Ácido Tranexâmico no Peri-Operatório

Criado em: 05 de Dezembro de 2022 Autor: Raphael Coelho

O estudo POISE-3, publicado em maio de 2022 no New England Journal of Medicine, trouxe novidades sobre o uso do ácido tranexâmico no perioperatório de cirurgias [1]. O Guia TdC de hoje revisa as aplicações dessa droga e traz uma análise dessa publicação recente.

O que é o ácido tranexâmico?

O ácido tranexâmico (AT) é um antifibrinolítico que impede a ligação entre plasminogênio e fibrina. Sua principal função é reduzir sangramentos. O AT tem papel em doenças hemorrágicas clínicas e cirúrgicas pelas vias venosa, oral, tópica ou inalatória.

Quando devemos usar ácido tranexâmico?

As melhores evidências para o uso de AT estão no trauma e no perioperatório de cirurgias cardíaca, ginecológica, obstétrica, ortopédica e neurológica.

No traumatismo crânio encefálico leve a moderado, o AT usualmente está indicado [2]. A maior eficácia para o controle hemorrágico se dá nas primeiras 3 horas do início do sangramento. Apesar de reduzir a expansão do hematoma, uma metanálise da Intensive Care Medicine não encontrou redução de mortalidade ou limitação funcional nesse cenário [3].

Ainda no trauma, é bem estabelecida a indicação no choque hemorrágico, quando sangramentos graves ameaçam a vida [4].

{Tabela1}

Outras situações em que o AT está indicado rotineiramente estão na tabela 1 e são elas:

  • Prevenção de sangramento no perioperatório de cirurgia de revascularização coronariana [5]
  • Hemorragia pós parto [6, 7]
  • Sangramento uterino anormal agudo intenso [8]
  • Miomectomia [9]
  • Neurocirurgia de coluna [10]
  • Artroplastia total de quadril e joelho [11]

Resumindo as indicações para cirurgias não cardíacas, a diretriz europeia de perioperatório recomenda o AT na vigência de sangramentos maiores [12].

Fora do cenário cirúrgico, há um pequeno ensaio clínico randomizado indicando benefício do uso inalatório de AT na hemoptise, por redução do volume de sangue expectorado e tempo para sua resolução [13].

Existem cenários em que o AT não se mostrou efetivo. Os pesquisadores não encontraram benefício em hemorragia subaracnoidea aneurismática, epistaxe, sangramento gastrointestinal e neoplasia hematológica ou aplasia com plaquetopenia [14-17]. Há críticas individuais de cada um desses estudos, porém o AT não está indicado rotineiramente em todas essas situações.

Cada vez mais os estudos indicam segurança nas doses de AT usualmente utilizadas em relação ao risco de trombose. O estudo de sangramento gastrointestinal HALT-IT usou doses maiores do que outros trabalhos, o que poderia explicar o aumento do risco de eventos trombóticos encontrado [18]. Apesar dos dados de segurança, o AT nunca deve ser administrado na coagulação intravascular disseminada [19].

Estudo POISE-3

O POISE-3 foi o maior trabalho até hoje de AT em cirurgias não cardíacas. O estudo foi um ensaio clínico randomizado e controlado feito em mais de 20 países de 2018 a 2021, incluindo 9500 pacientes.

Os pesquisadores procuravam saber se o AT, quando comparado com placebo, seria capaz de reduzir sangramentos. O desfecho primário foi uma composição de sangramento ameaçador a vida, sangramento maior e sangramento de órgão crítico nos primeiros 30 dias.

Foram selecionadas pessoas com 45 anos ou mais que realizaram cirurgias não cardíacas com risco de sangramento ou complicações vasculares. Foram excluídos pacientes que fizeram neurocirurgias e aqueles com taxa de filtração glomerular menor que 30 mL/min. Mais de 70% das cirurgias foram não ortopédicas e a idade média foi de 70 anos.

A intervenção consistiu em 1 grama endovenoso de AT no início da cirurgia e outra dose de 1 grama no final da cirurgia.

Houve melhora no desfecho primário favorecendo o AT (9.1% vs 11.7%, HR 0,76; Intervalo de Confiança de 95%) , com uma diferença absoluta de 2.6% e p < 0.001. Esse resultado se manteve mesmo nas cirurgias não ortopédicas.

Havia também um desfecho primário de segurança, na intenção de pesquisar não inferioridade em relação ao placebo. O limite de não inferioridade não foi atingido. Isso significa que o AT foi pior do que o placebo em relação ao desfecho composto: injúria miocárdica pós-operatória, AVC isquêmico, trombose venosa e trombose arterial. Apesar disso, a diferença entre os grupos foi pequena.

O POISE-3 mostrou que o AT é capaz de reduzir em 25% os sangramentos maiores em cirurgias não cardíacas, com eventos trombóticos raros. Esses resultados favorecem o uso de AT em pacientes de risco para sangramentos, especialmente quando o risco cardiovascular é baixo.

Compartilhe:
Aproveite e leia:
22 de Maio de 2023

Novos Critérios de Duke para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa

A endocardite infecciosa é uma doença de difícil diagnóstico, com alta taxa de mortalidade. Em 2023, foi divulgada no Congresso Europeu de Infectologia (ECCMID) a atualização dos critérios de Duke para o diagnóstico de endocardite, publicados posteriormente no Clinical Infectious Diseases. Este tópico revisa os novos critérios e as implicações para o diagnóstico de endocardite infecciosa.

hourglass_empty 12 min
Ler Tópico
2 de Janeiro de 2023

Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) para Tratamento de COVID-19

Nirmatrelvir/ritonavir é um antiviral contra COVID-19 recentemente liberado para venda no Brasil. Trouxemos esse tópico para revisar os trabalhos que embasam o tratamento.

hourglass_empty 7 min
Ler Tópico
13 de Março de 2023

Nefropatia por Contraste

Há décadas, a infusão de contraste iodado tem sido associada a lesão renal aguda. Em janeiro de 2023, a Intensive Care Medicine publicou um estudo sobre nefropatia induzida por contraste em pacientes com lesão renal aguda pré-existente. Aproveitamos a publicação para revisar e atualizar o tema neste tópico.

hourglass_empty 10 min
Ler Tópico
17 de Abril de 2023

Pneumonia por Broncoaspiração: Posicionamento da British Thoracic Society

A British Thoracic Society (BTS) publicou um posicionamento em fevereiro de 2023 sobre pneumonia por broncoaspiração. O objetivo desse documento foi complementar as diretrizes de pneumonias dessa sociedade. Este tópico revisa o tema.

hourglass_empty 11 min
Ler Tópico
12 de Setembro de 2022

Profilaxia de Endocardite Infecciosa

A profilaxia de endocardite infecciosa após procedimentos dentários é uma prática recomendada pelas principais sociedades de cardiologia - European Society of Cardiology (ESC) de 2015 e American Heart Association (AHA) de 2020. Essas recomendações são controversas, pois não existem evidências robustas da associação de endocardite com procedimentos dentários e da eficácia da profilaxia antimicrobiana. Um estudo publicado em agosto de 2022 no Journal of the American College of Cardiology (JACC) abordou esses dois pontos. Vamos ver o que a nova evidência acrescenta e revisar o tema.

hourglass_empty 7 min
Ler Tópico

article Artigos

Association of Intravenous Tranexamic Acid With Thromboembolic Events and Mortality: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression

Association of Intravenous Tranexamic Acid With Thromboembolic Events and Mortality: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression

Taeuber I, Weibel S, Herrmann E, Neef V, Schlesinger T, Kranke P, Messroghli L, Zacharowski K, Choorapoikayil S, Meybohm P. Association of Intravenous Tranexamic Acid With Thromboembolic Events and Mortality: A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression. JAMA Surg. 2021.

Prophylactic tranexamic acid in patients with hematologic malignancy: a placebo-controlled, randomized clinical trial

Prophylactic tranexamic acid in patients with hematologic malignancy: a placebo-controlled, randomized clinical trial

Gernsheimer TB, Brown SP, Triulzi DJ, Key NS, El Kassar N, Herren H, Poston JN, Boyiadzis M, Reeves BN, Selukar S, Pagano MB, Emerson S, May S. Prophylactic tranexamic acid in patients with hematologic malignancy: a placebo-controlled, randomized clinical trial. Blood. 2022.

Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial

Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial

HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020.

The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial

The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial

Reuben A, Appelboam A, Stevens KN, Vickery J, Ewings P, Ingram W, Jeffery AN, Body R, Hilton M, Coppell J, Wainman B, Barton A. The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2021.

Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage

Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage

Baharoglu MI, Germans MR, Rinkel GJ, Algra A, Vermeulen M, van Gijn J, Roos YB. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial

Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial

Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest. 2018.

Topical application of tranexamic acid for the reduction of bleeding

Topical application of tranexamic acid for the reduction of bleeding

Ker K, Beecher D, Roberts I. Topical application of tranexamic acid for the reduction of bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids

Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids

Kongnyuy EJ, Wiysonge CS. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014.

Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage

Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage

Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2018.

Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial

Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial

WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017.

Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial

Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial

None. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. None. None.

Efficacy and safety of tranexamic acid in acute traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials

Efficacy and safety of tranexamic acid in acute traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials

Lawati KA, Sharif S, Maqbali SA, Rimawi HA, Petrosoniak A, Belley-Cote EP, Sharma SV, Morgenstern J, Fernando SM, Owen JJ, Zeller M, Quinlan D, Alhazzani W, Rochwerg B. Efficacy and safety of tranexamic acid in acute traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Intensive Care Med. 2021.

Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial

Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial

CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019.

Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery

Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery

Devereaux PJ, Marcucci M, Painter TW, Conen D, Lomivorotov V, Sessler DI, Chan MTV, Borges FK, Martínez-Zapata MJ, Wang CY, Xavier D, Ofori SN, Wang MK, Efremov S, Landoni G, Kleinlugtenbelt YV, Szczeklik W, Schmartz D, Garg AX, Short TG, Wittmann M, Meyhoff CS, Amir M, Torres D, Patel A, Duceppe E, Ruetzler K, Parlow JL, Tandon V, Fleischmann E, Polanczyk CA, Lamy A, Astrakov SV, Rao M, Wu WKK, Bhatt K, de Nadal M, Likhvantsev VV, Paniagua P, Aguado HJ, Whitlock RP, McGillion MH, Prystajecky M, Vincent J, Eikelboom J, Copland I, Balasubramanian K, Turan A, Bangdiwala SI, Stillo D, Gross PL, Cafaro T, Alfonsi P, Roshanov PS, Belley-Côté EP, Spence J, Richards T, VanHelder T, McIntyre W, Guyatt G, Yusuf S, Leslie K, POISE-3 Investigators. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 2022.
article

Resumo

auto_stories

Referências

computer

Multimídia

list

Índice

Edição #24
replay_10