Metenamina para Prevenção de Infecção Urinária

O exame ginecológico para avaliação de atrofia vaginal e prolapso é indicado.

Exames complementares como cistoscopia, ultrassonografia ou tomografia têm baixo rendimento e devem ser considerados na suspeita de neoplasia urotelial (cultura de urina persistentemente positiva com bactéria não E. coli ou hematúria que persiste após tratamento com antibiótico).Também podem ser solicitados quando houver pielonefrite recorrente ou suspeita de nefrolitíase.

Tabela 1

As medidas para profilaxia contra ITUr em mulheres estão na tabela 1. As melhores evidências de eficácia são o uso profilático de antibióticos e a reposição vaginal de estrogênio. Algumas medidas têm benefícios incertos, mas são recomendadas por tentarem modificar fatores de risco, sem levar a efeitos adversos importantes. Estratégias que não envolvam o uso de antibiótico são importantes para evitar aumento da resistência bacteriana e efeitos adversos dos antibióticos.

A Metenamina é uma substância que é filtrada pelos rins e hidrolisada em formaldeído, que é bactericida. Uma revisão da Cochrane de 2012 considerava que parecia ser eficaz, mas afirmava ser necessário um ensaio clínico randomizado grande e bem conduzido para melhorar a qualidade da evidência [7]. Nesse cenário se encaixa o ALTAR.

O ALTAR foi um estudo de não inferioridade, aberto, multicêntrico, randomizado, pragmático, feito no Reino Unido de 2016 a 2018. Foram incluídas 240 mulheres adultas com ITUr com idade média de 50 anos, sendo 40% pré-menopausa. Foram excluídos pacientes com anormalidades do trato urinário e disfunção neurogênica do trato urinário baixo.

Após um ano da intervenção, o uso de metenamina 1 grama 2 vezes ao dia atingiu o critério de não inferioridade aos antibióticos (nitrofurantoína, trimetoprim ou cefalexina) em relação ao desfecho primário que foi incidência de ITU sintomática.

Apesar de ter atingido a não-inferioridade, pacientes que utilizaram metenamina tiveram maior incidência de ITU (0.49 episódios/ano a mais). Essa diferença absoluta foi pequena e sem grandes consequências clínicas, mas houve quatro pacientes internados por ITU, todos do grupo metenamina. A taxa de eventos adversos foi semelhante entre grupos.

A resistência microbiana foi maior no grupo que utilizou antibióticos durante o período de intervenção. Essa diferença se inverteu nos 6 meses de acompanhamento após intervenção, sendo maior no grupo metenamina.

Uma das limitações do estudo foi o alto crossover entre grupos, o que diminui a confiança no resultado. Além disso, o início do tratamento não exigiu confirmação por cultura, o que pode gerar viés já que o estudo não foi cego. Por outro lado, esse trabalho foi pragmático, ou seja, semelhante ao que se observa no dia a dia, quando a maior parte das ITU são tratadas antes da confirmação por cultura.

Em troca de uma incidência um pouco maior de ITUs, o tratamento evita o consumo diário de antibióticos. Os dados desse trabalho permitem considerar a metenamina como uma das estratégias, em uma tomada de decisão conjunta entre médico e paciente.

Há registro no site da NICE de que a nova diretriz de 2023 irá incorporar essas novas evidências sobre metenamina [8].

A metenamina está disponível no Brasil, mas as apresentações são em doses menores do que as estudadas.