Tabela 2

Em março de 2024, o NICE publicou uma diretriz para o diagnóstico e manejo da deficiência de vitamina B12 [1]. O documento recomenda a investigação diagnóstica na presença de ao menos um sinal ou sintoma comum (tabela 2) associado a um fator de risco (tabela 3). Contudo, sugere considerar a investigação com base no julgamento clínico, mesmo na ausência desses fatores.

Tabela 3

Não há um teste padrão-ouro para o diagnóstico. Os exames iniciais incluem cobalamina (B12 total) ou holotranscobalamina (B12 ativa), com valores de referência e probabilidade diagnóstica conforme a tabela 4 [1]. A holotranscobalamina é pouco utilizada na prática clínica no Brasil devido à sua disponibilidade limitada e ao elevado custo.

Tabela 4

Resultados indeterminados devem ser complementados com dosagem sérica de ácido metilmalônico ou, se indisponível, de homocisteína. Ambos os marcadores geralmente se elevam na deficiência de B12. A interpretação deve seguir os intervalos de referência do laboratório utilizado [1]. O fluxograma 1 mostra uma sugestão de como utilizar esses exames. A dosagem de homocisteína é menos específica que do ácido metilmalônico, pois também pode estar elevada na deficiência de folato [13].

Fluxograma 1

A Choosing Wisely, uma iniciativa global que promove o uso racional de exames e tratamentos médicos, sugere que não deve ser dosado folato de rotina na investigação de anemia ou macrocitose [14], uma vez que a sua deficiência é rara devido à fortificação alimentar, como a que ocorre no Brasil. Além disso, os testes laboratoriais têm utilidade limitada por apresentarem resultados imprecisos [15-16]. Nesses casos, a suplementação empírica é mais eficiente e econômica, garantindo o tratamento imediato sem a necessidade de exames complementares [17].

A deficiência de vitamina B12, por vezes, manifesta-se como anemia megaloblástica, caracterizada por macrocitose, definida por um volume corpuscular médio (VCM) superior a 100 fL [18]. Nem todos os pacientes apresentam esse achado, especialmente em casos leves, na presença de anemia microcítica associada ou quando a fortificação alimentar com folato mascara a anemia megaloblástica sem corrigir a deficiência subjacente de vitamina B12 [19].

Na anemia megaloblástica, embora a medula óssea esteja hiperplásica, os eritroblastos não conseguem se dividir adequadamente. Essa falha na divisão celular resulta na destruição de células ainda dentro da medula (hemólise intramedular), caracterizando o processo de eritropoiese ineficaz. Laboratorialmente, esse fenômeno se manifesta por reticulocitopenia (contagem baixa de reticulócitos), marcadores de hemólise positivos (aumento da desidrogenase lática e da bilirrubina indireta, com redução da haptoglobina) e teste da antiglobulina direta (Coombs direto) negativo, devido à ausência anticorpos ligados às hemácias [3, 4].

A análise do esfregaço de sangue periférico é indicada diante da identificação de citopenia no hemograma [20]. Na deficiência de vitamina B12, pode revelar neutrófilos hipersegmentados, um achado precoce de anemia megaloblástica [3] como demonstrado na figura 1.

Figura 1

Os exames de imagem são essenciais na avaliação de complicações neurológicas. Diante da suspeita de degeneração combinada subaguda, indica-se a ressonância magnética de medula espinhal, que pode revelar hiperintensidade simétrica em imagens ponderadas em T2 nas colunas posteriores e/ou laterais. Quando essa alteração é restrita às colunas posteriores, forma-se um padrão característico conhecido como sinal do “V invertido” ou da “orelha de coelho invertida” [21] conforme ilustrado na figura 2.

Figura 2

Na deficiência de vitamina B12, recomenda-se a investigação de gastrite autoimune em todos os pacientes sem investigação etiológica prévia e sem histórico de cirurgias que afetam a absorção dessa vitamina [1].

A gastrite autoimune é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela produção de autoanticorpos contra o fator intrínseco e/ou células parietais. A deficiência de vitamina B12 pode ocorrer tanto por ação do anticorpo anti-fator intríseco, impedindo a ligação da vitamina com o fator, como por destruição das células parietais (que produzem fator intríseco). Patologicamente, se caracteriza por atrofia gástrica progressiva com preservação do antro. Quando há deficiência de vitamina B12 e anemia, pode ser chamada de anemia perniciosa. Distingue-se de outras formas de gastrite atrófica, como a induzida por Helicobacter pylori, pela sua distribuição específica na mucosa gástrica [22, 23]. Esta condição é frequentemente associada a outras doenças autoimunes, principalmente da tireoide, como tireoidite de Hashimoto e doença de Graves, e é uma manifestação comum da síndrome poliglandular autoimune tipo 3 [24, 25].

A gastrite autoimune está associada a um maior risco de desenvolvimento de tumores neuroendócrinos gástricos e pode também estar relacionada ao aumento do risco de adenocarcinoma gástrico. Em pacientes com essa condição que apresentem novos sintomas gastrointestinais superiores ou piora de sintomas prévios, a realização de endoscopia digestiva alta deve ser considerada [1, 23].

O teste inicial para a investigação é a dosagem do fator intrínseco. Se o teste for negativo e ainda houver suspeita, deve-se considerar uma das seguintes opções [1]:

• Dosar anticorpo anti-célula parietal gástrica;
• Dosar níveis de gastrina para investigar hipergastrinemia;
• Endoscopia digestiva alta com biópsia do corpo gástrico em busca de atrofia gástrica.

É sugerido realizar testes sorológicos para doença celíaca quando a causa da deficiência de vitamina B12 ainda é desconhecida, apesar das investigações adicionais [1]. Veja mais sobre doença celíaca em "Diretriz Americana de Doença Celíaca: Diagnóstico e Tratamento".

Aconselha-se avaliar a presença de ferropenia em pacientes com deficiência de vitamina B12 devido à frequente coexistência dessas condições [22, 26].

Segundo a American Academy of Family Physicians, o rastreamento da deficiência de vitamina B12 pode ser considerado em pacientes com fatores de risco descritos na tabela 3 [10]. Para pacientes em uso de metformina, a Sociedade Brasileira de Diabetes, em sua diretriz de manejo da terapia antidiabética de 2024, recomenda a dosagem de vitamina B12 anualmente após quatro anos de início da medicação [27].

O Guia TdC já abordou a reposição de vitamina B12 em “"Reposição de Vitamina B12".

O diagnóstico de infecção de pele e partes moles associada à lesão por pressão é clínico, ou seja, baseado em uma combinação de sinais, sintomas e exames complementares. Toda úlcera crônica é colonizada ou contaminada por bactérias, mas nem todas são infectadas. Os sintomas usados para diagnóstico de infecções de pele, como vermelhidão, calor local e edema, são inespecíficos e podem estar presentes pela própria lesão ou por outras condições inflamatórias. Outros sinais, como dificuldade de cicatrização, alteração de odor e epitelização incompleta, podem sugerir a presença de infecção. Para organizar a avaliação desses sinais, algumas ferramentas foram desenvolvidas para auxiliar no diagnóstico (tabela 2). Exames laboratoriais, como proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), podem identificar inflamação sistêmica, mas são inespecíficos. 

Tabela 2

A identificação de microrganismos em amostras da lesão não confirma infecção, principalmente pela dificuldade de diferenciar colonização de infecção. Técnicas de cultura quantitativa, que estimam a quantidade de bactérias, são recomendadas por diretrizes, mas são pouco disponíveis. A técnica de cultura convencional (qualitativa) e a semiquantitativa são mais utilizadas na prática.

A cultura de biópsia de tecido profundo é o método mais recomendado para identificação microbiológica, mas ainda assim existe a possibilidade de o agente identificado estar colonizando o tecido sem causar dano. Além disso, é um procedimento invasivo e pode ser pouco disponível em alguns serviços. 

A coleta de cultura de swab da lesão é controversa. Estudos que compararam cultura de biópsia de tecido profundo com swab de lesão mostraram concordância em 22 a 78%, a depender da técnica [7,8,9]. A cultura quantitativa de swab usando a técnica de Levine parece ter maior concordância com a cultura de biópsia. Alguns autores sugerem que, em pacientes que não são candidatos a debridamento, como em infecções superficiais ou em pacientes sem condições clínicas para o procedimento, a cultura quantitativa ou semiquantitativa de swab pode ser considerada [10,11]. Nesses casos, novamente, há dificuldade de discernir colonização de infecção. 

Tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser usadas para avaliar a extensão da infecção e buscar complicações, como abscessos profundos, mas não são específicos para o diagnóstico de infecção. 

A suspeita de osteomielite deve ser feita quando há lesão com exposição óssea (estágio IV). Contudo, a exposição óssea não confirma o diagnóstico de osteomielite. Em estudos com biópsia de tecido, menos de 50% dos pacientes com exposição óssea apresentavam osteomielite confirmada por biópsia [12,13]. Outras situações que podem levantar suspeita de osteomielite são falha de fechamento da ferida apesar de tratamento adequado, sintomas sistêmicos, sepse ou infecção de pele e partes moles recorrente [14,15,16].

O padrão ouro é a realização de exame histológico de amostra óssea para confirmar o diagnóstico [2]. A cultura de tecido ou osso, apesar de sensível, possui como limitação a difícil diferenciação entre colonização e infecção. Habitualmente, limpeza, debridamento e coleta de amostras para cultura e para exame anatomopatológico são feitas no mesmo procedimento.

Tabela 3

A avaliação clínica possui um desempenho ruim. Dentre os exames de imagem, a ressonância magnética é a mais sensível, mas pouco específica, já que a própria lesão estágio IV pode levar a alterações semelhantes às de osteomielite. Uma revisão sistemática avaliou o desempenho dos métodos diagnósticos para osteomielite pélvica associada à lesão por pressão (tabela 3) [15].

O tratamento é composto de duas partes: antimicrobianos e cirurgia. A terapia com antibióticos isoladamente está associada à maior falha de tratamento. Limpeza, debridamento e fechamento com retalho de lesões devem sempre ser considerados [17].

Antimicrobianos

A frequência de microrganismos identificados em cultura de pacientes com infecções associadas à lesão por pressão varia entre diversos estudos. Os mais comumente encontrados são Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobactérias e anaeróbios, mas algumas infecções podem ser polimicrobianas [14,18-21].

O tratamento antimicrobiano deve ser guiado por cultura sempre que possível. Preferencialmente, o paciente deve estar sem antibiótico antes da realização da cultura para aumentar as chances de positividade da cultura. O tempo ideal não é definido, variando de 4 a 14 dias sem antibiótico antes da biópsia [2]. O esquema empírico ideal para o tratamento de infecções associadas à lesão por pressão não é consensual e poucas referências sugerem algum antibiótico específico. Possíveis esquemas empíricos e as recomendações de duração do tratamento estão na tabela 4.

Tabela 4

Tratamento cirúrgico

Todos os pacientes com suspeita de infecções associadas à lesão por pressão devem ser avaliados para a possibilidade de debridamento cirúrgico e coleta de material para biópsia e cultura. Nas lesões estágio IV a possibilidade de fechamento com retalho deve ser discutida com a equipe cirúrgica. As duas principais modalidades cirúrgicas nesse cenário são:

• Cirurgia em um tempo: limpeza e debridamento, coleta de culturas e colocação de retalho no mesmo tempo cirúrgico.
• Cirurgia em dois tempos: limpeza, debridamento e coleta de culturas no mesmo tempo cirúrgico e colocação de retalho 4 a 6 semanas após o primeiro procedimento.

Não foram encontrados estudos comparando as duas técnicas e a decisão deve ser tomada em conjunto com a equipe cirúrgica. 

Nos pacientes que não são candidatos a fechamento da lesão e que não há previsão de fechamento da lesão, o uso de antibiótico parece oferecer somente melhora transitória e medidas de conforto e qualidade de vida devem ser abordadas [2,17]. A duração de tratamento antimicrobiano é discutível nesse cenário e alguns autores sugerem manutenção de antibiótico por 5 a 14 dias, até resolução de sintomas sistêmicos e locais [22,23]