Diagnóstico e Fatores de Risco para Pneumocistose (PCP)

Em novembro de 2022 foi publicada no Journal of Fungi uma revisão sobre o diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis (PCP) [1]. Aproveitamos a publicação para revisar esse tema.

Quais são os fatores de risco?

A pneumonia por Pneumocystis (PCP) é uma infecção pelo fungo Pneumocystis jiroveci (antigamente carini). Ela acontece quase exclusivamente em pacientes com algum grau de imunossupressão. Os fatores de risco podem ser divididos em dois grandes grupos: pacientes vivendo com HIV e pacientes com outra imunossupressão.

A infecção pelo HIV é um grande fator de risco para PCP, sendo esta a primeira infecção definidora de AIDS pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC). Dentre os pacientes com HIV, o risco é maior quando o CD4 está menor que 200 células/mm³ [2]. Em um estudo observacional com 145 pacientes com HIV e PCP, 95% tinha CD4 < 200 células/mm³ e 79% CD4 < 100 células/mm³ [3]. Outros fatores de risco independentes do valor de CD4 são carga viral> 7000 cópias/ml e presença de candidíase oral [4]. A PCP pode ocorrer em pacientes em uso de profilaxia para Pneumocystis e naqueles com CD4 > 200 células/mm³, especialmente nos sem tratamento para HIV [5].

Em pacientes que não têm HIV os principais fatores de risco são: transplante de medula óssea, transplante de órgãos sólidos, neoplasia hematológica, neoplasia sólida em tratamento imunossupressor, doença reumatológica em imunossupressão e imunodeficiências primárias [6-8]. O corticoide é um dos principais imunossupressores associados com PCP, especialmente em doses maiores que 30 mg/dia, mas pode ocorrer mesmo em doses mais baixas (15 a 30 mg/dia) [9]. A mediana de tempo de uso de corticoide em um dos estudos foi de 12 semanas.

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Quadro clínico

Uma evolução gradual de tosse seca, febre e dispneia com hipoxemia é o quadro típico de PCP em pessoas com HIV. O paciente se apresenta, em média, com 3 semanas de sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3115209/). Em pacientes sem HIV a apresentação pode ser mais aguda, de forma fulminante. Hipoxemia é um achado comum nesses pacientes podendo ser ao repouso ou ao exercício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2903279/).

Não existe achado radiográfico patognomônico de PCP. O achado clássico é de infiltrado intersticial bilateral em radiografia de tórax. No início do quadro a radiografia de tórax pode ser normal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8263751/).

A tomografia de tórax é mais sensível e o achado principal é de infiltrado em vidro fosco bilateral com predomínio central (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9308446/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22623570/). Outros achados mais raros são: bolhas, cistos, nódulos e acometimento preferencial do lobo superior direito. A cavitação é rara e pode indicar outra doença concomitante. Uma tomografia normal torna o diagnóstico de PCP muito improvável.

Como diagnosticar?

O Pneumocystis não cresce em cultura por métodos convencionais.

O exame diagnóstico de escolha é a identificação do Pneumocystis por imunofluorescência direta em escarro induzido, lavado broncoalveolar (LBA) ou amostras de tecido de biópsia. A sensibilidade do teste com amostra de escarro induzido é de 55% e a especificidade de 98,7% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12412693/). Já com o LBA a sensibilidade é de 90-97% e a especificidade de 94-99,6% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3013511/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15243109/). Assim, o escarro induzido é uma alternativa viável a depender das condições do paciente e dos recursos de cada serviço. Além da imunofluorescência direta existem outros métodos menos sensíveis para identificação do Pneumocystis como a metenamina de prata de Grocott-Gomori e branco de Calcofluor (veja tabela 1).

[tabela id=7 index=1]

Outro método possível de identificação é por amplificação via reação em cadeia de polimerase (PCR). Esse método molecular se mostrou mais sensível que a imunofluorescência direta em amostras de escarro induzido e semelhante em amostras de LBA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9157136/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7929749/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9542920/). Contudo, o PCR não consegue diferenciar colonização de infecção favorecendo falsos-positivos.

Métodos de identificação sorológicos com IgM e IgG são pouco disponíveis e até o momento não têm papel no diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27824115/).

Mesmo após o início do tratamento é possível encontrar microrganismos residuais em secreção brônquica. Até 88% dos pacientes apresentam cistos residuais do fungo nas secreções após 2 semanas de início do tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9823999/).

Papel do lactato desidrogenase (LDH) e da 1,3-beta-D-glucana (BDG)

O LDH aumenta em pacientes com PCP. Porém pode aumentar em outras doenças pulmonares como pneumonia bacteriana e tuberculose disseminada, sendo pouco específico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7634877/). Em pacientes com neoplasia o LDH pode estar aumentado pela própria doença de base.

[tabela id=8 index=2]

A 1,3-beta-D-glucana (BDG) é um componente da parede dos fungos e está geralmente aumentada em pacientes com PCP. Esse exame já foi comentado no tópico "Biomarcadores de infecções fúngicas". A BDG possui sensibilidade de 91% e pode auxiliar a descartar a doença em alguns cenários. Infelizmente é pouco disponível no Brasil. O trabalho em questão apresenta uma proposta de algoritmo utilizando BDG (fluxograma 1).