Linfoma de Burkitt
O linfoma de Burkitt é um linfoma agressivo com manifestações clínicas expressivas. Aproveitando uma revisão recente do New England Journal of Medicine, vamos passar pelos principais pontos dessa doença [1].
Epidemiologia
O linfoma de Burkitt (LB) é um linfoma de células B altamente agressivo. O LB responde por 1 a 2% dos pacientes com linfoma, sendo uma das neoplasias de proliferação mais rápida. A característica citogenética é a translocação e desregulação do gene MYC no cromossomo 8.
Um marco na história do LB foi a percepção de um maior número de casos na África equatorial. Isso indicava um fator ambiental na epidemiologia da doença. Pesquisando esse agrupamento de casos, descobriu-se a relação do vírus de Epstein Barr (EBV) e malária com esse linfoma.
Existem três variantes de LB, de acordo com a epidemiologia e a clínica:
- Endêmica: relacionada com locais de maior prevalência de malária e EBV. O acometimento principal é em mandíbula, órbita e abdome.
- Esporádica: o acometimento principal é o abdominal, podendo causar obstrução intestinal, perfuração ou simular apendicite. Acomete o sistema nervoso central (SNC) e medula óssea com maior frequência do que a variante endêmica, porém em menor proporção do que a variante relacionada a imunodeficiência
- Relacionado a imunodeficiência: associado principalmente com HIV. Representa 40% de todos os linfomas nesses pacientes. Um marco é a presença de um CD4 acima de 200 cel/μL. As principais manifestações são linfonodomegalia, invasão do SNC e medula.
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Como fazer a avaliação?
O quadro clínico de um LB geralmente é exuberante. Linfonodomegalias formando conglomerados, espessamento intestinal ou acometimento de vísceras com infiltração hepática ou esplênica são comuns. Há risco elevado de síndrome de lise tumoral e perfuração gastrointestinal. Linfonodomegalias de crescimento rápido podem causar obstrução biliar, ureteral ou intestinal. No tórax, além de linfonodomegalias, também pode ocorrer infiltração da pleura e do pericárdio.
O acometimento do SNC ocorre em 15 a 20% dos pacientes. O mais comum é ocorrer infiltração de leptomeninges. Essa apresentação está relacionada com pior sobrevida e maior chance de recidiva da doença.
O índice internacional de prognóstico no linfoma de Burkitt inclui 4 fatores:
- Idade maior que 40 anos
- Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 2 ou mais (escala de avaliação de performance status)
- Lactato desidrogenase (LDH ou DHL) acima de 3x o valor de referência
- Acometimento do sistema nervoso central
A ausência de todos esses fatores está relacionado com sobrevida de 96 a 98% em três anos. Já a presença de dois ou mais fatores - o que caracteriza alto risco - confere sobrevida de 58 a 64% em três anos.
Quais exames devem ser solicitados?
Além de hemograma e pesquisa de disfunções orgânicas, lactato desidrogenase (LDH ou DHL) e ácido úrico devem ser solicitados devido à possibilidade de síndrome de lise tumoral espontânea. Sorologias para HIV, hepatite B e hepatite C também são necessárias devido a correlação dessa doença com imunodeficiência adquirida.
A avaliação diagnóstica passa por uma biópsia excisional ou biópsia de agulha grossa (core biopsy). A cirurgia não deve ser extensa ou com intuito de retirar todo o material neoplásico. Uma lenta recuperação cirúrgica pode atrasar o início da quimioterapia, tratamento que é mais efetivo nessa doença.
Tomografia computadorizada do corpo inteiro é necessária para estadiamento. Na presença de sintomas neurológicos, a realização de ressonância magnética de crânio ou neuroeixo deve complementar a avaliação. Também é necessário investigar a medula óssea com biópsia e mielograma e analisar o líquido cefalorraquidiano, já que a presença de invasão neoplásica nesses locais pode influenciar o esquema terapêutico.
A tomografia com emissão de pósitrons (PET-CT) pode auxiliar no estadiamento, mas a sua realização não deve atrasar o tratamento. Esse exame é a modalidade de escolha quando há suspeita de doença refratária ou recidivante.
O esquema terapêutico inclui antracíclicos, medicações sabidamente cardiotóxicas. Assim, como avaliação pré-quimioterapia, é necessário um ecocardiograma.
Como é feito o manejo?
A terapia depende do estadiamento da doença e do acometimento do SNC.
A terapia quimioterápica sistêmica ideal ainda não foi definida. Além de terapia sistêmica, também é realizado terapia intratecal, individualizando a dose entre terapêutica ou profilática a depender do acometimento do SNC.
Entre os esquemas quimioterápicos utilizados estão:
- R-CODOX-M/IVAC - ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, metotrexato (CODOX) e ifosfamida, citarabina, etoposídeo e metotrexato intratecal (IVAC)
- DA-EPOCH-R (Dose Ajustada - etoposídeo, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina + rituximabe)
A cirurgia tem o papel de corrigir complicações geradas pelos conglomerados linfonodais, sem impedir o início precoce do tratamento quimioterápico.
O manejo inicial de suporte inclui profilaxia e vigilância para síndrome de lise tumoral, profilaxia para infecções oportunistas e suporte transfusional. Os principais eventos adversos das medicações utilizadas estão sumarizados na tabela 1.
Aproveite e leia:
Nova Diretriz de Diagnóstico de Deficiência de Vitamina B12
Uma nova diretriz para diagnóstico e manejo da deficiência de vitamina B12 foi publicada em março de 2024 pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido. Este tópico revisa os principais pontos do documento, abordando manifestações clínicas, métodos diagnósticos e causas da deficiência de vitamina B12. O Guia abordou o tratamento de deficiência de vitamina B12 em “Reposição de vitamina B12”.
Anticoagulação na Síndrome Antifosfolípide
A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune caracterizada por eventos trombóticos recorrentes e uma das bases do manejo é a anticoagulação. Em 2022 foi publicada uma metanálise no Journal of the American College of Cardiology sobre o uso de anticoagulantes diretos na SAF. Nesse tópico revisamos o tema e trazemos o que esse estudo acrescentou.
Profilaxia de Tromboembolismo no Paciente Internado
Cerca de 50% dos eventos tromboembólicos venosos diagnosticados na comunidade ocorrem como resultado de uma hospitalização atual ou recente. A maioria dos pacientes hospitalizados tem pelo menos um fator de risco para tromboembolismo venoso e cerca de 40% possui três ou mais fatores. Esse tópico revisa a profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados.
Profilaxia de Tromboembolismo após Artroplastia Eletiva
A partir da década de 1960, as artroplastias começaram a ser feitas de maneira mais efetiva e duradoura. Com isso, percebeu-se um grande risco de tromboembolismo venoso (TEV) associado a artroplastias de quadril e joelho. O recente estudo CRISTAL, publicado no Journal of the American Medical Association, jogou luz nessa questão. Aproveitando a publicação, vamos revisar o tema.
Investigação de Trombofilias
Trombofilias são condições que aumentam o risco de tromboses. A investigação de trombofilias após um evento trombótico tem indicações específicas. A British Society for Haematology lançou em 2022 uma diretriz com recomendações para testar trombofilias hereditárias e adquiridas. Esse tópico revisa as principais orientações do documento.