A PCR extra-hospitalar está associada a piores desfechos clínicos e ao uso significativo de recursos médicos. A ressuscitação e o transporte de pacientes com chances muito baixas de sobrevida podem desviar recursos essenciais de casos com melhor potencial de recuperação.

Para otimizar o uso dos recursos, critérios de futilidade foram estabelecidos para identificar situações em que a continuidade dos esforços de ressuscitação não oferece benefícios significativos ao paciente. Esses critérios tentam identificar pacientes com baixíssima probabilidade de sobrevida — menor que 1%, segundo a diretriz da American Heart Association. Neste contexto, as diretrizes recomendam o uso das regras para cessação de esforços de ressuscitação (Termination of Resuscitation — TOR rules) pelos serviços médicos de emergência (por exemplo, SAMU) se todos os critérios abaixo forem atendidos [11-13]:

• Parada não testemunhada pela equipe de atendimento nem por quem prestou o primeiro socorro;
• Ritmo cardíaco inicial não chocável;
• Ausência de retorno à circulação espontânea após a terceira dose de adrenalina.

Essas regras foram validadas principalmente para equipes treinadas em suporte básico de vida, mas também podem ser consideradas por equipes realizando suporte avançado.

Quando todos esses critérios estão presentes, deve-se considerar cessar os esforços em conjunto com o julgamento clínico. Caso contrário, as diretrizes recomendam o transporte imediato ao hospital, garantindo que as técnicas de ressuscitação sejam mantidas adequadamente durante o deslocamento para não reduzir as chances de sobrevida [14,15].

Trombólise na PCR por tromboembolismo pulmonar

Em casos de trombólise, o uso da alteplase deve ser feito na dose de 50 mg em bolus, podendo-se repetir em 15 minutos se não houver retorno à circulação espontânea neste tempo [16,17]. O uso da tenecteplase também é uma opção.

A RCP deve ser mantida por 60 a 90 minutos após a administração do trombolítico [18]. Esta duração aumenta o tempo para o trombolítico agir e há evidência de retorno tardio em alguns relatos de casos [19,20].

Veja mais em "Tratamento de Tromboembolismo Pulmonar de Alto Risco".

Hipotermia acidental

Pacientes que apresentam hipotermia antes da parada cardiorrespiratória (PCR) têm melhor sobrevida e prognóstico neurológico [21].

A temperatura deve ser restituída a níveis acima de 30 ou 32 °C durante a reanimação. As diretrizes não fornecem um tempo exato para se manter a ressuscitação após o controle de temperatura. Um estudo evidenciou um tempo médio para reaquecimento de 141 minutos, devendo-se manter a ressuscitação após normotermia por tempo adequado conforme julgamento clínico [22]. Pacientes em uso de terapia extracorpórea (principalmente ECMO) podem ter bons desfechos mesmo após horas de ressuscitação [23,24].

O aquecimento com terapia extracorpórea (especialmente ECMO venoarterial) é superior aos métodos convencionais, como infusão de líquidos aquecidos e cobertores térmicos [25,26]. Recomenda-se o uso de escores prognósticos, como o escore HOPE, para avaliar a indicação dessas terapias. Esses escores parecem mais confiáveis do que somente o nível de potássio para prever desfechos em hipotermia [27]. 

Afogamento

Em vítimas de afogamento, a hipóxia é a principal causa de PCR. É recomendado o início de ventilação de resgate (por até 1 minuto) durante o resgate aquático quando possível. Após o resgate, deve-se iniciar a compressão torácica rapidamente. A instalação do desfibrilador externo automático (DEA) não deve atrasar as compressões, visto que ritmos chocáveis são pouco frequentes em afogamento. O tempo de ressuscitação deve seguir conforme critérios clínicos, exceto se houver presença de hipotermia.

Intoxicação

Tabela 1

É indicado o uso de antídotos conforme a etiologia da intoxicação (veja tabela 1). Pode-se considerar prolongar a ressuscitação após administração do antídoto para garantir efeito adequado [18]. Veja mais em "Intoxicações Ameaçadoras à Vida". 

Escores prognósticos como CASPRI (tabela 2) e GO-FAR são usados para predizer o desfecho neurológico após uma PCR intra-hospitalar [28,29]. Além de escores prognósticos, a regra UN10 foi criada para auxiliar na decisão de parar a ressuscitação intra-hospitalar e se baseia em três critérios:

• Parada não presenciada.
• Primeiro ritmo cardíaco não chocável.
• Duração de RCP maior que 10 minutos.

Tabela 2

A presença dos três critérios sugere a interrupção da ressuscitação. Estudos de validação externa da regra UN10, porém, apresentaram uma taxa de 6% de falsos positivos, considerada elevada [30,31]. Ou seja, 60 pacientes a cada 1.000 poderiam sobreviver até alta hospitalar mesmo que a regra sugerisse parar a ressuscitação.

Neste contexto, o estudo do JAMA Internal Medicine [1] buscou desenvolver e validar uma nova regra com baixa taxa de falsos positivos para apoiar decisões sobre interrupção da ressuscitação. O estudo foi observacional e baseado em registros de PCR intra-hospitalar em países escandinavos (Dinamarca, Suécia e Noruega). A regra foi derivada com dados da Dinamarca e validada nos três países. O desfecho primário foi mortalidade em 30 dias.

Uma taxa de falso positivo de menos de 1% foi considerada aceitável, como sugerido pelas principais diretrizes para considerar uma ressuscitação fútil.

Foram derivadas cinco regras a partir da coorte da Dinamarca. A regra que obteve melhores resultados foi a que avaliou estas quatro variáveis (todas devem estar presentes):

• Ausência de monitorização.
• Parada não testemunhada pela equipe assistente.
• Ritmo inicial em assistolia.
• Tempo de ressuscitação maior ou igual a 10 minutos.

Na coorte combinada dos três países, a taxa de falso positivo foi de 0,6% (IC 95%: 0,3–0,9%), ou seja, 3 a 9 pacientes em cada 1.000 poderiam sobreviver em 30 dias mesmo que a regra sugerisse parar. A regra foi positiva em 11% da amostra, o que indica que a regra poderia evitar um número significativo de ressuscitações potencialmente fúteis. Resultados semelhantes foram observados em pacientes com menos de 65 anos.

Apesar dos resultados promissores, a regra ainda precisa de validação externa. Regras para interromper a ressuscitação apresentam alta variabilidade entre diferentes regiões e devem considerar aspectos éticos e culturais de cada país [28-30].

O estudo oferece uma regra que pode auxiliar na decisão de terminar esforços de ressuscitação por futilidade, podendo ser considerada em conjunto com outros fatores clínicos e prognósticos.

Existem diferentes estratégias para abordar pacientes tabagistas.

O modelo transteórico de Prochaska descreve o processo de mudança em cinco estágios: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. Cada estágio representa um nível diferente de motivação e prontidão para mudar e as intervenções são adaptadas ao estágio no qual o indivíduo se encontra. Nem todos os pacientes passam por todas as fases ou podem passar de forma não linear. Esse modelo poderia gerar inércia terapêutica no paciente em pré-contemplação e não é claro se é mais eficaz do que outras estratégias [5,7,8].

Uma abordagem com evidência de eficácia para cessação é a dos 5 A’s (acrônimo derivado do inglês) [9]:

• Ask (perguntar): perguntar e identificar o tabagismo.
• Advice to quit (aconselhar a parar): aconselhar todos de maneira clara a pararem de fumar.
• Assess willingness (avaliar a vontade): avaliar se há desejo em parar de fumar.
• Assist (auxiliar): auxiliar e oferecer estratégias para cessação. Para quem não deseja parar, utilizar entrevista motivacional para aumentar a chance do paciente desejar parar no futuro.
• Arrange follow up (agendar acompanhamento): assegurar um plano de monitoramento para quem deseja parar ou de reavaliação para quem não deseja.

Um estudo observacional identificou que as etapas de Assist e Arrange follow up são as mais associadas à chance de parar de fumar. Apesar de 70% dos médicos da atenção primária perguntarem para os pacientes se fumam, 56% chegam na etapa de auxiliar e oferecer estratégias e somente 10% cumprem a etapa de monitoramento [10]. 

Uma abordagem que simplifica a dos 5A’s se chama Ask-Advise-Connect. A última etapa é o encaminhamento para serviços ou recursos especializados, independentemente da prontidão para a cessação [11]. Nessa estratégia, o profissional que rastreou o tabagismo não acompanha o paciente e há necessidade de um atendimento posterior por um serviço que oferece os recursos terapêuticos. Uma metanálise de 13 ensaios clínicos indicou eficácia dessa abordagem em aumentar a abstinência [12].

Marcar a data para parar é uma prática comum e recomendada por alguns autores. Entretanto, uma revisão da Cochrane indicou com moderada certeza que reduzir a quantidade de cigarros até parar ou parar abruptamente são estratégias com eficácia semelhante [13]. 

Tratamento farmacológico e comportamental são eficazes e seguros para cessação do tabagismo. A combinação dos dois é mais eficaz do que as estratégias isoladas [14-17]. 

Durante o período de monitoramento, é indicado avaliar a adesão, efeitos colaterais, sintomas de síndrome de abstinência à nicotina e recaídas. A maioria das recaídas ocorre nos primeiros 3 meses após a cessação [18]. Pessoas que param de fumar por pelo menos 12 meses têm probabilidade de 35% de voltar a fumar em algum momento da vida. Frequentemente, é necessário introduzir novamente o tratamento [5].

Os medicamentos de primeira linha são: terapia de reposição de nicotina, bupropiona e vareniclina (tabela 3) [5,6,16,19].

Tabela 3

A duração do tratamento é de 12 semanas, mas pode ser estendida por 6 meses ou mais [16]. 

A terapia de reposição de nicotina reduz a síndrome de abstinência. As formas mais utilizadas são os adesivos, gomas de mascar e pastilhas. Combinar o adesivo com formas orais é mais eficaz do que o uso isolado de ambos. Gomas de mascar e pastilhas têm início de ação em 20 a 30 minutos e duram em torno de 2 horas. São utilizadas nos momentos de maior fissura para substituir o cigarro que seria fumado. Adesivos fornecem níveis de nicotina mais estáveis para manutenção e devem ser trocados a cada 24 horas [16,20].

A bupropiona diminui a síndrome de abstinência pela inibição da recaptação de noradrenalina e dopamina. Aumenta o sucesso de cessação e tem a vantagem de evitar o ganho de peso esperado após a cessação (em torno de 4 a 5 kg em 10 anos) [21]. Pode ser mantida por mais de 6 meses para prevenção de recaídas. É contraindicada em casos de risco de crise convulsiva, como nos pacientes com epilepsia ou tumores intracranianos [22,23]. 

A vareniclina é um agonista parcial de receptores nicotínicos, reduz os sintomas de abstinência e o prazer dos efeitos da nicotina. É o medicamento mais eficaz quando comparado com bupropiona ou com uma terapia isolada de reposição de nicotina. Não há comparação com a terapia combinada de reposição de nicotina (oral e adesivo) [24]. O medicamento de referência é o Champix®, retirado do mercado brasileiro em 2020. Há alternativas genéricas em outros países e a possibilidade de importação do medicamento [25]. 

Opções de segunda linha são a nortriptilina e a clonidina. A diretriz europeia de 2025 considera a citisina, indisponível no Brasil, como de primeira linha [5].

A combinação de medicamentos tem maior eficácia do que o uso isolado, principalmente em pacientes com dificuldade de cessação. As combinações mais indicadas são a terapia de reposição de nicotina combinada (oral e adesivo) ou a terapia de reposição de nicotina com bupropiona [26,27]. A combinação de vareniclina com reposição de nicotina não parece mais eficaz do que vareniclina isoladamente, mas pode haver um benefício no subgrupo de pacientes que fumam mais do que 30 cigarros por dia [28-30]. 

O papel do cigarro eletrônico para cessação de tabagismo foi discutido em "Cigarro Eletrônico e Cessação do Tabagismo". Veja mais sobre o tratamento hospitalar do tabagismo em "Tratamento de Tabagismo no Paciente Internado".

Estratégias eficazes de tratamento comportamental incluem aconselhamento pelo médico ou enfermeira, individual ou em grupo, presencialmente, por ligação telefônica ou por mensagens de texto. Os pacientes podem se beneficiar de mais do que uma estratégia [15,17]. Abordagens psicoterapêuticas estruturadas, como a terapia cognitivo-comportamental(TCC), podem auxiliar o profissional na intervenção (tabela 4).

Tabela 4

O PCDT de tabagismo preconiza o tratamento combinado de medicamentos e aconselhamento terapêutico estruturado intensivo baseado em TCC. O tempo total é de 12 meses e envolve as etapas de avaliação, intervenção e manutenção da abstinência [6]. O aconselhamento terapêutico é feito em sessões periódicas, de preferência em grupo. O manual do coordenador que orienta como fazer essa abordagem pode ser encontrado aqui. 

Uma cartilha para orientação da cessação de tabagismo está disponível aqui.