Imunoglobulina na Dermatomiosite

A imunoglobulina intravenosa (IVIG) é um produto do sangue. Pode ser utilizada em baixas doses para quem tem deficiência de anticorpos, como imunodeficiência comum variável, na dose de 200–400 mg/kg; ou em altas doses para função imunomodulatória, na dose de 2 g/kg/mês (fracionada em 2 a 5 dias).

Os usos de IVIG são diversos, passando pela reumatologia, neurologia, dermatologia e várias outras especialidades (veja a tabela 2).

Dos eventos adversos, destacam-se três:

• Reações leves: Febre, sintomas gripais (influenza-like), cefaleia.
• Trombogenicidade: Aumento do risco de eventos trombóticos venosos e arteriais. O risco se concentra nas primeiras 2 semanas de tratamento e está relacionado com a terapia de alta dose (> 1g/kg).
• Anafilaxia: Pacientes que possuem deficiência de IgA, ao receber a imunoglobulina rica em IgA podem desenvolver um quadro de anafilaxia. A dosagem de IgA sérica pode estimar a probabilidade de isso ocorrer. Caso o paciente possua níveis baixos de IgA sérico, uma solução de imunoglobulina depletada de IgA pode impedir esse evento adverso.

Também podem ocorrer eventos adversos como reações transfusionais - lesão pulmonar relacionada à transfusão (TRALI), sobrecarga volêmica associada a transfusão (TACO) - hiperviscosidade e hiponatremia.

O trial ProDERM é um trabalho prospectivo, randomizado e duplo cego, que randomizou 95 pacientes com dermatomiosite na Europa e América do Norte. Entravam no estudo pacientes que não obtiveram controle com corticóide ou imunossupressores ou que estavam atualmente em uso de corticoide e no máximo dois imunossupressores (metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetil, sulfassalazina, leflunomida, tacrolimus, ciclosporina ou hidroxicloroquina).

Os pacientes eram randomizados para receber IVIG ou placebo. A IGIV era prescrita na dose de 2g/kg, distribuído entre 2 a 5 dias, a cada 4 semanas. Como a IVIG pode aumentar o risco de eventos trombóticos, foram excluídos pacientes com história de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Buscando um desfecho de controle de doença medido pelo escore TIS < 20, o trabalho encontrou melhores desfechos no grupo IVIG (79% apresentou controle após 16 semanas) comparado com placebo (44% de controle) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28385805/). Em análise de subgrupo, os resultados foram parecidos quando estratificados pela gravidade da doença. O tempo médio para melhora dos sintomas foi de 35 dias no grupo IVIG.

Na análise de segurança, ocorreram eventos leves no grupo IVIG, como febre, cefaleia e náuseas. Em relação a eventos trombóticos, ocorreram 8 eventos no grupo IVIG, sendo que 6 destes foram considerados como tendo relação direta com a droga. No meio da randomização, o protocolo de infusão da IVIG foi modificado de 0,12 ml/kg/min para 0,04 ml/kg/min. Após a modificação, a taxa de eventos trombóticos caiu para menos da metade.