Antibióticos na Exacerbação da DPOC: Duração Importa?

O exato papel dos antibióticos nas exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ainda é controverso. Um estudo publicado na Therapeutic Advances in Respiratory Disease em junho de 2022 comparou sete dias versus dois dias de antibióticos para DPOC exacerbada [1]. Vamos ver os achados do estudo e revisar esse tema.

Infecções e DPOC exacerbada

O Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - maior diretriz de DPOC - na edição de 2023 define exacerbação como uma piora da dispneia e/ou da tosse e secreção que ocorre no período de menos de 14 dias [2]. Essa definição mudou em relação a de 2022.

As exacerbações de DPOC têm causas infecciosas e não infecciosas [3].

Entre as etiologias infecciosas, os vírus respiratórios são os principais responsáveis. Bactérias também são causas, mas as bactérias atípicas são raras nesse contexto. As bactérias mais envolvidas são: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Em pacientes com doença avançada, Pseudomonas aeruginosa é uma etiologia importante.

Exemplos de causas não infecciosas de exacerbações são inflamação eosinofílica da via aérea, exposição a poluentes e má aderência medicamentosa.

Uma exacerbação de DPOC é diferente de pneumonia. Na pneumonia, o exame de imagem do pulmão mostra uma nova opacidade/infiltrado, o que não entra na definição de exacerbação. Se um paciente com DPOC desenvolve pneumonia, é provável que a DPOC fique exacerbada, o que não quer dizer que toda exacerbação seja por pneumonia. Essa distinção é importante, pois as condutas são diferentes nessas condições.

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Antibióticos ajudam na DPOC exacerbada?

Um dos estudos mais famosos testando antibióticos nas exacerbações é do autor Anthonisen de 1987 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3492164/). Neste trabalho foram avaliados 362 episódios de exacerbação ao longo de 3 anos e meio. Os antibióticos se associaram com melhora sintomática.

É deste estudo que derivam os sintomas cardinais das exacerbações, antes conhecidos como critérios de Anthonisen: piora da dispneia, aumento do volume de escarro e mudança da coloração do escarro. No artigo de 1987, quanto mais sintomas cardinais, maior o benefício de antibióticos.

Vários outros estudos e meta-análises que se seguiram também favoreceram o uso de antibióticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30371937/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11755608/). Em geral, o benefício é maior para pacientes mais graves e com purulência do escarro.

O GOLD 2023 recomenda o uso de antibiótico nas seguintes situações:

Presença de dois ou três sintomas cardinais, contanto que um seja purulência do escarro
Necessidade de ventilação mecânica, seja invasiva ou não

O GOLD recomenda que a terapia com antibióticos dure de 5 a 7 dias, objetivando 5 dias em pacientes ambulatoriais.

Apesar desse critério, existe a percepção de que alguns pacientes com exacerbações recebem antibióticos sem necessidade. Um ensaio clínico randomizado britânico publicado no New England Journal of Medicine em 2019 avaliou guiar a prescrição de antibióticos pela proteína C reativa (PCR) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31291514/). Todos os pacientes do estudo tinham exacerbações tratadas ambulatorialmente. No grupo que utilizou a PCR, aqueles com PCR menor que 20 mg/L em geral não recebiam antibióticos. O grupo que se guiou pela PCR usou antibióticos em 57% dos casos, quando comparado a 77% do grupo padrão. Não houve diferença de desfecho entre os grupos, mostrando que existe espaço para refinar a indicação de antibióticos nesse contexto.

O que o estudo encontrou?

Esse estudo realizado na Tunísia incluiu 310 pacientes com exacerbações e pelo menos 2 sintomas cardinais. Os pacientes com pneumonia foram excluídos. Os participantes eram randomizados para dois grupos: levofloxacino 500mg por 2 dias ou por 7 dias. Todos recebiam os outros tratamentos pertinentes às exacerbações, incluindo corticoides por 5 dias. Durante as primeiras 48 horas os pacientes recebiam tratamento no pronto-socorro e então a decisão de alta ou admissão era tomada.

A taxa de cura clínica em 30 dias, necessidade de antibióticos adicionais, admissão na unidade de terapia intensiva e novas exacerbações em 1 ano foi similar entre os grupos. Apenas 25% dos pacientes precisaram de admissão hospitalar.

O estudo não tinha poder para detectar pequenas diferenças entre os grupos. Além disso, como poucos precisaram de admissão hospitalar, é difícil extrapolar esse achados para pacientes com necessidade de internação.