Hipertensão Pulmonar

Criado em: 28 de Novembro de 2022 Autor: Pedro Rafael Del Santo Magno

Hipertensão pulmonar (HP) é uma síndrome caracterizada por sobrecarga da circulação pulmonar gerando consequências no ventrículo direito. A nova diretriz de HP da European Society of Cardiology e European Respiratory Society (ESC/ERS) foi lançada no congresso europeu de 2022 e atualizou conceitos importantes [1]. Nessa revisão, trazemos as mudanças e as principais informações dessa nova diretriz.

Quando suspeitar?

Hipertensão Pulmonar (HP) geralmente é percebida através de sinais de insuficiência do ventrículo direito (VD). Além dos sintomas de insuficiência de VD, as diversas causas de HP tem suas próprias manifestações, o que torna o quadro clínico muito variável.

Um dos sintomas mais precoces de HP é a dispneia aos esforços. Com o tempo, podem ocorrer palpitações, hemoptise, retenção de volume e síncope. Dor torácica - por compressão dinâmica do tronco da coronária esquerda - e disfonia - por compressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo - são relatados, mas sua incidência é mais rara.

Os principais sinais de insuficiência de VD ao exame físico são consequências de sobrecarga hídrica: edema de membros inferiores, hepatomegalia, ascite e turgência jugular.

Radiografia de tórax e eletrocardiograma podem apresentar alterações (exemplos são aumento da silhueta de VD e desvio de eixo para a direita, respectivamente) mas caso estejam normais, não excluem HP.

Algumas apresentações estão relacionadas a pior prognóstico, sendo conhecidas como sinais de alarme. Elas são as seguintes:

  • Sintomas graves de instalação rápida
  • Síncope
  • Arritmias
  • Instabilidade hemodinâmica

Nesses casos o paciente deve fazer a investigação diagnóstica dentro do hospital, em centros de referência de HP e com urgência.

Rastreio e Detecção Precoce

Algumas doenças aumentam muito o risco de HP. Nesses casos, deve-se ter alta suspeição de HP para evitar o diagnóstico tardio.

Baseando-se no risco, essas condições podem ser divididas em dois grupos: as que precisam de rastreio - mesmo em assintomáticos - e as que precisam de investigação no primeiro possível sintoma - para detecção precoce.

Condições com indicação de rastreio, mesmo em assintomáticos:

  • Esclerose sistêmica
  • Parentes de primeiro grau de pacientes com hipertensão da artéria pulmonar hereditária
  • Paciente que irá fazer transplante hepático
  • Pacientes que possuem a mutação BMPR2

Condições que motivam investigação nos primeiros sintomas, para detecção precoce:

  • Hipertensão portal
  • Infecção por HIV
  • Doenças do tecido conjuntivo (exceto por esclerose sistêmica)
  • Tromboembolismo pulmonar prévio

O método e periodicidade do rastreio ainda são incertos, mas a diretriz recomenda rastreio anual com ecocardiograma.

Ecocardiograma e hipertensão pulmonar

Ecocardiograma transtorácico (ECOTT) é o exame inicial de escolha na suspeita de HP. Anamnese, exame físico e exames complementares iniciais buscam indícios de disfunção de VD. Isso pode ser avaliado com mais segurança no ECOTT.

Os dois parâmetros mais importantes do ECOTT para estimar a probabilidade de HP são a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e a velocidade do refluxo da tricúspide (VRT).

O cálculo da PSAP utiliza a VRT e medidas indiretas da pressão do átrio direito. A imprecisão na estimativa da pressão no átrio direito pode falsear os valores de PSAP. Assim, essa diretriz recomenda o uso apenas da VRT para estimar a possibilidade de HP.

Outros sinais que aumentam a probabilidade de HP são:

  1. Nos ventrículos:
    • Diâmetro basal de VD/VE acima de 1.0
    • Achatamento de septo interventricular
    • TAPSE / PSAP < 0,55mm/mmHg
  2. Na artéria pulmonar:
    • Tempo de aceleração na via de saída de VD < 105ms
    • Velocidade de regurgitação pulmonar diastólica precoce > 2.2m/s
    • Artéria Pulmonar maior que a raiz da aorta
    • Artéria Pulmonar > 25mm
  3. Na veia cava inferior e átrio direito:
    • Área do átrio direito no final da sístole acima de 18cm²
    • Diâmetro da Cava Inferior acima de 21mm com redução de colapso inspiratória
{Fluxograma1}

Com as informações da avaliação clínica e do ECOTT, a diretriz sugere a abordagem do fluxograma 1 para guiar a investigação de HP.

Cateterismo de coração direito e definição

A definição de HP é baseada em parâmetros hemodinâmicos obtidos através da cateterização de câmaras cardíacas direitas. Três valores principais são estimados através desse exame:

  • Pressão média de artéria pulmonar (PAPm)
  • Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)
  • Resistência vascular pulmonar (RVP)

HP é definida por uma PAPm acima de 20 mmHg.

A diretriz reduziu o limite de PAPm de 25 para 20 mmHg motivada por estudos mostrando pior prognóstico nesta população. Essa mudança traz consigo o problema de que as terapias estabelecidas para HP foram testadas em pacientes com PAPm acima de 25 mmHg. Isso pode atrapalhar a decisão de quando e como tratar os pacientes com PAPm entre 20 e 25 mmHg.

Com esses parâmetros, é possível subcategorizar a HP como pré-capilar. Nesses casos, a HP não é causada por uma sobrecarga da circulação esquerda. Os valores que definem HP pré-capilar são POAP - medida que reflete a pressão do átrio esquerdo - abaixo de 15 mmHg e RVP acima de 2 Wu.

Quando a HP é pós-capilar - POAP acima de 15 mmHg - a RVP auxilia a estimar se existe um componente da pré-capilar envolvido no quadro. Valores acima de 2 Wu - principalmente acima de 5 Wu - indicam que existe um componente de pré-capilar (veja tabela 1).

{Tabela1}

A taxa de complicações do cateterismo de câmaras direitas é baixa. O procedimento é contraindicado se houver presença de trombos nas câmaras direitas, endocardite ou valvas mecânicas. O evento adverso mais temido é a perfuração da artéria pulmonar.

Classificação e abordagem

A classificação dos grupos de HP não mudou nessa nova diretriz. A classificação agrupa doenças que possuem mecanismos fisiopatológicos, características hemodinâmicas e tratamentos parecidos.

Os grupos são:

  • Grupo 1 - Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)
  • Grupo 2 - HP associada à disfunção cardíaca esquerda
  • Grupo 3 - HP associada à doenças pulmonares
  • Grupo 4 - HP associada à obstruções arteriais pulmonares
  • Grupo 5 - HP associada à mecanismos multifatoriais ou não estabelecidos

Na tabela 2 estão as subdivisões dos grupos e exemplos de doenças relacionadas.

{Tabela2}

Após o ECOTT levantar a suspeita de HP, o diagnóstico deverá ser confirmado através do cateterismo de câmaras direitas em centros especializados no diagnóstico e tratamento de HP. Após a confirmação do diagnóstico, o cateterismo já consegue avaliar se a etiologia da HP é do grupo 2 (pós-capilar) através da PAOP e RVP.

Em pacientes que não possuem uma etiologia definida para a HP na história, recomenda-se a cintilografia de ventilação/perfusão para excluir HP do grupo 4 e tomografia de tórax e medida da capacidade pulmonar de difusão do monóxido de carbono (DLCO) para avaliar possíveis causas do grupo 3.

É recomendado a coleta de sorologia para HIV, perfil tireoidiano e hemograma para investigação de etiologia e condições associadas a HP, além de ultrassom doppler de abdome para avaliar hipertensão portal.

Terapia no grupo 1 - hipertensão arterial pulmonar

Enquanto o termo HP serve para descrever todos os pacientes com essa condição, hipertensão arterial pulmonar (HAP) engloba apenas os pacientes do grupo 1.

É recomendado ao paciente com HAP que mantenha atividade física mesmo dentro da sua limitação, evitar retenção de fluidos com diureticoterapia, oxigenioterapia em caso de hipoxemia e vacinação.

A diretriz orienta considerar anticoagulação, já que pacientes com HAP possuem maior risco de trombose pulmonar. A literatura é conflitante quanto ao benefício dessa terapia, com artigos mostrando maior risco de sangramento em pacientes com HP associado a esclerose sistêmica, por exemplo.

A terapia direcionada para HAP depende de outro teste realizado no cateterismo de câmaras direitas: o teste de vasorreatividade. Esse teste consiste na administração de óxido nítrico inalatório ou iloprost inalatório e aferição da PAPm. Caso a PAPm sofra uma redução de 10 mmHg ou mais e para valores menores que 40 mmHg, sem déficit no débito cardíaco, considera-se um teste de vasorreatividade positivo.

Esse teste é realizado apenas em pacientes com HAP idiopática, hereditária ou induzida por drogas. Se o teste for positivo, o paciente pode se beneficiar de terapia com bloqueador de canal de cálcio como nifedipina, diltiazem e anlodipino.

A terapia em pacientes com teste de vasorreatividade negativo ou que não foram testados envolve três classes:

  • Antagonistas do receptor da endotelina
  • Inibidores da fosfodiesterase e estimuladores da guanilato ciclase
  • Análogos da prostaciclinas

Agrupamos exemplos de medicamentos e seus principais eventos adversos na tabela 3.

{Tabela3}

A escolha de qual droga utilizar e com quantas medicações iniciar - seja em mono, dupla ou tripla terapia - envolve a etiologia da HP, a gravidade e as comorbidades.

Terapia no grupo 2 e 3

HP devido disfunção ventricular esquerda (grupo 2) é responsável por 65 a 80% dos casos de HP. Na maioria das vezes, esse é o único componente para a HP. Nessas situações, o tratamento envolve a otimização das medicações para insuficiência cardíaca e a terapia vista no grupo 1 não é recomendada.

Em pacientes que possuem o componente pré-capilar associado - RVP acima de 5 Wu visto no cateterismo - pode existir benefício de inibidor de fosfodiesterase, visto em estudos retrospectivos com pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada [2].

No grupo 3 - HP por doenças pulmonares - o plano terapêutico também é majoritariamente tratar a doença de base, incluindo oxigenioterapia e ventilação não invasiva quando indicados. Apesar de muitas tentativas, a literatura acumula vários trabalhos com desfechos negativos nesse contexto. O mais promissor é o uso de treprostinil inalatório em pacientes com HP secundária a doença pulmonar intersticial no trabalho INCREASE [3]. Ainda não há recomendação estabelecida para essa droga.

Terapia no grupo 4 e 5

A doença tromboembólica pulmonar crônica - conhecida também como TEP crônico - é a principal representante do grupo 4. A suspeita surge mais comumente depois de um episódio de TEP em que, após no mínimo 3 meses de anticoagulação, os sintomas persistem. Quando isso ocorre, deve-se solicitar uma cintilografia de ventilação-perfusão para verificar a presença de mismatch. A cintilografia de ventilação-perfusão é a principal ferramenta para excluir TEP crônico na investigação de HP.

Qualquer obstrução de artéria pulmonar é também colocada nesse grupo, englobando neoplasias, arterites, estenoses adquiridas ou congênitas e corpos estranhos.

O tratamento inespecífico se assemelha ao grupo 1, recomendando-se atividade física, vacinação e oxigenoterapia se necessário.

No grupo 4 está recomendada anticoagulação por tempo indeterminado com um bom nível de evidência.

Recomenda-se também rastreio para síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF), já que 10% da população com HP por TEP crônico possui essa doença.

Caso o trombo seja acessível, o tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica. A viabilidade desse tratamento depende da posição do trombo e da expertise da equipe cirúrgica local.

Caso o trombo seja inoperável ou refratário à cirurgia, está indicado a medicação riociguat. Outra terapia em ascensão é a angioplastia pulmonar por balão. Os outros medicamentos utilizados no grupo 1 podem ser utilizados nesse grupo 4 como off-label.

No grupo 5, a diretriz não faz nenhuma recomendação devido a heterogeneidade desse grupo, necessitando de terapias individualizadas para cada situação.

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