Diretriz de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2026

A diretriz de 2026 organiza o tratamento da IC em três categorias terapêuticas (figura 1): 

• Tratamento medicamentoso fundamental: medicamentos com evidência de impacto em morbidade e/ou mortalidade na IC, indicados de forma ampla para os pacientes com IC e com recomendação classe I pela ESC. O novo documento recomenda inibidores da SGLT2 (iSGLT2) e antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) para todos com IC sintomática, independentemente da FEVE. 
• Terapia medicamentosa adicional: medicamentos indicados conforme sintomas, comorbidades ou características específicas do paciente. Inclui terapias com recomendação classe II, com recomendação classe I apenas para melhora sintomática/qualidade de vida ou com recomendação classe I restrita a determinados subgrupos. São exemplos os diuréticos de alça para controle da congestão e o ferro intravenoso na ICFEr sintomática associada à deficiência de ferro.
• Terapias intervencionistas recomendadas pela diretriz: dispositivos e procedimentos selecionados conforme o fenótipo da IC, como cardiodesfibrilador implantável, terapia de ressincronização cardíaca, intervenções valvares, revascularização miocárdica, ablação, transplante cardíaco e dispositivos de assistência circulatória. 

Figura 1

Medidas adicionais de manejo incluem reabilitação cardiovascular, exercício físico e telemonitoramento em pacientes selecionados.

As principais atualizações do tratamento são revisadas a seguir. 

ICFEp

Até o momento, a terapia farmacológica não demonstrou redução consistente de mortalidade como desfecho isolado na ICFEp. O tratamento medicamentoso fundamental inclui iSGLT2 e ARM, como espironolactona ou finerenona, indicados em pacientes sintomáticos principalmente para reduzir episódios de piora da IC e hospitalizações (recomendação classe I) [7-9]. Os iSGLT2 também podem melhorar os sintomas e a qualidade de vida  [10-12]. 

Como tratamento medicamentoso adicional, inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) ou inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) podem ser considerados em pacientes sintomáticos com o objetivo de reduzir hospitalizações por IC (recomendação classe IIb) [13-16]. Veja mais em "Diretriz Americana de Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada". 

ICFEr

Em indivíduos com ICFEr, o tratamento medicamentoso fundamental é composto por quatro grupos (recomendação I): 

• Modulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona: preferencialmente com iECA ou ARNI. BRA pode ser usado se não houver tolerância a iECA ou ARNI. 
• Betabloqueadores: especificamente bisoprolol, succinato de metoprolol e carvedilol demonstraram redução de mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC.
• ARM esteroidais (espironolactona ou eplerenone).
• iSGLT2.  

As evidências para cada medicamento variam ao longo do espectro da FEVE. Embora a nova classificação inclua pacientes com FEVE entre 41 e 49% no grupo da ICFEr, não há grandes ensaios realizados exclusivamente nessa faixa para betabloqueadores ou iECA, BRA e ARNI.

O tratamento medicamentoso adicional inclui fármacos indicados em situações específicas. Entre as novidades, digoxina ou digitoxina podem ser consideradas em pacientes com ICFEr sintomática e FEVE ≤ 40%, apesar do tratamento fundamental otimizado, para reduzir hospitalizações por IC (recomendação classe IIa) [17-19]. Em pacientes com ICFEr e fibrilação atrial (FA), a digoxina também deve ser considerada quando a frequência ventricular permanece elevada apesar do betabloqueador ou quando esse medicamento é contraindicado ou não tolerado (recomendação classe IIa) [20].

Outras considerações sobre o tratamento medicamentoso

O objetivo da titulação das doses é alcançar as doses-alvo dos ensaios clínicos ou, quando isso não for possível, a maior dose tolerada (recomendação classe I) (tabela 3). Durante esse período, recomenda-se reavaliação a cada 1 a 2 semanas, guiada por sintomas, sinais vitais e exames laboratoriais, incluindo creatinina, taxa de filtração glomerular estimada e eletrólitos.

Tabela 3

A diretriz reconhece a possibilidade de redução inicial e transitória da taxa de filtração glomerular (TFG) durante o período de titulação de dose. Uma elevação da creatinina basal inferior a 50% pode ser tolerada se a TFG permanecer acima de 15 mL/min/1,73 m². Na ocorrência de injúria renal aguda fora desses critérios, a suspensão temporária de ARM, ARNI/iECA/BRA e iSGLT2 pode ser considerada. Veja mais em "KDIGO 2026 de Injúria Renal Aguda: Tratamento e Prevenção". 

Diante de potássio > 5,5 mEq/L, deve-se confirmar o resultado e pesquisar fatores corrigíveis. Conforme a intensidade e a persistência da hipercalemia, pode ser necessário reduzir ou suspender temporariamente ARM, iECA, BRA ou ARNI, com reintrodução após a correção.

Em indivíduos que evoluem com melhora sintomática ou melhora de FEVE com o tratamento, o tratamento medicamentoso fundamental deve ser mantido (recomendação classe I). Na presença de causas reversíveis de IC (como síndrome de Takotsubo e taquicardiomiopatia) com normalização da função, volumes ventriculares e dos peptídeos natriuréticos (BNP), pode-se considerar, em casos selecionados, uma tentativa de desprescrição gradual da terapia, com acompanhamento próximo pelo risco de recorrência ou piora sintomática.

As comorbidades influenciam sintomas, prognóstico e escolha do tratamento da IC, especialmente na ICFEp. A diretriz de 2026 atualiza as recomendações para obesidade, FA e doença coronariana.

Obesidade

Obesidade é um fator de risco para IC e participa diretamente da fisiopatologia de muitos casos de ICFEp. Semaglutida ou tirzepatida podem ser consideradas em pacientes com IC sintomática, FEVE ≥ 45% e IMC ≥ 30 kg/m², independentemente da presença de diabetes, para reduzir o peso corporal e melhorar a capacidade de exercício e a qualidade de vida (recomendação classe IIa) [21-23]. Veja mais em "Semaglutida para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada", "Tirzepatida para Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada em Pessoas com Obesidade" e "Agonistas de GLP-1: Como Prescrever". 

Fibrilação atrial

FA é frequente na IC e pode estar presente em mais da metade dos pacientes, especialmente na ICFEp [24]. A coexistência de IC e FA está associada a aumento da mortalidade, hospitalização e AVC [25-27]. 

O controle precoce do ritmo pode ser considerado especialmente no primeiro ano após o diagnóstico da FA e quando a arritmia pode estar causando ou agravando a disfunção ventricular [28]. A ablação por cateter da FA com isolamento das veias pulmonares deve ser considerada em pacientes com ICFEr e FA sintomática com alta carga de FA, FA persistente contínua há menos de um ano e relação causal provável entre a arritmia e a IC. O objetivo é melhorar a qualidade de vida e reduzir hospitalizações por IC ou morte (recomendação classe IIa) [29,30].

O betabloqueador, que já integra o tratamento da ICFEr, é a primeira escolha para controle de frequência nos pacientes estáveis com ICFEr e FA (recomendação classe I). Se a frequência permanecer elevada apesar do betabloqueador, ou se esse medicamento for contraindicado, a digoxina deve ser considerada (recomendação classe IIa) [20,31].

Nos pacientes com FA permanente, sintomas importantes, controle inadequado da frequência apesar do tratamento medicamentoso e ao menos uma hospitalização por IC, pode-se considerar ablação do nó atrioventricular associada à terapia de ressincronização cardíaca (recomendação classe IIa) [32,33]. Diferentemente da ablação da FA com isolamento das veias pulmonares, esse procedimento interrompe a condução atrioventricular e controla a frequência ventricular sem eliminar a FA, tornando necessária a estimulação cardíaca permanente. 

A prevenção do tromboembolismo deve ser orientada pelo CHA₂DS₂-VA. Veja mais em "Fibrilação Atrial". 

Doença coronariana

A doença coronariana obstrutiva é uma causa frequente de IC e está associada a pior prognóstico [34]. Angina, infarto prévio, alterações isquêmicas no eletrocardiograma e alterações segmentares da contratilidade aumentam a suspeita dessa etiologia. Veja mais em "Diretriz de Doença Coronariana Crônica da AHA 2023".

Naqueles com doença coronariana obstrutiva e angina persistente apesar do tratamento medicamentoso fundamental e dos antianginosos, a revascularização é recomendada para alívio dos sintomas, independentemente da FEVE (recomendação classe I) [35,36]. Quando a revascularização é indicada após discussão multidisciplinar, a cirurgia deve ser considerada como estratégia preferencial nos pacientes com FEVE ≤ 35%, doença multiarterial e condições cirúrgicas adequadas, pelo potencial benefício em sobrevida a longo prazo (recomendação classe IIa) [37,38].

IC descompensada é o surgimento ou agravamento de sinais e/ou sintomas de IC com intensidade suficiente para exigir atendimento médico urgente e início ou intensificação do tratamento. Pode resultar em internação, atendimento em serviço de emergência ou consulta ambulatorial não programada e também pode ser a apresentação inicial da doença (IC de novo). O termo IC “aguda” foi retirado dessa definição, pois a descompensação pode se instalar de forma súbita ou gradual. 

Em pacientes com IC conhecida, IC em piora (worsening heart failure) descreve a deterioração dos sinais e/ou sintomas ao longo da evolução da doença, enquanto IC descompensada caracteriza a apresentação que exige mudança do tratamento. Existe sobreposição, pois um episódio de IC em piora que determina atendimento não programado e intensificação terapêutica também constitui IC descompensada [39].

Congestão e hipoperfusão são as principais manifestações da IC descompensada. Nos pacientes hospitalizados, o manejo é dividido em três fases: manejo inicial, estabilização e cuidados antes e após a alta.

Manejo inicial

A prioridade é identificar situações ameaçadoras à vida, como instabilidade hemodinâmica e insuficiência respiratória. Choque cardiogênico é caracterizado por hipoperfusão orgânica crítica decorrente de disfunção cardíaca. Veja mais em "Novo Consenso de Choque Cardiogênico" e "Choque Cardiogênico e Dispositivos de Assistência Circulatória". 

Em pacientes com sobrecarga volêmica, a descongestão deve ser iniciada precocemente com diurético de alça intravenoso (recomendação classe I).

A causa da descompensação deve ser pesquisada e tratada. A diretriz traz o mnemônico CHAMPIT como guia dessa investigação (tabela 4).

Tabela 4

Estabilização

Os principais objetivos são manter a estabilidade hemodinâmica, alcançar a descongestão e iniciar ou otimizar o tratamento medicamentoso fundamental.

Diuréticos de alça intravenosos são a base da terapia da congestão. A estratégia guiada pelo sódio urinário pode ser considerada para melhorar a natriurese e a diurese (recomendação classe IIb), embora ainda não tenha demonstrado redução de mortalidade ou de novas hospitalizações por IC [40]. Nessa estratégia, a resposta pode ser considerada adequada quando o sódio urinário é ≥ 70 mEq/L em 2 horas ou o débito urinário é ≥ 100 mL/h durante as primeiras 6 horas após a administração do diurético. Veja mais em "Diureticoterapia na Insuficiência Cardíaca Aguda". 

O documento ressalta a importância da terapia medicamentosa fundamental nessa fase do tratamento. Estudos sustentam a viabilidade e a segurança do início hospitalar de ARNI, ARM e iSGLT2 [41-43]. 

Após a estabilização inicial, recomenda-se iniciar iSGLT2 ainda durante a internação, visando melhorar a qualidade de vida e os sintomas congestivos e reduzir o risco de hospitalização por IC (recomendação classe I). A diretriz favorece a introdução rápida e concomitante dos medicamentos fundamentais, mas não faz uma recomendação específica pela ausência de ensaios clínicos comparativos. Uma estratégia sequencial mais conservadora pode ser adotada em pacientes com TFG reduzida, hipotensão ou antecedente de hipercalemia. Betabloqueadores podem ser iniciados após a estabilização hemodinâmica.

Cuidados relacionados à alta

Nessa fase, o foco é a otimização da terapia medicamentosa fundamental e a prevenção de episódios de descompensação. 

Antes da alta, recomenda-se uma avaliação para excluir congestão residual (recomendação I), integrando exame físico, peso, peptídeo natriurético e exame de imagem (radiografia e ultrassonografia à beira do leito, POCUS). Veja mais em Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância, no subtópico 'O que é o VExUS e como utilizar?'. 

O estudo STRONG-HF encontrou benefício da introdução e titulação rápidas do tratamento fundamental, associadas a acompanhamento frequente nas primeiras seis semanas após uma hospitalização por IC [44]. A estratégia é recomendada pela diretriz (recomendação classe I), mas pressupõe monitorização intensiva. 

Durante a otimização da terapia da IC, a diretriz recomenda vigilância de sinais vitais (pressão arterial e FC) e laboratoriais (creatinina, potássio e NT-proBNP). Veja mais em "Peptídeos Natriuréticos".