A decisão de iniciar a terapia nutricional enteral deve ser baseada na autonomia do paciente e no desejo da família. Não existem ensaios randomizados comparando a alimentação por sonda com a continuação da alimentação oral em demência avançada. A evidência disponível, derivada de estudos observacionais, não sugere que a alimentação por sonda alcance melhores resultados. O uso de gastrostomia percutânea e a oferta de nutrição enteral não se associaram a melhor a qualidade de vida e não reduziram o risco de broncoaspiração e a mortalidade [15, 16, 17] A implementação de um plano hospitalar de alimentação cuidadosa, envolvendo adaptações dos alimentos, técnicas de fornecimento da alimentação e plano dietético com nutricionista e fonoterapeuta, foi associada à redução do número de sondagens enterais em estudo de Hong Kong [18].

Estudos norte-americanos com pacientes com demência avançada em instituições de longa permanência encontraram que o uso de sondas para alimentação se associou a aumento do uso de recursos de saúde e a mortalidade [19-22]. Entre as complicações associadas ao uso de sondas para alimentação estão a obstrução e a remoção inadvertida da sonda. Em relação à gastrostomia percutânea, há risco de infecção, vazamento local e, mais raramente, fasciíte necrosante, sangramento e perfuração gástrica [23-27]. Pacientes com alimentação por sonda podem ter desconforto ou agitação, o que pode levar ao uso de contenção química ou física [28]. Existe, ainda, uma possível associação com lesões por pressão [15].

A American Geriatrics Society (AGS) recomenda não utilizar sondas para alimentação em idosos com demência avançada, preferindo a alimentação oral cuidadosa [29]. Esse posicionamento é reforçado em outras diretrizes [30, 31, 32].

O American College of Gastroenterology (ACG) considera a possibilidade de inserção de gastrostomia percutânea quando o objetivo é um dos seguintes [33, 34]:

• Proporcionar melhora no cuidado pela família, com maior facilidade em fornecer nutrição, hidratação e medicamentos.
• Facilitar a transferência do ambiente hospitalar para uma instituição de longa permanência (recomendação fraca, nível de evidência muito baixo). 

Dieta oral para conforto

Quando o paciente com demência avançada está sendo alimentado por via oral, a abordagem centrada na dieta oral para conforto deve ser utilizada. Nessa estratégia, os alimentos são fornecidos respeitando o desejo do paciente, com a intenção de promover o prazer com a alimentação, ao invés de alimentá-lo proativamente para atingir uma meta calórica específica. A dieta oral possibilita ao paciente saborear os alimentos e promove a interação com familiares e/ou cuidadores durante as refeições [35, 36].

Algumas intervenções não farmacológicas que podem ser associadas para facilitar a dieta oral para conforto são [37, 38, 39]:

• Ajustes ambientais: músicas relaxantes, ajuste da iluminação e contraste visual, uso do aroma dos alimentos para estimular o apetite. 
• Auxílio durante a alimentação: ajuda direta ou estímulo verbal constante por familiares ou cuidadores. 
• Treinamento dos cuidadores: educação sobre nutrição e técnicas de alimentação.
• Avaliação e acompanhamento com fonoterapia.

Outras intervenções

Uma revisão sistemática avaliou o uso de suplementos hipercalóricos em pacientes com demência [40]. Os autores encontraram evidências de qualidade moderada sugerindo que essa intervenção favorece o ganho de peso. Não há evidências robustas do benefício dos estimuladores de apetite (por exemplo, dronabinol, megestrol e ciproeptadina) quanto à melhora do apetite e ganho de peso [41]. A AGS, conforme os critérios de Beers, recomenda evitar o uso dessas medicações em idosos [42]. Veja mais em "Critérios de Beers de 2023 e Prescrição Segura em Idosos".

O estudo publicado no JAMA Network Open foi uma coorte retrospectiva avaliando a incidência de uso de sondas para alimentação em 143.331 pacientes com mais de 65 anos com demência que foram hospitalizados. Os pacientes estavam em cuidados domiciliares ou em instituições de longa permanência. Os desfechos avaliados foram tempo de internação, necessidade de internação em UTI e mortalidade durante e após a hospitalização [2] O trabalho foi realizado no Canadá entre abril de 2014 e março de 2018.

Os pacientes tinham uma média de idade de 83,8 anos. Quando comparados aos pacientes que não utilizaram sonda para alimentação, aqueles que utilizaram sonda de alimentação apresentaram:

• Probabilidade quatro vezes maior de serem admitidos na UTI (42% vs 10%).
• Um tempo maior na UTI (média 27 vs. 4 dias) e no hospital (média de 66 vs. 15 dias).
• Maior probabilidade de falecerem durante a internação (22% vs. 10%) e em um ano após a alta (50% vs. 28%).

A regressão logística encontrou que problemas de deglutição e maiores limitações funcionais estavam associados a uma maior probabilidade de receber uma sonda para alimentação. Idade mais avançada e possuir uma diretiva antecipada de não reanimação foram associados a uma menor probabilidade de receber uma sonda para alimentação.

Apesar das limitações de um desenho retrospectivo, os resultados se alinham com estudos prévios que não encontraram associação da nutrição enteral com melhora de desfechos. Os dados sugerem que os pacientes que recebem nutrição enteral são mais frágeis e estão mais próximos do fim de vida, reforçando o papel de diretivas antecipadas e de um plano de cuidados definido antecipadamente. 

Prescrição

Devido aos potenciais efeitos colaterais, a dose padrão inicial nas doenças autoimunes é habitualmente de 15 mg via oral uma vez por semana, devendo ser gradativamente aumentada até a dose de 25 mg por semana, se necessário. A dose inicial pode ser menor em pacientes com menor peso, função renal comprometida e atividade da doença mais leve.

O MTX está disponível nas apresentações orais, subcutânea e intravenosa. O comprimido é de 2,5 mg e a forma subcutânea tem 25 mg/ml. Na artrite reumatoide, o paciente costuma ser avaliado em 3 meses para ponderar a eficácia do tratamento. Uma dose fixa de MTX pode demorar até 6 meses para atingir um estado de equilíbrio [10]. Em neoplasias, a dose pode ser mais elevada, a depender do protocolo oncológico adotado.

A suplementação de ácido fólico é obrigatória. Não há evidências robustas que demonstrem uma dose ideal. Na prática, a prescrição varia, podendo ser feito 5 mg uma vez por semana ou até diariamente [8].

Cuidados e interações

O metotrexato deve ser utilizado com cautela em pacientes com insuficiência renal. Está contraindicado quando a taxa de filtração glomerular é inferior a 30 mL/min. Para valores entre 30 e 45 mL/min, recomenda-se reduzir a dose em 50%. O MTX não é dialisável [11].

Pacientes do sexo feminino no período de menacme devem ser orientadas sobre métodos anticoncepcionais efetivos, já que o medicamento é considerado teratogênico. Devido à passagem pelo leite materno, também é contraindicado durante a amamentação [12].
 
Dentre os efeitos colaterais, os sintomas gastrointestinais como náusea, vômitos, diarreia e mucosite são os mais comuns [13]. O fracionamento da dose pode ajudar a aliviar esses sintomas, por exemplo, dividindo a quantidade de comprimidos ao longo do dia em que o medicamento for administrado na semana. A dose não deve ser fracionada em dois ou mais dias por semana, porque essa posologia é mais tóxica [14]. Um estudo recente encontrou que a ingestão do medicamento com alimentos ricos em cafeína atenuou esses sintomas [15]. A tabela 1 expõe alguns efeitos colaterais possíveis associados ao MTX [13].

Tabela 1

  
O aumento de risco de infecções em pacientes em uso de MTX já foi estudado e parece pequeno e sem impacto em infecções graves [16, 17]. No entanto, a partir de doses como 20 mg por semana, pode ocorrer diminuição da resposta à vacinação. A partir dessa dose, vacinas com vírus vivo atenuado devem ser evitadas. Em pacientes que estão com a doença reumática bem controlada, a interrupção por 2 semanas para a vacinação com vacinas de agentes inativos (como influenza e SARS-CoV-2) deve ser encorajada [18, 19].

A interrupção do medicamento em pacientes com infecção ainda é um tema sem consenso. Deve-se ponderar a gravidade do quadro infeccioso, o grau de atividade da doença autoimune e o potencial risco de interações medicamentosas com os antimicrobianos (tabela 2) [20]. Em geral, o medicamento costuma ser suspenso em infecções que necessitam de internação. Nas infecções leves com baixo potencial de gravidade (exemplo, faringite ou cistite), pode-se considerar manter o MTX.

Tabela 2

Em relação ao período perioperatório, a diretriz do American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons de 2022 recomenda que o medicamento seja mantido em pacientes que realizarão artroplastia eletiva de quadril ou joelho [21].

O MTX pode interagir com algumas drogas, dispostas na tabela 2 [22]. A interação com sulfametoxazol-trimetoprima é relevante quando o antibiótico é prescrito na dose de tratamento, mas é habitualmente tolerado em pacientes em dose de profilaxia (três vezes por semana) [23, 24, 25].

Monitorização

Os exames indicados antes do início do tratamento e para o monitoramento dos pacientes ainda são motivo de debate. No entanto, há consenso quanto à necessidade de acompanhar provas de lesão hepática (como transaminases), hemograma e função renal ao longo do tratamento. Alguns solicitam uma radiografia de tórax antes do início do tratamento para avaliar a presença de intersticiopatia pulmonar [1]. Uma diretriz de 2025 conduzida pela Sociedade Brasileira de Reumatologia indica a realização de prova tuberculínica (PPD) antes do tratamento com MTX [26]. O Ministério da Saúde do Brasil (através do Manual de Recomendações e Controle da Tuberculose no Brasil 2⁠ª edição) e a Organização Mundial da Saúde não explicitam essa indicação [27, 28].

Apesar de raro, o MTX pode levar à intoxicação com sintomas ameaçadores à vida, com uma mortalidade de 12% [29]. Em pacientes de risco, como aqueles com mais de 80 anos, doença renal crônica ou doença hepática preexistente, a não suplementação de ácido fólico e a superdosagem foram os principais fatores associados à intoxicação [1]. Alguns casos de intoxicação ocorrem por confusão com a tomada semanal, tomando o medicamento inadvertidamente todos os dias, motivo pelo qual a posologia semanal deve ser enfatizada [30].

Um estudo retrospectivo encontrou que os principais sintomas de intoxicação foram mucosite, febre, infecções (como pneumonia) e púrpura na entrada do pronto-socorro [29]. A mielossupressão é uma complicação potencialmente grave da intoxicação e confere risco aumentado de infecções oportunistas. A dosagem de MTX sérico auxilia a confirmar o diagnóstico da intoxicação, no entanto, pelo acesso limitado, acaba sendo pouco utilizado na prática e o diagnóstico costuma ser feito pelo contexto e exclusão de outras causas.

Após o diagnóstico de intoxicação, o MTX deve ser suspenso e o ácido folínico (leucovorin®) é o agente de escolha para o tratamento. Esse agente é utilizado primariamente para prevenir toxicidade grave em infusões de altas doses de MTX, em protocolos que se guiam pelo nível sérico de MTX. Na intoxicação por uso de baixas doses de MTX, não existe papel claro para a posologia baseada em nível sérico e doses empíricas variando de 15 a 25 mg a cada 6 horas via intravenosa são utilizadas [31]. O ácido folínico costuma ser mantido até a resolução da pancitopenia, redução das transaminases e melhora do quadro clínico (estomatite e demais sintomas gastrointestinais). Em pacientes com insuficiência renal associada, a glucarpidase é uma enzima que reduz rapidamente as concentrações séricas de MTX [32]. Apesar de ser autorizada pelo Federal and Drug Administration (FDA), não se encontra disponível no Brasil.

A pneumonite induzida por MTX é uma complicação pulmonar rara, mas potencialmente grave, sendo considerada uma reação de hipersensibilidade. O quadro clínico é variável, podendo se apresentar como leve dispneia ou até como síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) grave com necessidade de ventilação invasiva. Não há um padrão tomográfico ou histopatológico patognomônico. O tratamento envolve suspender a droga e medidas de suporte de forma precoce [33]. Apesar da pneumonite como efeito adverso agudo, trabalhos recentes questionam a relação do metotrexato com fibrose pulmonar crônica. Existe uma diminuição do risco de intersticiopatia pulmonar em pacientes com artrite reumatoide usuários de MTX [34, 35]. No caso em que pacientes com artrite reumatoide sejam diagnosticados com pneumopatia crônica, a interpretação provável é de manifestação extra-articular da artrite reumatoide. O MTX pode ser usado em pacientes com fibrose pulmonar leve a moderada. Nos casos graves, evita-se o uso pelo risco de pneumonite aguda em um pulmão com pouca ou nenhuma reserva funcional.