonômicos, como hipotensão ortostática, constipação intestinal, disfunção sexual e urinária, e alterações da sudorese podem estar presentes durante todo o curso da doença e são mais intensos em fases avançadas [2,4,4,5,17]. Falência autonômica precoce, com hipotensão ortostática, disfunção termorregulatória, gastrintestinal, erétil e urinária graves sugerem diagnósticos diferenciais, como atrofia de múltiplos sistemas [2-4,17]. 

Sintomas prodrômicos podem iniciar décadas antes do diagnóstico e progredir mesmo após o início dos sintomas motores [6,36]. Em um estudo retrospectivo, 98,8% dos pacientes relataram algum sintoma prodrômico, com início médio recordado 10 anos antes do diagnóstico; porém, dada a inespecificidade dos sintomas, estes também podem estar presentes em pacientes sem DP [37]. Uma meta-análise identificou hiposmia (35,5%), depressão (23%), constipação (20%), ansiedade (18,8%) e TCSREM (17,9%) como os sintomas prodrômicos mais prevalentes [33]. A figura 1 ilustra a evolução temporal dos sintomas na DP. 

Figura 1

O diagnóstico de DP é essencialmente clínico, segundo os critérios diagnósticos atuais da Movement Disorder Society (MDS) [16]. Exames complementares contribuem pouco na definição do diagnóstico dos quadros clínicos típicos, sendo importantes para pacientes com sinais sugestivos de diagnósticos diferenciais ou em situações de dúvida [2,4,5,16].  

Ressonância magnética (RM) de crânio é indicada por alguns autores na presença de sinais de alarme ou critérios de exclusão para DP [5]. É útil para afastar lesões estruturais ou achados sugestivos de parkinsonismos atípicos. RM de crânio com estudo de nigrossomo-1 (NS1) e neuromelanina (NM) são utilizadas para investigar parkinsonismos neurodegenerativos [2,4,5,11]. A RM com pesquisa de NS1 tem sensibilidade de 98% e especificidade de 95% para distinguir pacientes com DP de controles saudáveis [38]. Esse exame não é capaz de distinguir isoladamente DP de outras formas de parkinsonismo degenerativo e são examinador dependente [2,4,38].

A tomografia por emissão de fóton único (SPECT ou Cintilografia cerebral) com radiotraçador direcionado ao transportador de dopamina (DaT) é um exame que pode mostrar captação reduzida nos gânglios da base em parkinsonismos neurodegenerativos (figura 2) [3]. No Brasil, um marcador comum utilizado é o SPECT-TRODAT (99mTc-TRODAT-1). O SPECT é altamente acurado para diferenciar DP de etiologias não degenerativas que apresentam captação normal, como parkinsonismo medicamentoso ou tremor essencial [2,3,3-6]. Esse exame não é capaz de diferenciar etiologias neurodegenerativas de parkinsonismo. [2-4,6]. Nos critérios MDS, imagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico é critério absoluto de exclusão para DP.

Figura 2

A cintilografia cardíaca com metaiodobenzilguanidina marcada com iodo-123 (MIBG) pode identificar alterações nas fibras simpáticas pós-ganglionares do coração, que são acometidas na DP e na demência por corpúsculos de Lewy, mas geralmente preservadas em parkinsonismos atípicos [5,39]. É usada em casos de dúvida diagnóstica, e serve como critério de suporte para o diagnóstico de DP [5,16]. A interpretação deve considerar fatores que podem alterar a captação, como insuficiência cardíaca, cardiomiopatia isquêmica, neuropatia autonômica diabética e determinados medicamentos [40].

Anosmia pode ser detectada no teste olfatório e está presente em cerca de 90% dos pacientes com DP. Anosmia confirmada por testes padronizados (UPSIT e “Sniffin Sticks”) é usada como critério de suporte para o diagnóstico de DP [2,5,16]. Dado o baixo custo e facilidade de aplicação, alguns autores sugerem que sejam realizados em todos pacientes com suspeita de DP [2]. 

A polissonografia pode identificar o transtorno comportamental do sono REM (TCSREM), que é fortemente associado ao risco de DP e está presente em aproximadamente 30 a 50% dos pacientes com DP [3,41]. Cerca de metade dos pacientes com TCSREM espontâneo converte para alguma forma de parkinsonismo em uma década e até 90% desenvolvem alguma doença neurodegenerativa durante a vida [41]. Segundo a MDS, TCSREM confirmado por PSG tem razão de verossimilhança positiva (RVP) de 130 e negativa (RVN) de 0,65 para diagnóstico de DP prodrômica. Em comparação, hiposmia confirmada por teste tem RVP de 6,4 e RVN de 0,40 e constipação tem RVP de 2,5 e RVN de 0,82 [42].

A amplificação de sementes de alfa-sinucleína é um exame laboratorial desenvolvido recentemente, de disponibilidade limitada comercialmente no Brasil até a data de publicação deste tópico [2-5]. Avanços em biomarcadores de α-sinucleína motivaram propostas recentes de classificação biológica da doença [43].

Em pacientes com DP de início precoce, com história familiar positiva ou provenientes de populações de alto risco, testes genéticos devem ser considerados [4].
 

O diagnóstico definitivo da DP é anatomopatológico [4,5]. 

Em 2015, a Movement Disorder Society (MDS) propôs critérios diagnósticos, direcionados para pesquisa, mas que podem ser utilizados clinicamente para diagnóstico [3,5,16] (fluxograma 1).

Fluxograma 1

Para diagnóstico clínico de DP, o paciente deve (tabela 6):

• Obrigatoriamente preencher o critério de parkinsonismo, definido por bradicinesia, associada a tremor de repouso e/ou rigidez
• Não apresentar qualquer critério de exclusão

Tabela 6

Em seguida, avalia-se a quantidade de critérios de suporte e sinais de alarme. Há DP clinicamente estabelecida quando há pelo menos 2 critérios de suporte e nenhum sinal de alarme [16]. A DP é clinicamente provável quando há até 2 sinais de alarme e a mesma quantidade de critérios de suporte, no mínimo.

Sinais de alarme e critérios de exclusão devem ser analisados no contexto adequado, pois podem ocorrer no paciente com Parkinson e outra doença concomitante, como por exemplo um AVC prévio [11,44].

Em um estudo multicêntrico de 2018, em comparação com a opinião de especialistas com mais do que 10 anos de experiência no diagnóstico de DP, os critérios da MDS para diagnóstico de DP clinicamente provável tiveram sensibilidade de 94,5%, especificidade de 88,5%, e acurácia de 92,6%, em comparação com 98,4% de especificidade e 59,3% de sensibilidade para DP clinicamente estabelecida, nos primeiros 5 anos de doença [45].

Outro estudo retrospectivo que utilizou diagnóstico anatomopatológico como padrão-ouro identificou, para os critérios de DP provável, sensibilidade de 87,9% e especificidade de 91,3%, comparado a 58,2% e 99,2% para DP estabelecida [46].