Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) para Tratamento de COVID-19

Nirmatrelvir/ritonavir é um antiviral contra COVID-19 recentemente liberado para venda no Brasil. Trouxemos esse tópico para revisar os trabalhos que embasam o tratamento.

Sobre a medicação

O nirmatrelvir é uma medicação oral. Ele inibe a protease 3CL do Sars-CoV-2, uma enzima essencial para a replicação viral.

O ritonavir é um inibidor de protease do HIV, sem efeito direto contra o Sars-CoV-2. Contudo, a droga também inibe a enzima P450-3A4 melhorando a farmacocinética do nirmatrelvir.

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Estudo em não vacinados

Em abril de 2022 foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) um estudo controlado duplo-cego e randomizado comparando a eficácia de nirmatrelvir/ritonavir com placebo em pacientes com COVID-19 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35172054/).

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O estudo avaliou 2102 pacientes ambulatoriais não vacinados e com alto risco de progressão para COVID-19 grave (ver tabela 1). Dos pacientes que receberam o tratamento, 8 foram hospitalizados ou morreram por COVID-19 contra 66 pacientes no grupo placebo resultando em uma redução relativa do risco de 87,8%.

Os efeitos colaterais mais comuns foram disgeusia e diarreia.

Estudos em vacinados

Apesar dos bons resultados, o estudo incluiu apenas pacientes não vacinados. Segundo o Ministério da Saúde, 85% da população brasileira está completamente vacinada - com esquema de duas doses ou esquema de dose única completo. Existe a dúvida de quanto os dados podem ser extrapolados para as pessoas vacinadas.

Três estudos avaliaram retrospectivamente o uso de nirmatrelvir/ritonavir em pacientes vacinados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36001529/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36508742/). Dois avaliaram o desfecho composto de hospitalização e morte por COVID-19 e outro adicionou procura ao pronto-socorro como desfecho. Os 3 trabalhos encontraram diminuição do desfecho composto, especialmente em pacientes de alto risco. Um dos estudos não identificou diminuição de desfecho composto em pacientes com menos de 65 anos. A redução relativa do risco foi menor se comparado ao estudo com não vacinados, variando de 45 a 56%. Os estudos possuem desfecho e desenho diferentes, limitando a comparação direta entre eles.

Prescrição no Brasil

O Ministério da Saúde publicou um manual de prescrição da medicação no Brasil. Atualmente o nirmatrelvir/ritonavir é recomendado nas seguintes situações, independente do status vacinal:

Pacientes ≥ 65 anos
Pacientes ≥ 18 anos que sejam imunossuprimidos

A distribuição da medicação é preferencial para o governo federal que já distribuiu para os estados. Até dezembro de 2022, a medicação não estava amplamente disponível nas farmácias. Para obter a medicação via SUS o fluxo é estabelecido através das secretarias de saúde.

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Os detalhes de dose, tempo de tratamento e contraindicações estão na tabela 2.

Rebote

Após o uso de nirmatrelvir/ritonavir pode ocorrer piora dos sintomas nas primeiras semanas após a infecção. O teste de antígeno pode se tornar positivo após estar negativo.

A recomendação do Center for Disease Control and Prevention (CDC) é que esses pacientes não recebam um novo tratamento, pois não existe evidência de eficácia nesse cenário. Contudo o paciente deve retornar ao isolamento, seguindo o mesmo procedimento de um quadro de COVID-19. Alguns especialistas sugerem um novo tratamento em pacientes imunossuprimidos.