Antibióticos para DPOC Exacerbada

Um dos estudos mais famosos testando antibióticos nas exacerbações é do autor Anthonisen de 1987 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3492164/). Neste trabalho foram avaliados 362 episódios de exacerbação ao longo de 3 anos e meio. Os antibióticos se associaram com melhora sintomática.

É deste estudo que derivam os sintomas cardinais das exacerbações, antes conhecidos como critérios de Anthonisen: piora da dispneia, aumento do volume de escarro e mudança da coloração do escarro. No artigo de 1987, quanto mais sintomas cardinais, maior o benefício de antibióticos.

Vários outros estudos e meta-análises que se seguiram também favoreceram o uso de antibióticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30371937/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11755608/). Em geral, o benefício é maior para pacientes mais graves e com purulência do escarro.

O GOLD 2023 recomenda o uso de antibiótico nas seguintes situações:

• Presença de dois ou três sintomas cardinais, contanto que um seja purulência do escarro
• Necessidade de ventilação mecânica, seja invasiva ou não

O GOLD recomenda que a terapia com antibióticos dure de 5 a 7 dias, objetivando 5 dias em pacientes ambulatoriais.

Apesar desse critério, existe a percepção de que alguns pacientes com exacerbações recebem antibióticos sem necessidade. Um ensaio clínico randomizado britânico publicado no New England Journal of Medicine em 2019 avaliou guiar a prescrição de antibióticos pela proteína C reativa (PCR) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31291514/). Todos os pacientes do estudo tinham exacerbações tratadas ambulatorialmente. No grupo que utilizou a PCR, aqueles com PCR menor que 20 mg/L em geral não recebiam antibióticos. O grupo que se guiou pela PCR usou antibióticos em 57% dos casos, quando comparado a 77% do grupo padrão. Não houve diferença de desfecho entre os grupos, mostrando que existe espaço para refinar a indicação de antibióticos nesse contexto.

Esse estudo realizado na Tunísia incluiu 310 pacientes com exacerbações e pelo menos 2 sintomas cardinais. Os pacientes com pneumonia foram excluídos. Os participantes eram randomizados para dois grupos: levofloxacino 500mg por 2 dias ou por 7 dias. Todos recebiam os outros tratamentos pertinentes às exacerbações, incluindo corticoides por 5 dias. Durante as primeiras 48 horas os pacientes recebiam tratamento no pronto-socorro e então a decisão de alta ou admissão era tomada.

A taxa de cura clínica em 30 dias, necessidade de antibióticos adicionais, admissão na unidade de terapia intensiva e novas exacerbações em 1 ano foi similar entre os grupos. Apenas 25% dos pacientes precisaram de admissão hospitalar.

O estudo não tinha poder para detectar pequenas diferenças entre os grupos. Além disso, como poucos precisaram de admissão hospitalar, é difícil extrapolar esse achados para pacientes com necessidade de internação.