Tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Criado em: 14 de Novembro de 2022 Autor: Frederico Amorim Marcelino

As diretrizes internacionais recomendam antibioticoterapia empírica de amplo espectro para o tratamento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Em abril de 2022 foi publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) o estudo GRACE-VAP que tenta utilizar a coloração de gram para guiar a terapia inicial. Vamos ver o que essa evidência acrescentou e revisar o tema [1].

Tratamento de PAV

Os principais microrganismos associados a PAV são Staphylococcus aureus (SA), Pseudomonas aeruginosa (PA), Klebsiella spp, Escherichia coli, Acinetobacter spp e Enterobacter spp [2].

{Fluxograma1}

A diretriz da Infectious Disease Society of America (IDSA) e da American Thoracic Society (ATS) orienta que a terapia empírica inicial deve cobrir Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas (veja o fluxograma 1) [3].

Pela diretriz, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) deve ser coberto empiricamente se o serviço de saúde apresentar MRSA em mais de 10-20% das suas amostras. Nesses casos, os antibióticos preferenciais para cobertura empírica de MRSA são vancomicina ou linezolida.

Caso o serviço apresente menos de 10-20% de MRSA em suas amostras, a cobertura deve incluir antibióticos ativos contra Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Os antibióticos que têm atividade contra Pseudomonas (ex.: cefepime, piperacilina/tazobactam, meropenem) já conferem esse tipo de cobertura.

{Fluxograma2}

A diretriz europeia apresenta recomendação relativamente semelhante (veja o fluxograma 2) [4].

O estudo

Os pesquisadores randomizaram 206 pacientes em 2 grupos. O primeiro grupo seguiu a orientação de tratamento da diretriz da IDSA/ATS. O segundo grupo realizou um teste de Gram no aspirado traqueal e a terapia foi escolhida a depender do resultado.

Os resultados da coloração de Gram foram divididos em 4 grupos: cocos gram-positivos em cadeia, cocos gram-positivos agrupados, bacilos gram-positivos e bacilos gram-negativos.

O tratamento no grupo que se guiou pelo Gram foi da seguinte maneira:

  • Se o resultado fosse de cocos gram positivos em cadeia (exemplo desse grupo: streptococcus) ou bacilos gram-positivos (exemplo desse grupo: corynebacterium), iniciava-se um beta-lactâmico sem cobertura para Pseudomonas.
  • Se o resultado fosse de cocos gram positivos agrupados, iniciava-se um antibiótico com cobertura para MRSA.
  • Se o resultado fosse de bacilos gram negativos, iniciava-se um beta-lactâmico anti-pseudomonas.
  • Se o resultado do Gram não revelasse microrganismos, era iniciado uma combinação para cobertura de MRSA e Pseudomonas.

O desenho do estudo foi de não inferioridade. O desfecho avaliado foi cura clínica avaliada sete dias após o término do antibiótico.

O desfecho primário foi semelhante nos dois grupos, alcançando a não inferioridade. No grupo que utilizou o Gram foram usados menos antibióticos anti-pseudomonas e anti-MRSA.

Esse estudo é aplicável na prática?

A taxa de bactérias multirresistentes foi baixa - menor que 10% - assim como a de bacilos gram negativos não fermentadores - como Pseudomonas e Acinetobacter. Apenas 11 amostras foram positivas para Pseudomonas. Serviços com altas taxas de bactérias resistentes não foram bem representados pelo estudo.

A margem de não inferioridade do estudo foi grande - 20% - enfraquecendo os resultados.

Por último, poucos pacientes tiveram o diagnóstico de sepse - 32 a 35% - sendo apenas 9 pacientes no total com choque séptico.

Esse trabalho traz uma forma simples e disponível para tentar diminuir o uso de antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Contudo, ainda há ressalvas na aplicação dessa estratégia em situações com alta taxa de bactérias multidroga resistentes e em pacientes graves.


***Esse estudo foi apresentado na IDWeek de 2022, congresso de infectologia dos Estados Unidos. Deixamos outros estudos discutidos no evento na sessão “fique de olho”. Confira a sessão e curta os artigos que você deseja ver aqui no Guia!

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Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P, Hanberger H, Kollef M, Li Bassi G, Luna CM, Martin-Loeches I, Paiva JA, Read RC, Rigau D, Timsit JF, Welte T, Wunderink R. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J. 2017.

Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O'Grady NP, Bartlett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016.
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