A profilaxia de TEV pode ser feita de duas maneiras:

• Farmacológica: heparina de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux, heparina não fracionada (HNF) e anticoagulantes orais direita (DOAC).
• Mecânica: compressão pneumática intermitente ou meias de compressão.

A profilaxia farmacológica é a preferencial. A mecânica costuma ser reservada para pacientes com contraindicação à profilaxia farmacológica. Combinar ambos os tipos de profilaxia não tem benefício clínico comprovado na redução de TEP, TVP ou mortalidade em pacientes clínicos [7,13].

Profilaxia farmacológica

A tabela 4 mostra as medicações disponíveis para a profilaxia de TEV com as doses recomendadas. 

Tabela 4

A HBPM (como a enoxaparina) na dose de 40 mg/dia é a escolha para a maioria dos pacientes hospitalizados, segundo a diretriz da American Society of Hematology (ASH) de 2018 [8]. A diretriz da América Latina de 2022 pontua que a HBPM é significativamente mais cara nos países da região, com barreiras de acesso importantes. Esses autores colocam HBPM e HNF como alternativas razoáveis, com a decisão final dependendo de disponibilidade e custos. Se não existirem limitações nesse sentido, a HBPM é a opção mais conveniente, por ser administrada em dose única diária [11]. Análises de custo efetividade favorecem a HBPM, considerando uma maior eficácia e redução de eventos adversos (como trombocitopenia induzida por heparina) em relação à HNF [14-16].  

A HNF (heparina sódica) pode ser feita na dose de 5.000 UI de 8/8 h ou 12/12 h. A evidência sobre superioridade de algum desses regimes é controversa. Duas metanálises de 2007 mostraram resultados conflitantes em relação aos desfechos de TVP, TEP ou mortalidade [17,18]. Uma terceira metanálise de 2011 não encontrou diferença entre os dois regimes [19]. A decisão pode ser individualizada considerando fatores como peso (em pacientes com obesidade, o regime de 8/8 h pode ser mais adequado) e idade do paciente (em pacientes idosos, a frequência de 12/12 h pode expor a menor risco de sangramento).

Um DOAC é uma alternativa em pacientes que não podem receber HBPM, mas não são a primeira escolha, principalmente pelo maior risco de sangramento associado [20,21]. Antiagregantes plaquetários e varfarina não devem ser utilizados como medidas de escolha para profilaxia de TEV na população geral [22]. O ácido acetilsalicílico tem espaço na profilaxia após cirurgias ortopédicas. Veja mais em "Profilaxia de Tromboembolismo após Artroplastia Eletiva". 

Profilaxia mecânica  

O paciente que apresenta contraindicação à profilaxia farmacológica deve receber profilaxia mecânica. A evidência de benefício dessa terapia isolada é baseada em um ensaio clínico randomizado realizado em 2011 e dados extrapolados de pacientes vítimas de trauma e AVC isquêmico [23,24]. 

A diretriz da ASH não se posiciona sobre a superioridade de compressão pneumática intermitente ou meias elásticas. A diretriz da American College of Chest Physicians ressalta o risco de lesões cutâneas e úlceras com as meias [22]. Se o risco de sangramento reduzir em algum momento, a profilaxia mecânica deve ser trocada para farmacológica.

Duração da profilaxia

A diretriz da ASH recomenda que a profilaxia dure o tempo de internação em detrimento de internação associada ao período pós-alta, seja para pacientes críticos ou não-críticos [8]. As metanálises publicadas sobre o tema mostraram redução de complicações de TEV às custas de aumento de sangramentos maiores ou fatais com a terapia estendida nos pacientes clínicos [25,26]. 

Extremos de peso

A escolha das doses dos medicamentos para pacientes com obesidade é incerta, especialmente naqueles com IMC > 40. Em relação à enoxaparina, alternativas incluem aumentar a dose empiricamente em 30% (baseado em experiência clínica e dados de farmacodinâmica), prescrever conforme o peso na dose de 0,5 mg/kg (distribuído em uma a duas aplicações por dia) e ajustar conforme a medida do fator anti-Xa [27-30]. 

Em pacientes com baixo peso (< 50 kg) a dose de 30 mg de enoxaparina pode ser considerada, no entanto, não há evidências quanto ao benefício em desfechos clínicos [31-33]. 

Doença renal crônica

Para pacientes com doença renal estágio com taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73 m², o uso de enoxaparina em dose reduzida (30 mg por dia) é considerado off-label e deve ser utilizado com cautela [34]. Uma alternativa é a escolha pela profilaxia com HNF [35]. 

Pacientes cronicamente doentes e institucionalizados

Pacientes com mobilidade reduzida, acamados ou internados em instituições de longa permanência não são candidatos à terapia farmacológica prolongada, pela baixa evidência de redução de eventos e provável aumento de sangramentos [25]. A diretriz latino-americana sugere que a profilaxia não seja implementada nesse grupo. A indicação deve ser reconsiderada se o paciente desenvolver uma condição aguda [8]. 

Trombocitopenia induzida por heparina

Pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina podem se beneficiar da profilaxia na internação atual com fondaparinux ou DOAC. Veja mais em "Trombocitopenia Induzida por Heparina".  

O Ministério da Saúde e a OMS definem um caso de hanseníase como a presença de pelo menos um dos seguintes [4,6]:

• Lesão(ões) e/ou áreas(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil;
• Espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas;
• Presença do M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele. 

O diagnóstico é principalmente clínico. O exame de baciloscopia é recomendado em todos os pacientes, tanto para auxílio diagnóstico quanto para classificação em paucibacilar e multibacilar. Contudo, a sensibilidade é baixa, com valor de 50% em alguns estudos [7].
 
Caso ainda haja dúvida diagnóstica após a baciloscopia, outros exames podem ser realizados:

• Biópsia de lesão de pele ou de nervo: a presença de granuloma é característica da forma tuberculoide, enquanto na forma virchowiana são encontrados múltiplos bacilos (tabela 1). 
• Ultrassom de nervos periféricos: auxilia no diagnóstico de espessamento de nervos periféricos e avaliação de neurite [8]. 
• Eletroneuromiografia: o achado mais comum é de mononeuropatia múltipla [9].
• Pesquisa do M. leprae por reação em cadeia da polimerase (PCR): pode ser realizado em biópsias de pele e nervo. No Brasil, está disponível no SUS nos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN). 
• Teste rápido de anticorpos IgM anti-PGL1: usado para avaliação de quem teve contato com hanseníase, mas não é recomendado para diagnóstico.

Fluxograma 1

O fluxograma 1 detalha os passos para o diagnóstico de hanseníase. 

O tratamento de hanseníase é padronizado no Brasil pelo Ministério da Saúde com a combinação de rifampicina, clofazimina e dapsona, conhecido como poliquimioterapia única (PQT-U).

• Dose diária autoadministrada: clofazimina 50 mg e dapsona 100 mg
• Dose mensal supervisionada: rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg e dapsona 100 mg
• Duração: multibacilar por 12 meses; paucibacilar por 6 meses.

Dentre os eventos adversos, a dapsona está associada à anemia hemolítica, com estudos relatando 20% dos pacientes apresentando o quadro [10-11]. Outros eventos adversos da PQT-U estão na tabela 2.

Tabela 2

Considerando a incidência de eventos adversos com o esquema atual e a ocorrência de M. leprae resistente às drogas, novas opções de tratamento são desejáveis. Nesse contexto, um estudo brasileiro avaliou o uso de bedaquilina em monoterapia para o tratamento de hanseníase. Os resultados foram publicados pelo New England Journal of Medicine em dezembro de 2024 [1]. A bedaquilina foi aprovada em 2012 para tratamento de tuberculose resistente, sendo o primeiro novo medicamento em 40 anos. Veja mais em "Novos Tratamentos de Tuberculose". 

O estudo foi do tipo prova de conceito e avaliou 9 pacientes com hanseníase multibacilar. Os pacientes foram tratados com bedaquilina por oito semanas. O desfecho primário foi o crescimento de M. leprae em lesão após o tratamento. Após oito semanas, não houve crescimento da M. leprae em 100% das amostras de lesões. Depois de oito semanas, todos os pacientes foram tratados com PQT-U. 

Apesar de ser um estudo pequeno, caso os resultados sejam confirmados em trabalhos maiores, a bedaquilina tem o potencial de encurtar o tempo e diminuir eventos adversos do tratamento.

As reações hansênicas são fenômenos inflamatórios que causam exacerbações dos sinais e sintomas da hanseníase. Podem ser divididas em dois tipos: reação do tipo 1 e reação do tipo 2. O diagnóstico das reações hansênicas é clínico. 

Reação de tipo 1

É caracterizada por piora das lesões cutâneas e piora da neuropatia periférica. O sintoma cutâneo principal é hiperemia de lesões cutâneas, podendo ocorrer ulceração em quadros mais graves. Dor em nervos periféricos e perda de função de nervos, como pé caído, podem ocorrer. 

O tratamento deve ser iniciado rapidamente, pois há risco de lesão neurológica. O Ministério da Saúde recomenda o tratamento com prednisona 1 mg/kg/dia, com redução gradual da dose diária em torno de 10 mg a cada 15 dias. Ao atingir a dose de 20 mg/dia, deve-se reduzir 5 mg a cada 15 dias. Ao atingir a dose de 5 mg/dia, deve-se manter a dose por 15 dias seguidos e, posteriormente, passar para 5 mg/dia em dias alternados por mais 15 dias. 

Reação de tipo 2

Também chamada de eritema nodoso hansênico. É caracterizada pelo surgimento de nódulos subcutâneos difusos, dolorosos e que não se correlacionam necessariamente com lesões prévias. Podem estar associados à febre, mialgia, artralgia, linfadenomegalia e neurite. 

O tratamento do eritema nodoso hansênico é preferencialmente feito com talidomida.  Caso a medicação esteja indisponível ou contraindicada, o tratamento pode ser feito com corticoides, da mesma forma que a reação tipo 1 [4,6,12]. A talidomida é teratogênica e tem sua prescrição restrita no Brasil. Pode estar associada a tromboembolismo, especialmente se usada em conjunto com corticoides. Nesses casos, é recomendado o uso de ácido acetilsalicílico para prevenção de fenômenos trombóticos [4,6].