A avaliação pré-operatória do risco pulmonar deve ser feita com escores de avaliação de risco de complicações, triagem para apneia obstrutiva do sono e solicitação de exames complementares, quando indicados.

Escores de avaliação de risco

As ferramentas preditoras de complicações pulmonares são eficazes em discriminar pacientes de maior risco [18, 19]. Alguns exemplos são:

• Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT) [20].
• Risco de insuficiência respiratória e pneumonia pós-operatória de Arozullah [21, 22].
• Calculadora de risco de pneumonia e insuficiência respiratória pós-operatória de Gupta [23, 24].

Qualquer uma das ferramentes pode ser utilizada. Esses instrumentos auxiliam a identificar pacientes de maior risco, que se beneficiariam mais de intervenções específicas.

Triagem de apneia obstrutiva do sono

Pacientes com apneia obstrutiva do sono possuem risco até duas vezes maior de complicações pulmonares pós-operatórias [25]. Recomenda-se aplicar o escore STOP-BANG para rastreamento dessa condição. Uma pontuação maior que três é indicativa de risco de apneia obstrutiva do sono (tabela 2) [26].

Tabela 2

Exames complementares 

O American College of Radiology recomenda que uma radiografia de tórax pré-operatória de rotina geralmente não é apropriada em pacientes sem doença cardiopulmonar submetidos à cirurgia não cardiotorácica [27]. Uma metanálise encontrou que somente 0,1% apresentavam alterações que impactaram na evolução e no tratamento dos pacientes, aumentando os custos associados aos cuidados em saúde [28].

As provas de função pulmonar, como a espirometria, são habitualmente indicadas no pré-operatório de ressecções pulmonares ou em pacientes com sintomas respiratórios [9]. Uma metanálise avaliou o uso das provas de função pulmonar e gasometria arterial como preditores de complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias não torácicas. Os resultados foram inconclusivos [29]. Embora a DPOC seja subdiagnosticada, a avaliação com provas de função pulmonar pré-operatórios não adicionam valor prognóstico significativo à avaliação clínica padrão em pacientes com DPOC conhecida ou suspeita [9, 30].

O teste de caminhada de seis minutos auxiliou na previsão de complicações pulmonares pós-operatórias. O teste com distância menor ou igual a 300 metros teve uma correlação com maior tempo de internação e com a gravidade das complicações pós-operatórias [31].

Entre os preditores laboratoriais, existem boas evidências somente para o valor de albumina sérica inferior a 3 g/dL [5].

Pré-operatórias

O tabagismo é um fator de risco para complicações pós-operatórias, incluindo mortalidade geral, infecções, complicações da ferida operatória, admissão em UTI e desfechos negativos pulmonares e neurológicos [32-35].

Uma metanálise identificou uma redução de complicações pulmonares e de feridas operatórias em pacientes com pelo menos quatro semanas de cessação do tabagismo antes da cirurgia. Estudos observacionais relataram que períodos mais longos de cessação (maiores que seis meses), em comparação com períodos mais curtos, tiveram uma redução média de 20% no total de complicações [36, 37].

O período perioperatório deve ser utilizado como uma oportunidade para cessação do tabagismo, independentemente do tempo que antecede o procedimento cirúrgico, pelos benefícios a longo prazo. Uma metanálise sugere que a cessação perioperatória conduz a uma cessação superior a 12 meses em parte dos pacientes [9, 38]. Veja mais em "Tabagismo no Ambulatório".

Deve-se manter as medicações broncodilatadoras em uso prévio, visando à compensação da doença pulmonar de base [17]. Idealmente, pacientes com asma ou DPOC devem estar fora de uma exacerbação no momento da cirurgia. Em cirurgias eletivas, deve-se tratar a exacerbação adequadamente e realizar o procedimento após o quadro estar resolvido. Em pacientes com diagnóstico ou suspeita de SAHOS, deve-se realizar terapia com pressão positiva (CPAP) e preferir analgesia multimodal [9, 39].

Pacientes de risco de complicações pulmonares podem se beneficiar de um programa de condicionamento pré-operatório, envolvendo exercícios aeróbicos, respiratórios e musculares (pré-habilitação) [40]. Essa intervenção pode reduzir o risco de complicações pulmonares [41, 42].

Intraoperatórias

Prefere-se raquianestesia, anestesia peridural ou bloqueios anestésicos regionais em vez de anestesia geral, sempre que possível. Uma metanálise comparou a anestesia geral com o bloqueio neuraxial em pacientes cirúrgicos. O trabalho encontrou que os pacientes submetidos a bloqueio neuraxial apresentaram menor mortalidade geral, incidência de pneumonia e insuficiência respiratória [43, 44].

A ventilação pulmonar protetora — volume corrente de 6 a 8 ml/kg e aplicação de PEEP — reduz complicações pulmonares [9, 45, 46, 47].

Bloqueio neuromuscular residual no pós-operatório pode aumentar o risco de hipoventilação e complicações pulmonares [48, 49]. Apesar da baixa qualidade das evidências, a American Society of Anesthesiologists recomenda a monitorização neuromuscular quantitativa para evitar bloqueio neuromuscular residual [50]. A reversão do bloqueio neuromuscular com sugamadex e a limitação do tempo cirúrgico também são recomendadas para minimizar o risco [9, 50, 51].

Pós-operatórias

Há risco de efeito residual da anestesia, portanto, deve-se manter monitorização e suporte ventilatório adequados [52].

Mobilização precoce, analgesia e as estratégias de expansão pulmonar são recomendadas para reduzir o risco de complicações [19]. Uma coorte evidenciou que cada aumento de 4 minutos por hora na mobilização se associou a uma redução de 25% nas chances de complicações (incluindo pulmonares) e com menor tempo de internação hospitalar [53]. A analgesia pode facilitar a mobilização e favorecer inspirações profundas, apesar de alguns fármacos se associarem com hipoventilação e eventos adversos pulmonares (como opioides e gabapentinoides). A analgesia multimodal visa a controlar a dor e minimizar os riscos dos analgésicos [54].

Os pacientes com alto risco de complicação pulmonar pós-operatória devem realizar técnicas de expansão pulmonar [9, 55, 56]. Essas intervenções incluem expiração forçada, inspiração profunda, espirometria de incentivo e fisioterapia respiratória. Uma revisão sistemática encontrou que essas técnicas melhoraram a função respiratória no pós-operatório e diminuíram o risco de complicações [57]. Essas intervenções são idealmente ensinadas e treinadas antes da cirurgia.

O suporte respiratório não invasivo (ventilação não invasiva ou cateter nasal de alto fluxo) pode ser considerado em pacientes que apresentam insuficiência respiratória, especialmente quando há uma indicação precisa, como edema pulmonar ou DPOC exacerbada. No entanto, não há evidência clara de benefício no uso profilático de rotina dessas estratégias [58, 59]. Veja mais sobre ventilação não invasiva, incluindo o uso no pós-operatório, em "Ventilação Não Invasiva (VNI)", no subtópico 'Pós-operatório'.

A secreção vaginal fisiológica é clara, sem mau odor, não é acompanhada por desconforto ou prurido e a quantidade costuma variar durante o ciclo menstrual [20]. O sintoma cardinal da vaginose bacteriana é o corrimento vaginal descrito como fluido, em maior quantidade do que o habitual e com mau odor associado, classicamente referido como odor de peixe [20]. A ausência de mau odor reduz bastante a probabilidade da vaginose, possuindo uma razão de verossimilhança (RV) negativa de 0,07 [21].

O padrão ouro de diagnóstico de vaginose bacteriana é a coloração de Gram da secreção vaginal [4,20]. Por esse método, o diagnóstico é definido pela proporção de uma microbiota normal em relação às bactérias consideradas patogênicas, como Gardnerella vaginalis e outras espécies [4]. Quantidades normais de lactobacilos tornam a vaginose bacteriana menos provável (RV negativo 0,02) [21].

O diagnóstico clínico da vaginose bacteriana também pode ser feito à beira-leito, com a presença de pelo menos três dos critérios de Amsel [4,18]:

1. Corrimento homogêneo, fino e leitoso, que reveste as paredes vaginais.
2. Presença de clue cells ou células guia à microscopia do líquido vaginal (células do epitélio vaginal com bactérias aderidas à membrana celular).
3. Fluido vaginal com pH > 4,5.
4. Odor semelhante ao peixe do líquido vaginal, antes ou depois da adição de solução de KOH a 10% (whiff test ou teste das aminas).

Caso não haja disponibilidade de microscopia ou material para aferição de pH vaginal e/ou KOH a 10% disponível, o Ministério da Saúde recomenda tratamento empírico para as três condições mais comuns de corrimento vaginal: vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase [18].

A tabela 2 descreve os esquemas terapêuticos para o tratamento da vaginose bacteriana. Os objetivos do tratamento são a resolução dos sintomas e a redução de incidência de infecções sexualmente transmissíveis [4,20].

Tabela 2

Apesar da orientação comum de evitar o consumo de álcool, a diretriz do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) enfatiza não haver embasamento científico para essa conduta [18,20]. O metronidazol não inibe a acetaldeído desidrogenase, enzima que degrada metabólitos do álcool, não sendo necessária a abstenção do álcool [4]. Os efeitos semelhantes ao dissulfiram relatados provavelmente têm relação com o próprio consumo de álcool ou com efeitos adversos do metronidazol não relacionados à interação com etanol [4].

O protocolo clínico e diretrizes terapêuticas (PCDT) de infecções sexualmente transmissíveis do Ministério da Saúde recomenda o tratamento para gestantes assintomáticas que tenham histórico de parto pré-termo ou outras complicações obstétricas [18]. No entanto, a diretriz do CDC não recomenda o rastreio e tratamento em gestantes assintomáticas, mesmo nas de alto risco de complicações obstétricas, por não haver demonstração de benefício além dos já citados [4,15,20].

Recomenda-se que a paciente use preservativo de barreira durante o tratamento e não realize ducha intravaginal pelo risco de recorrência da vaginose [4]. A diretriz do CDC recomenda oferecer testagem para HIV e outras ISTs para todas as mulheres com diagnóstico de vaginose bacteriana [4].

A recorrência da vaginose é comum. Em um estudo observacional de acompanhamento, cerca de 1 em cada 4 mulheres recorre em um mês e 58% têm um novo episódio de vaginose no primeiro ano após o tratamento [22]. Neste mesmo estudo, possuir uma mesma parceria sexual durante todo o acompanhamento e possuir parceria sexual feminina aumentaram o risco de recorrência. Nas recorrências, pode ser feito o mesmo tratamento realizado anteriormente. Em mulheres com múltiplas recorrências pode ser realizado tratamento supressivo com medicações intravaginais duas vezes por semana [4,20].

Não há indicação de rastreio de vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas. O tratamento está indicado somente para indivíduos com sintomas [4,20].

Existe plausibilidade para o benefício de tratar o parceiro sexual. Parceiros sexuais de mulheres com vaginose bacteriana também possuem os mesmos patógenos dessa doença colonizando seus genitais [23,24].

Para testar esta hipótese, o grupo StepUp conduziu um estudo multicêntrico aberto em casais heterossexuais, que estavam monogâmicos há pelo menos 8 semanas, cuja mulher teve diagnóstico confirmado de vaginose bacteriana [2]. Os homens foram randomizados para receber metronidazol 400 mg via oral 12/12 h por 7 dias mais clindamicina creme 2% via tópica na glande e prepúcio 12/12 h por 7 dias (intervenção) ou nenhum tratamento (controle). Todas as mulheres receberam o tratamento padrão. O desfecho primário foi recorrência da vaginose após 12 semanas do tratamento.

Esperava-se um recrutamento de 290 casais para atingir o poder estatístico de detectar 40% de redução de incidência do desfecho. No entanto, o estudo foi interrompido precocemente com 164 casais por demonstração de uma diferença significativa entre os grupos. O desfecho primário ocorreu em 35% do grupo tratamento do parceiro contra 63% no grupo controle (risco relativo 0,37; IC 95% 0,22-0,61).

No momento, as diretrizes não indicam tratamento da parceria sexual de mulheres com vaginose bacteriana [4,20].

O tratamento do parceiro sexual já havia sido testado em outro ensaio clínico em 2021, porém foi usado somente metronidazol sistêmico, sem tratamento tópico. Este estudo teve resultado negativo para redução de recorrência de vaginose [25]. Antes disso, uma revisão sistemática de 2012 não havia encontrado benefício para o tratamento do parceiro sexual, apesar de os estudos serem considerados de baixa qualidade metodológica e com poder estatístico insuficiente [26].

Diferente dos achados prévios, este novo estudo encontrou uma forte sinalização de benefício de tratar o parceiro sexual assintomático com medicação tópica e sistêmica. Essa intervenção reduziu a recorrência de vaginose bacteriana. É provável que esse resultado mude as diretrizes futuramente.