Betalactamases AmpC são enzimas produzidas por algumas bactérias que inativam antibióticos betalactâmicos. A produção dessas enzimas pode ser induzida pelo próprio uso de antibióticos. Isso pode levar ao seguinte cenário: uma bactéria isolada na cultura pode ser sensível a ceftriaxone e ceftazidime inicialmente, porém após o começo do tratamento pode produzir AmpC e se tornar resistente. Isso pode acontecer mesmo após poucas doses do antibiótico.

Alguns locais usam acrônimos para agrupar essas bactérias (MYSPACE, SPICE…). Essas siglas colocam juntas bactérias com potenciais bastante distintos de produzirem AmpC, por isso é mais acurado discriminar quais têm maior ou menor potencial de desenvolverem resistência.

Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes (antiga Enterobacter aerogenes) e Citrobacter freundii são as bactérias com maior risco de produzirem AmpC [2]. Essas bactérias podem se tornar resistentes ao ceftriaxone durante o tratamento em 8 a 40% dos casos.

Vários outros organismos podem produzir AmpC, mas o seu potencial é menor ou desconhecido. Serratia marcescens, Morganella morganii e espécies de Providencia são alguns exemplos de germes com menor potencial de se tornarem resistentes. Já Hafnia alvei, Citrobacter youngae e Yersinia enterocolitica carregam o gene que produz a enzima, mas foram pouco estudadas.

Se a cultura mostrar E. cloacae, K. aerogenes ou C. freundii, deve-se evitar ceftriaxone ou ceftazidime, mesmo se o antibiograma mostrar que os germes são sensíveis ao antibiótico. A única exceção é em casos de cistite, em que o ceftriaxone pode ser utilizado.

Para germes em que o potencial de produção de AmpC é menor ou desconhecido existe mais incerteza. O documento considera razoável seguir os resultados das culturas (ou seja, dar ceftriaxone se a bactéria for sensível a esse antibiótico). Existe uma advertência em infecções com alta carga bacteriana e controle de foco reduzido (ex.: endocardite e ventriculite). Nessas situações, uma sugestão é utilizar cefepime ao invés de ceftriaxone, mesmo se a bactéria isolada for sensível a ceftriaxone.

O cefepime é uma boa opção para germes de alto risco quando a concentração inibitória mínima (MIC) é < 2 mcg/ml. Quando o MIC para cefepime é> 4 mcg/ml, recomenda-se um carbapenêmico. O documento aponta que há ressalvas quanto ao uso de piperacilina-tazobactam para infecções graves causadas por germes com alto risco de produção de AmpC.

A. baumannii é um bacilo gram negativo isolado com frequência em infecções associadas aos cuidados hospitalares. O mais comum é encontrar esse germe no trato respiratório ou em feridas crônicas.

O A. baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB) é um desafio terapêutico. Demonstra resistência a vários outros antibióticos, acomete pacientes vulneráveis e é difícil saber se está colonizando ou causando infecção de fato.

Em infecções leves, o documento orienta monoterapia preferencialmente com ampicilina/sulbactam. Outras opções são tigeciclina e polimixina B/colistina. Em casos graves, recomenda-se terapia combinada, apesar de a evidência ser escassa.

O sulbactam possui boa atividade contra Acinetobacter baumannii. A diretriz recomenda o uso de altas doses, que podem ser administradas na forma de ampicilina-sulbactam. A combinação ampicilina-sulbactam segue a proporção 2:1, ou seja, em cada 3 g dessa formulação, há 2 g de ampicilina e 1 g de sulbactam. A dose sugerida pela diretriz é de 27 g de ampicilina-sulbactam, que pode ser administrada em infusão contínua ao longo de 24 horas ou em doses de 9 g (6 g de ampicilina e 3 g de sulbactam) a cada 8 horas, com infusões de 4 horas de duração [3]. Em casos graves, a recomendação é que esse antibiótico faça parte do esquema terapêutico. Mesmo em casos de resistência no antibiograma, é razoável considerar o sulbactam, pois ainda assim pode ser efetivo.

A diretriz sugere não fazer meropenem combinado com polimixina sem um terceiro antibiótico e evitar antibióticos nebulizados em casos de pneumonia.

S. maltophilia é um bacilo gram negativo presente em ambientes com água. O germe está envolvido em infecções nosocomiais, acometendo pacientes vulneráveis, como aqueles com doenças pulmonares crônicas e neoplasias.

Em infecções leves, algumas opções são sulfametoxazol/trimetoprim (preferencial), tigeciclina e levofloxacino. Em infecções graves, sugere-se terapia combinada com sulfametoxazol/trimetoprim e outro agente ou monoterapia com sulfametoxazol/trimetoprim e acrescentar outro agente se resposta insatisfatória.

• AVC que cursa com edema cerebral significativo, grave o suficiente para produzir desvios e herniações.
• A maioria destes infartos ocorre por oclusão da carótida interna ou segmento proximal (M1) da artéria cerebral média (ACM).
• O preditor radiológico mais importante de desfechos negativos é a área infartada inicial maior que 50% do território da ACM. Esse achado aumenta a probabilidade de edema cerebral grave, herniação e morte. A extensão de área infartada é medida segundo a escala ASPECTS, em que o paciente começa com 10 pontos e 1 ponto é subtraído para cada área afetada, com um mínimo de 0 pontos.
• Uma das únicas terapias com benefício em desfechos clínicos é a descompressão cirúrgica.

Hemicraniectomia pode ser usada para reversão do efeito de massa, alívio do desvio do parênquima e redução da pressão intracraniana. Há evidência de redução de mortalidade, porém às custas de disfunção neurológica significativa.

Em geral, indicada em:

• AVCi < 48 horas
• Idade ≤ 60 anos
• Diagnóstico inquestionável de infarto hemisférico, definido aqui como acometimento > 50% do território da ACM
• Paciente e família esclarecidos quanto a sobrevida e disfuncionalidade.

Tabela 1

Uma meta-análise de 2021 em pacientes com ASPECTS menor ou igual a 5 encontrou benefício de funcionalidade e mortalidade quando comparado ao tratamento clínico, apesar de ter aumentado o número de pacientes que sobreviveram com um mRS (Escala de Rankin Modificada - ver tabela 1) de 4 a 5.

Terapia endovascular vem ganhando campo no AVCi com oclusão de grandes vasos, veja a tabela 2 para ver os principais estudos e indicações.

Tabela 2

Com a escassez de terapias específicas nos AVCs malignos, um estudo publicado no NEJM em abril de 2022 testou o efeito da terapia endovascular nesse cenário.

Tabela 3

Foi um estudo aberto, multicêntrico (45 hospitais no Japão), randomizado, incluindo pacientes com ASPECTS 3 a 5 e com oclusão da ACM ou carótida Interna. Os pacientes foram randomizados para tratamento padrão ou para terapia endovascular associada ao tratamento padrão. Edema cerebral com desvio de linha média, hemorragia intracraniana ou alto risco para hemorragia foram critérios de exclusão. Veja os desfechos na tabela 3.

O estudo evidenciou benefício de desfecho funcional, apesar de utilizar como desfecho primário um mRS mais "maleável" de 0 a 3 (normalmente utiliza-se de 0 a 2 como disfunção leve). Pela gravidade da doença, dos pacientes que passaram pela terapia endovascular, quase 50% apresentou mRS de 4 a 5 (disfuncionalidade grave). Não houve aumento significativo de hemorragias intracranianas sintomáticas.

Algumas observações são necessárias. Apesar das diretrizes indicarem cautela no uso de alteplase em infarto extensos, a dose foi baixa para os padrões brasileiros e dos Estados Unidos. Uma taxa maior de uso de trombolíticos poderia melhorar o desfecho no grupo de terapia padrão, e também aumentar o risco de sangramento nos pacientes do grupo terapia endovascular. Além disso, a dose usada por centros japoneses é menor que a dos centros brasileiros (0.6mg/kg vs. 0.9mg/kg).

Apesar de promissor, ainda precisamos de estudos maiores e representativos da nossa população para garantir que a terapia endovascular seja uma alternativa segura para isquemias extensas.