Tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Criado em: 14 de Novembro de 2022 Autor: Frederico Amorim Marcelino

As diretrizes internacionais recomendam antibioticoterapia empírica de amplo espectro para o tratamento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Em abril de 2022 foi publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) o estudo GRACE-VAP que tenta utilizar a coloração de gram para guiar a terapia inicial. Vamos ver o que essa evidência acrescentou e revisar o tema [1].

Tratamento de PAV

Os principais microrganismos associados a PAV são Staphylococcus aureus (SA), Pseudomonas aeruginosa (PA), Klebsiella spp, Escherichia coli, Acinetobacter spp e Enterobacter spp [2].

Fluxograma 1
Tratamento de pneumonia associada à ventilação (PAV) - Diretriz da IDSA + ATS (2016)
Tratamento de pneumonia associada à ventilação (PAV) - Diretriz da IDSA + ATS (2016)

A diretriz da Infectious Disease Society of America (IDSA) e da American Thoracic Society (ATS) orienta que a terapia empírica inicial deve cobrir Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas (veja o fluxograma 1) [3].

Pela diretriz, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) deve ser coberto empiricamente se o serviço de saúde apresentar MRSA em mais de 10-20% das suas amostras. Nesses casos, os antibióticos preferenciais para cobertura empírica de MRSA são vancomicina ou linezolida.

Caso o serviço apresente menos de 10-20% de MRSA em suas amostras, a cobertura deve incluir antibióticos ativos contra Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Os antibióticos que têm atividade contra Pseudomonas (ex.: cefepime, piperacilina/tazobactam, meropenem) já conferem esse tipo de cobertura.

Fluxograma 2
Tratamento de pneumonia associada à ventilação (PAV) - Diretriz da ERS/ESICM/ESCMID/ALAT (2017)
Tratamento de pneumonia associada à ventilação (PAV) - Diretriz da ERS/ESICM/ESCMID/ALAT (2017)

A diretriz europeia apresenta recomendação relativamente semelhante (veja o fluxograma 2) [4].

O estudo

Os pesquisadores randomizaram 206 pacientes em 2 grupos. O primeiro grupo seguiu a orientação de tratamento da diretriz da IDSA/ATS. O segundo grupo realizou um teste de Gram no aspirado traqueal e a terapia foi escolhida a depender do resultado.

Os resultados da coloração de Gram foram divididos em 4 grupos: cocos gram-positivos em cadeia, cocos gram-positivos agrupados, bacilos gram-positivos e bacilos gram-negativos.

O tratamento no grupo que se guiou pelo Gram foi da seguinte maneira:

  • Se o resultado fosse de cocos gram positivos em cadeia (exemplo desse grupo: streptococcus) ou bacilos gram-positivos (exemplo desse grupo: corynebacterium), iniciava-se um beta-lactâmico sem cobertura para Pseudomonas.
  • Se o resultado fosse de cocos gram positivos agrupados, iniciava-se um antibiótico com cobertura para MRSA.
  • Se o resultado fosse de bacilos gram negativos, iniciava-se um beta-lactâmico anti-pseudomonas.
  • Se o resultado do Gram não revelasse microrganismos, era iniciado uma combinação para cobertura de MRSA e Pseudomonas.

O desenho do estudo foi de não inferioridade. O desfecho avaliado foi cura clínica avaliada sete dias após o término do antibiótico.

O desfecho primário foi semelhante nos dois grupos, alcançando a não inferioridade. No grupo que utilizou o Gram foram usados menos antibióticos anti-pseudomonas e anti-MRSA.

Esse estudo é aplicável na prática?

A taxa de bactérias multirresistentes foi baixa - menor que 10% - assim como a de bacilos gram negativos não fermentadores - como Pseudomonas e Acinetobacter. Apenas 11 amostras foram positivas para Pseudomonas. Serviços com altas taxas de bactérias resistentes não foram bem representados pelo estudo.

A margem de não inferioridade do estudo foi grande - 20% - enfraquecendo os resultados.

Por último, poucos pacientes tiveram o diagnóstico de sepse - 32 a 35% - sendo apenas 9 pacientes no total com choque séptico.

Esse trabalho traz uma forma simples e disponível para tentar diminuir o uso de antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Contudo, ainda há ressalvas na aplicação dessa estratégia em situações com alta taxa de bactérias multidroga resistentes e em pacientes graves.


***Esse estudo foi apresentado na IDWeek de 2022, congresso de infectologia dos Estados Unidos. Deixamos outros estudos discutidos no evento na sessão “fique de olho”. Confira a sessão e curta os artigos que você deseja ver aqui no Guia!

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