Investigação de Primeiro Episódio Psicótico
Em junho de 2022, foi lançado um estudo retrospectivo no JAMA Internal Medicine para avaliar o valor diagnóstico da tomografia de crânio na investigação de um primeiro episódio psicótico [1]. Excluídos pacientes com alterações não psiquiátricas, nenhum dos resultados das tomografias analisadas foi positivo para alterações estruturais. Aproveitando este estudo, trazemos uma revisão sobre a abordagem do primeiro surto psicótico.
Psicose primária e secundária
Psicose é a alteração significativa em testes de realidade, gerando sintomas como alucinações, delírios, pensamento desorganizado e agitação.
Os transtornos psicóticos podem ser uma consequência do uso de drogas, medicamentos, doenças neurológicas ou sistêmicas. Nesses casos, tem-se um transtorno psicótico secundário. Quando as causas secundárias foram excluídas, chama-se de transtorno primário. Esquizofrenia, depressão com sintomas psicóticos e transtorno bipolar com sintomas psicóticos são exemplos de transtornos primários.
Os seguintes fatores que podem auxiliar na diferenciação de psicose primária de secundária (veja tabela 1):
- Início: surgimento agudo fala a favor de causas secundárias. Evolução insidiosa, principalmente com sintomas prodrômicos (alterações cognitivas, alteração da funcionalidade ou sintomas negativos), favorece causas primárias.
- Idade: ocorrência em pessoas com mais de 40 anos sugere causas secundárias. Transtornos primários tendem a se manifestar em pacientes mais jovens.
- Tipo de alucinações: alucinações não auditivas são mais sugestivas de causas secundárias. Alucinações auditivas e delírio persecutório falam a favor de doenças primárias.
- História familiar: casos na família sugerem doença primária.
- Outros achados: sintomas neurológicos indicam causa secundária.
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Investigação de causas secundárias
Todo paciente com sintomas psicóticos deve ser internado para uma avaliação inicial. A exclusão de causas secundárias frequentemente necessita de investigação clínica e laboratorial. Quando os achados são muito característicos de um transtorno primário, é possível manejar inicialmente com essa hipótese sem uma extensa investigação adicional.
Transtorno de uso de substâncias deve ser sempre pesquisado diante de um quadro psicótico. Pacientes com sintomas psicóticos têm taxas maiores de transtorno de uso de substâncias (álcool, cannabis e tabaco) do que a população em geral. Dados de estudos epidemiológicos sugerem uma associação do uso de substâncias como a cannabis e aumento do risco de transtornos psicóticos [2].
Existem várias causas secundárias de sintomas psicóticos (veja tabela 2). A avaliação inicial varia conforme os achados na história e exame físico. Todo paciente com sintomas psicóticos deve ter um exame neurológico pormenorizado em busca de alterações de funções mentais superiores (como consciência, linguagem, atenção) e déficits focais principalmente.
Uma sugestão de avaliação inicial inclui:
- Hemograma
- Eletrólitos, principalmente sódio e cálcio
- Creatinina e ureia
- Glicemia
- Beta-hcg para mulheres em idade fértil
- Urina 1 e urocultura, se há um foco infeccioso urinário possível
- Radiografia de tórax para pacientes com sintomas respiratórios prévios
- Sorologia para HIV e sífilis
Outros exames que podem ser considerados a depender dos achados clínicos:
- Função hepática
- Toxicológico
- TSH
- Vitamina B12
- Punção lombar para pacientes com suspeita de meningite ou encefalite (febre, alteração do nível de consciência, déficits focais, crise convulsiva, etc)
- Painel para encefalite autoimune em pacientes com sintomas sugestivos (veja mais em "Encefalites")
Em pacientes com história de crise convulsiva e alteração de nível de consciência, é adequado solicitar um eletroencefalograma.
Deve-se sempre solicitar um eletrocardiograma antes do uso de antipsicóticos, pois estas medicações podem alargar o intervalo QT.
Quando solicitar imagem de crânio?
Uma dúvida comum na prática é sobre a necessidade de imagem de crânio de rotina para pacientes com primeiro episódio psicótico.
Estudos apontam que a solicitação de rotina tanto de tomografia computadorizada (TC) quanto de ressonância magnética de crânio não são custo-efetivas [3-6].
O estudo retrospectivo lançado este ano no JAMA Internal Medicine excluiu pacientes com achados como déficit focal, trauma e cefaléia. Dos 369 pacientes avaliados, nenhum apresentou lesão intracraniana como etiologia do episódio psicótico.
Com estas evidências e seguindo a recomendação da Choosing Wisely Canada, em pacientes com primeiro episódio psicótico, um exame de imagem do crânio deve ser realizado na presença das seguintes situações [7]:
- Cefaleia
- Náuseas ou vômitos
- Crise convulsiva
- Déficits focais
- Idade maior que 50 anos (em alguns estudos, estes pacientes apresentaram um maior risco de lesão intracraniana).
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