Uso de Vasopressores e Corticoides no Choque Séptico: Atualização

Choque séptico é a principal causa de morte nas UTIs do Brasil. Apesar da crescente conscientização e de diretrizes recentes como a do Surviving Sepsis Campaign (SSC) de 2021, há incerteza na literatura sobre quando iniciar vasopressores e corticoides [1]. Em maio de 2022, foi publicada uma revisão sobre este assunto no Annals of Critical Care e aproveitamos para trazer os principais pontos [2].

Quando iniciar o vasopressor no choque séptico?

Há mais de uma definição de choque séptico na literatura. O Sepsis-3 define choque séptico como sepse que, apesar de ressuscitação volêmica adequada, mantém a necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico maior que 2 mmol/L (18 mg/dL) [3].

A necessidade de ressuscitação volêmica para definir choque séptico levanta dois questionamentos:

A resposta de cada paciente à ressuscitação volêmica é variável. Além disso, o efeito da ressuscitação inicial parece se dissipar após 30 a 60 minutos, limitando seu benefício [4]
Atraso no diagnóstico e manejo do choque séptico, postergando o uso de outras terapias potencialmente benéficas como os vasopressores

O SSC de 2021 recomenda a noradrenalina como droga de primeira linha em pacientes com choque séptico. A diretriz não apresenta recomendações sobre o momento de iniciar o vasopressor.

Hipotensão em pacientes com choque séptico associa-se à mortalidade. O uso precoce de vasopressores no choque séptico, principalmente nas primeiras seis horas, pode estar associado à menor tempo para resolução do choque e potencialmente redução de mortalidade [5,6].

Em 2019, o estudo CENSER avaliou o início precoce de noradrenalina (1,5h) versus tardio (3h) em pacientes com choque séptico [7]. Os pesquisadores encontraram um benefício no controle do choque em 6 horas, sem efeito sobre mortalidade. Pacientes do grupo precoce também apresentaram menores taxas de edema pulmonar e arritmias.

Assim, parece adequado iniciar noradrenalina de forma precoce, idealmente em menos de uma hora, em pacientes com sepse e sinais de hipoperfusão tecidual e hipotensão, mesmo durante a ressuscitação endovenosa com cristalóides.

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Quando iniciar o segundo vasopressor?

O segundo vasopressor frequentemente é introduzido após a identificação de choque séptico refratário. A definição de choque séptico refratário é variável na literatura, mas uma definição comum é um choque que não responde a uma dose de 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina ou equivalente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24151551/).

O SSC de 2021 recomenda iniciar vasopressina para pacientes com resposta inadequada a noradrenalina na faixa de dose de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min.

Uma revisão sistemática de dez estudos encontrou um benefício de mortalidade da associação de vasopressina e noradrenalina quando comparada à norepinefrina em doses altas em monoterapia. Porém, o limiar para se associar a vasopressina não é consensual entre os estudos avaliados.

O estudo VASST, que comparou a associação de vasopressina e noradrenalina versus noradrenalina em monoterapia, encontrou um benefício da associação na sobrevida do subgrupo de pacientes com choque menos grave (uso de dose de noradrenalina de até 15 mcg/min) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18305265/). Estudos retrospectivos acrescentam ao possível benefício do início precoce da vasopressina, podendo-se considerar a sua introdução quando a noradrenalina alcança doses de 10 a 15 mcg/min (o que corresponde a 0,1 a 0,2 mcg/kg/min em um paciente de 80kg) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29511951/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34582425/).

Quando iniciar corticoides?

O SSC de 2021 sugere iniciar o corticóide quando a necessidade de droga vasoativa dura pelo menos 4 horas e a dose de noradrenalina é de pelo menos 0,25 mcg/kg/min. A diretriz recomenda hidrocortisona na dose de 200mg/dia (50 mg de 6 em 6 horas ou infusão contínua em 24 horas).

Dois estudos randomizados, CORTICUS e ADRENAL, compararam hidrocortisona contra placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18184957/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29347874/). Ambos não encontraram diferença no desfecho primário de mortalidade. Como desfecho secundário, os dois estudos encontraram uma redução do tempo para resolução de choque.

Outros dois estudos, de Annane et al. e o estudo APROCCHS, viram um benefício de mortalidade na associação de hidrocortisona com fludrocortisona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12186604/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29490185/). Os pacientes destes trabalhos apresentavam maior gravidade e necessidade de doses maiores de vasopressores quando comparados aos outros dois estudos.

Os critérios de inclusão destes estudos variaram em relação à dose e tempo de vasopressores que disparavam o início do corticoide. Isso gera incerteza de qual é o melhor momento para início dos corticoides. A maioria dos trabalhos iniciou o corticoide com doses de 0,5-1 mcg/kg/min de noradrenalina. Em média, o tempo para início de corticoide variou de 8 a 72 horas a partir do diagnóstico do choque. Uma coorte avaliou a associação de tempo de início do corticóide com mortalidade em UTI, com a menor mortalidade sendo vista quando o corticoide foi introduzido em até 12 horas do início do choque (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32890314/).