Edição #126

Hematologia

Novas Diretrizes de Transfusão de Plasma e Plaquetas

Criado em: 16 de Junho de 2025 Autor: Revisor: Tiago Lima Arnaud

A escassez de evidências robustas contribui para a grande variabilidade nas indicações e nos limites da transfusão de plaquetas e de plasma fresco congelado (PFC). Para reduzir essa heterogeneidade, recentemente a Association for the Advancement of Blood & Biotherapies (AABB) [1] e o American College of Chest Physicians (ACCP) [2] publicaram diretrizes com recomendações práticas sobre o tema. Este tópico revisa os principais pontos desses documentos.

Definições

Hemocomponentes e hemoderivados são conceitos diferentes (figura 1):

  • Hemocomponentes: produzidos nos centros de hemoterapia a partir de sangue total tratado por processos físicos, como centrifugação e congelamento. Exemplos: concentrados de hemácias, concentrados de plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado.
  • Hemoderivados: obtidos por fracionamento industrial de amostras de plasma, visando concentrar substâncias específicas. Exemplos: albumina humana, concentrado de complexo protrombínico e concentrado de fator VIII.
Figura 1
Diferenciação entre hemocomponente e hemoderivados.
Diferenciação entre hemocomponente e hemoderivados.

Este tópico aborda exclusivamente as principais recomendações e cuidados associados à transfusão de plaquetas e plasma fresco congelado.

O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido através da centrifugação de sangue total ou por aférese [3]. O CP obtido de uma doação de sangue total resulta em unidades individuais de CP (figura 1). Cada unidade contém aproximadamente 5,5 × 1010 plaquetas em 50–60 mL de plasma. Para atingir a dose terapêutica padrão, costuma-se formar um pool de plaquetas, que reúne 4 a 6 unidades de CP obtidos do sangue total de diferentes doadores. No CP obtido por aférese de plaquetas (plaquetaférese), somente as plaquetas são coletadas e os demais hemocomponentes são devolvidos ao doador. Cada unidade de CP obtida por aférese contém pelo menos 3,0 × 1011 plaquetas em 200–300 mL de plasma de um doador único [3]. Um pool de plaquetas corresponde quantitativamente a uma unidade de CP obtida por aférese, aproximadamente [4].

O plasma fresco congelado (PFC) é obtido por centrifugação de uma unidade de sangue total. Ele contém todos os fatores de coagulação, proteínas plasmáticas, imunoglobulinas, albumina, além de água, carboidratos e lipídios. Deve ser congelado até 8 horas após a coleta e armazenado a −18 °C, no mínimo, o que preserva os seus componentes. Cada unidade deve ter volume mínimo de 180 mL [3].

O crioprecipitado é um concentrado de proteínas plasmáticas obtido a partir do PFC. Ele é produzido através do descongelamento do PFC (temperaturas entre 1-6 °C), utilizando as proteínas que se precipitam nessa temperatura. O crioprecipitado é rico em fibrinogênio, fator VIII e fator de von Willebrand [5]. As indicações do crioprecipitado não serão revisadas neste tópico.

Indicações

As principais indicações de transfundir PFC e plaquetas se dividem em três grupos:

  • Sangramento ativo;
  • Prevenção de sangramento espontâneo;
  • Prevenção de sangramento relacionado a procedimentos.

Além das indicações relacionadas ao tratamento e à prevenção de sangramentos, o plasma pode ser utilizado na plasmaférese terapêutica, habitualmente no contexto de doenças autoimunes. Veja mais em "Plasmaférese". 

Sangramento ativo 

Quando há trombocitopenia e sangramento ativo grave, a ACCP recomenda transfundir plaquetas se contagem < 50.000/mm³ (recomendação fraca, grau de evidência baixo).

O PFC costuma ser indicado quando há sangramento maciço. Diversas diretrizes recomendam transfundir PFC somente quando há alteração no coagulograma — tempo de protrombina (TP) ou tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) > 1,5 vezes a normalidade. Na indisponibilidade desses exames, pode-se transfundir PFC após grandes infusões de cristaloides ou hemácias, como em casos de protocolos de transfusão maciça (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17107347/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15198728/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16810012/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19170354/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16377544/). Uma coagulopatia dilucional pode ocorrer durante protocolos de transfusão maciça se o PFC não for transfundido.

Além disso, o PFC pode ser indicado em casos de (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20156316/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/,https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf):

  • Reversão urgente de anticoagulação por antagonistas da vitamina K (ex: varfarina). A preferência nesses casos é por concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores, mas o PFC pode ser utilizado como substituto. Veja mais em "Manejo de Sangramento Maior em Pacientes em Uso de Anticoagulante Oral".
  • Sangramento em pacientes com coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou coagulopatia adquirida.

Prevenção de sangramento espontâneo

Em pacientes críticos com plaquetopenia, a ACCP divide a recomendação de transfusão de plaquetas conforme o risco de sangramento:

  • Baixo risco: transfundir se contagem < 10.000/mm³ (recomendação fraca, grau de evidência baixo);
  • Alto risco: transfundir se contagem < 30.000-50.000/mm³ (recomendação fraca, grau de evidência baixo).

Não há um consenso quanto à definição de alto risco de sangramento. A ACCP considera como alto risco pacientes com CIVD ou com diagnóstico de TVP/TEP com necessidade de anticoagulação terapêutica. Reconhecendo a falta de consenso, os autores do documento pontuam que o escore de sangramento IMPROVE bleeding pode ser utilizado, com corte ≥ 7 para identificar pacientes com alto risco de sangramento.

Limiares mais altos (> 100.000/mm³) podem ser considerados em pacientes com tumores em áreas de risco (como vias aéreas) ou risco de sangramento intracraniano (ex: neurocirurgias).

Não há benefício claro da transfusão profilática de PFC em pacientes com insuficiência hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31536747/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/). Não há recomendação de transfusão de PFC em pacientes que não estão sangrando e não vão realizar procedimentos na diretriz da ACCP. Outras referências que sugerem não utilizar PFC nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31912207/)

Prevenção de sangramentos relacionados a procedimentos

A transfusão de plaquetas e PFC deve ser considerada de forma criteriosa em procedimentos invasivos, equilibrando o risco de sangramento com os riscos da própria transfusão.

A tabela 1 resume as principais indicações formais de transfusão de plaquetas nessas situações.

[tabela id=1325 index=2]

Apesar dessas recomendações, a ACCP destaca que não se deve realizar transfusões de forma rotineira antes de alguns procedimentos — como punção de cateter venoso central, toracocentese ou endoscopia — a menos que haja sangramento ativo ou outro fator agravante. Essas orientações, mesmo com baixo grau de evidência, ajudam a evitar o uso desnecessário de hemocomponentes em pacientes estáveis.

O benefício de transfusão de PFC para prevenção de sangramento antes de procedimentos em pacientes sem distúrbios hereditários da coagulação ou uso de anticoagulantes é controverso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31778223/). A diretriz da ACCP orienta manter o INR entre 1,5 e 2,0 antes de punção lombar. Uma diretriz de radiologia intervencionista orienta corrigir o INR para níveis menores que 1,5 a 1,8 antes desses procedimentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31229333/). A decisão é individualizada considerando risco de sangramento do procedimento, contexto clínico e risco da transfusão. Em pacientes com deficiências hereditárias de fatores da coagulação, a preferência é por reposição de fator específico e o PFC deve ser considerado somente na falta desses produtos.

Como prescrever?

Plaquetas

No Guia para Uso de Hemocomponentes, o Ministério da Saúde recomenda uma unidade de CP obtida por sangue total para cada 7 a 10 kg (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf). Conforme essa mesma referência, outra opção é considerar a indicação (transfusão terapêutica e profilática) e o peso do paciente:

  • Transfusão terapêutica
    • Adultos > 55 kg: 8‑10 unidades de CP derivado de sangue total ou 1 unidade por aférese.
    • Pessoas de 15 a 55 kg: 4‑6 unidades de CP derivado de sangue total ou 0,5–1 unidade por aférese.
       
  • Transfusão profilática
    • Adultos > 55 kg: 6‑8 unidades de CP derivado de sangue total ou 1 unidade por aférese.
    • Pessoas com < 55 kg: 1 unidade de CP derivado de sangue total para cada 10 kg.

A infusão deve durar cerca de 30 minutos, com velocidade máxima de 20–30 mL/kg/hora.

Embora a dose de plaquetas possa ser ajustada por peso, diversos centros de hemoterapia trabalham com doses fixas padronizadas — por exemplo, uma unidade de CP por aférese ou um pool com 4 a 6 CP derivados de sangue total. Do ponto de vista clínico, estudos não demonstraram diferença significativa em eficácia hemostática (prevenção de sangramento grau 2 ou superior pela escala da OMS) ou segurança entre a dose fixa e a ajustada por peso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26505729/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21946073/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20164484/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21807386/).

Conhecer os padrões logísticos do serviço de hemoterapia e indicar claramente o tipo de transfusão — terapêutica ou profilática — facilita a prescrição e evita atrasos. 

Plasma fresco congelado (PFC)

A dose usual de PFC em sangramento maciço é de 10–20 mL/kg, visando elevar os níveis dos fatores de coagulação acima de 30% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19170354/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16377544/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/). Na reversão urgente da anticoagulação por varfarina, 5-8 mL/kg geralmente são suficientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16810012/).

Doses maiores de PFC não demonstraram benefício adicional e podem aumentar o risco de efeitos adversos, principalmente relacionados à sobrecarga volêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/).

O uso de PFC para reposição de fatores isolados da coagulação deve considerar (tabela 2):

  • Objetivo clínico da reposição; 
  • Meia-vida do fator;
  • Níveis basais do paciente.
[tabela id=1336 index=3]

A reposição é suspensa quando os testes de coagulação normalizam ou quando o sangramento é controlado. Por ser armazenado congelado, seu uso depende de logística de descongelamento que pode levar até 30 minutos — o que exige solicitação antecipada em contextos de risco iminente de sangramento. O tempo máximo de infusão do PFC deve ser de uma hora (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39739303/, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf).

Complicações

As principais reações transfusionais dos hemocomponentes foram discutidas em "Reações Transfusionais". As principais complicações associadas à transfusão de plaquetas e PFC envolvem reações transfusionais (imunológicas e não imunológicas) e infecção pós-transfusional, sendo esta uma das mais relevantes clinicamente.

Infecção pós-transfusional

Tanto o PFC quanto as plaquetas estão associados a maior risco de infecção pós-transfusional. Esse risco é mais elevado com plaquetas, por serem armazenadas à temperatura ambiente, favorecendo a proliferação bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762589/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30367640/).

O quadro clínico mais comum é a presença de tremores intensos, calafrios, febre elevada (> 40–42 °C) e hipotensão. Para o diagnóstico de bacteremia ou sepse associada à transfusão, é necessária hemocultura positiva do receptor e a identificação do mesmo agente bacteriano na amostra do componente transfundido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762589/).

Os principais patógenos são Gram-positivos, embora infecções por Gram-negativos também ocorram. As condutas imediatas na suspeita são:

  • Suspender a transfusão; 
  • Coletar hemoculturas e exames laboratoriais;
  • Iniciar antibioticoterapia empírica;
  • Realizar notificação do evento ocorrido ao banco de sangue do serviço.

Aloimunização e refratariedade plaquetária

A aloimunização contra antígenos HLA pode levar à refratariedade transfusional e aumento do risco de sangramento. A presença de leucócitos residuais nas preparações é um fator de risco. O uso de plaquetas leucorreduzidas tem impacto significativo na redução dessa complicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29182495/).

Na refratariedade à transfusão plaquetária, o paciente não alcança o incremento esperado de plaquetas após duas transfusões consecutivas. Um dos métodos padrão para confirmar a refratariedade é o incremento plaquetário corrigido (IPC): 

IPC = (contagem de plaquetas pós-transfusão − contagem de plaquetas pré-transfusão) × superfície corpórea / número de plaquetas transfundidas × 10¹¹

Valores de IPC < 7.500 a 5.000 mm em 1 hora ou < 5.000 a 4.500 mm após 24 horas indicam refratariedade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27113003/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29182495/). Como regra prática, pode-se comparar a contagem plaquetária pré-transfusão e em 1 hora pós-transfusão, esperando-se um ganho de ≥ 20–30 × 10⁹/L em adultos recebendo pool de 4–6 CP derivado de sangue total ou uma unidade por aférese. Ganhos sistematicamente abaixo desse patamar levantam suspeita de refratariedade.

As causas de refratariedade dividem-se em imunológicas (aloimunização) e não imunológicas (como sepse, CIVD, esplenomegalia e fármacos). Um aumento plaquetário imediatamente após a transfusão com queda para a linha de base em 24 horas sugere causa não imune, enquanto a ausência de aumento imediatamente após a transfusão sugere causa imune. O manejo difere entre esses grupos: quadros imunológicos costumam exigir estratégias relacionadas a transfusão (como plaquetas HLA-compatíveis ou por aférese de doador único) e os não imunológicos se beneficiam do tratamento da condição subjacente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32289395/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33275694/).

Edição #126

Endocrinologia MFC e Ambulatório

Novas Indicações de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Criado em: 16 de Junho de 2025 Autor: Revisor: Frederico Amorim Marcelino

Em maio de 2025, o Conselho Federal de Medicina atualizou sua resolução sobre indicações e técnicas recomendadas para cirurgia bariátrica e metabólica no Brasil [1]. Este tópico discute a nova resolução e revisa o tema. 

Indicações de cirurgia bariátrica

A resolução n.º 2.429/25 do Conselho Federal de Medicina (CFM) [1] atualizou e revogou as resoluções n.º 2.131/15 e 2.172/17 sobre a cirurgia bariátrica e metabólica.

Tabela 1
Indicações de cirurgia bariátrica e metabólica.
Indicações de cirurgia bariátrica e metabólica.

A tabela 1 resume as novas indicações de cirurgia bariátrica. As principais mudanças foram:

  • A necessidade de 2 anos de falha de tratamento clínico constatada foi retirada e substituída por avaliação multidisciplinar definindo falha de terapia clínica, sem tempo definido.
  • No grupo de pacientes com índice de massa corporal (IMC) entre 30 e 35 kg/m2, a indicação passou a incluir outras comorbidades além do diabetes mellitus tipo 2, como apneia do sono, doença hepática gordurosa relacionada à disfunção do metabolismo e osteoartrite.
  • Mudança de idade mínima de 18 para 16 anos; 
  • O tratamento cirúrgico passou a ser uma alternativa excepcional para pessoas entre 14 e 16 anos, com IMC ≥ 40 kg/m2 e complicações da obesidade associadas com risco de vida.

As contraindicações para a cirurgia bariátrica ou metabólica segundo a nova resolução do CFM são [1]:

  • Obesidade ou doença metabólica passíveis de controle com o tratamento clínico;
  • Pacientes com incapacidade de aderir às recomendações pós-operatórias, em especial ao acompanhamento com equipe multidisciplinar e às mudanças de estilo de vida;
  • Paciente com histórico de abuso de drogas ilícitas não controlado;
  • Gestantes.

Tipos de cirurgia bariátrica

Cirurgia bariátrica e cirurgia metabólica são conceitos diferentes:

  • Cirurgia bariátrica: objetivo principal a perda de peso. 
  • Cirurgia metabólica: objetivo principal o controle do diabetes mellitus tipo 2 não controlado com tratamento clínico otimizado. 
[tabela id=1333 index=2]

Segundo a resolução atualizada do CFM (https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2025/2429/), há duas técnicas preferenciais para a cirurgia bariátrica ou metabólica:

  • Bypass gástrico com Y-de-Roux (BGYR) ou cirurgia de Fobi-Capella (figura 1): Esse procedimento tem componente restritivo (por diminuir o volume gástrico), disabsortivo (porque diminui a extensão de intestino em contato com o alimento) e metabólico (por aumentar a secreção de incretinas e diminuição de grelina). Esse é o procedimento preferido no contexto de cirurgia metabólica. As principais complicações são a deiscência anastomótica, síndrome de dumping, úlceras anastomóticas, hérnias internas e deficiências de micronutrientes (veja mais em ‘Complicações’) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32870301/).
  • Gastrectomia vertical (GV) ou sleeve gástrico (figura 2): possui componente restritivo (predominante) e metabólico (redução de secreção de grelina). As principais complicações são a doença do refluxo gastroesofágico e a fístula gástrica (veja mais em ‘Complicações’) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32870301/).
[tabela id=1334 index=3]

Outras técnicas cirúrgicas devem ser reservadas a casos excepcionais ou cirurgias revisionais (procedimento cirúrgico realizado após uma cirurgia bariátrica inicial para corrigir problemas, melhorar resultados ou tratar complicações) (https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2025/2429/). A banda gástrica ajustável e a cirurgia de Scopinaro são técnicas com perfil de risco mais desfavorável e passaram a ser contraindicadas pelo CFM (https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2025/2429/).

A perda de peso com a cirurgia bariátrica é mais intensa nos primeiros dois anos de cirurgia. Em pacientes submetidos ao BGYR, a perda de peso no primeiro ano é de cerca de 30% do peso corporal total. Valores similares são encontrados naqueles submetidos à GV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29931481/). Após esse período pode ocorrer reganho de peso, com até 67% dos pacientes ganhando 20% ou mais do peso perdido cinco anos após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30326125/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40298370/).

A cirurgia bariátrica também mostrou benefícios em melhor controle do diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemia; menor incidência de eventos cardiovasculares; menor incidência de câncer e melhores desfechos de outras comorbidades, como síndrome da apneia-hipopneia do sono e doença hepática gordurosa associada à disfunção do metabolismo, osteoartrite e doenças psiquiátricas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28708482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29133606/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35243488/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28938270/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33589771/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34953742/). 

A nova resolução de cirurgia bariátrica não trouxe definições claras sobre o que seria considerado falha do tratamento clínico, critério inicial para se indicar um tratamento cirúrgico para a obesidade. Com as terapias farmacológicas para obesidade mais eficazes, é possível que o paciente verdadeiramente refratário ao tratamento clínico seja cada vez mais raro. A tirzepatida demonstrou 20,9% de perda de peso em 72 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35658024/) e a semaglutida 15,3% em 68 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567185/). Apesar da perda de peso significativa, é necessário o tratamento farmacológico a longo prazo, por ocorrer reganho de peso significativo com a suspensão do tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33755728/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078870/). Como estes fármacos são caros, isso é um fator limitante. Para ler mais a respeito, veja o tópico "Tirzepatida: novo medicamento para obesidade".

Manejo pós-operatório

Deficiência de micronutrientes

A suplementação de vitaminas e minerais é recomendada após o Bypass gástrico e a Gastrectomia vertical (tabela 2). Deficiências de ferro, cálcio, vitamina B12 e vitamina D são as mais comuns. Apesar de algumas diretrizes não se posicionarem sobre a duração da suplementação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31682518/), alguns autores sugerem que deve ser durante toda vida. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29725979/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28416186/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37635164/).

Uma forma prática de atingir as metas de suplementação da tabela 2 é prescrevendo polivitamínicos específicos para cirurgia bariátrica. Esses compostos possuem na sua fórmula os principais micronutrientes e vitaminas deficientes nessa população. Alguns exemplos disponíveis no Brasil são Bariatric Fusion®, Baristar®, Belt nutrition®, Barimelts® e outros. Alguns pacientes necessitarão de suplementação adicional além do multivitamínico, especialmente no primeiro ano após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32743907/).

Deve-se avaliar a ingestão de cálcio dietética e, se insuficiente (menor do que 1.000 ou 1.200 mg/dia), pode ser complementada com suplementos. No pós-cirurgia bariátrica, o citrato de cálcio é a formulação preferida, por ter melhor absorção neste contexto do que o carbonato de cálcio. Caso polivitamínicos não específicos para cirurgia bariátrica sejam utilizados, é comum a necessidade de suplementação adicional de cálcio, vitamina D e vitamina B12 para atingir as recomendações da tabela 2. 

[tabela id=1335 index=4]

Independentemente da suplementação, deve-se manter uma vigilância clínica e laboratorial para a deficiência de micronutrientes, adicionando suplementos específicos de micronutrientes deficientes se necessário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31682518/).

Alteração na absorção de medicamentos

Diversos estudos apontam para aumento ou redução de biodisponibilidade de medicamentos após cirurgia bariátrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31232513/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32314257/). O efeito destes procedimentos sobre a absorção de remédios é fármaco-específico e difícil de ser previsto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31232513/). Drogas de liberação prolongada parecem especialmente problemáticas devido à redução do volume gástrico, de forma que alguns especialistas recomendam evitar o seu uso ou aumentar a vigilância (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32100411/).

Complicações

As complicações das cirurgias bariátricas ou metabólicas podem ser didaticamente divididas entre precoces e tardias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32870301/).

Complicações precoces

  • Deiscência anastomótica ou fístula: pode ocorrer após um BGYR ou uma GV. A presença de taquicardia sustentada no pós-operatório de cirurgia bariátrica, mesmo sem outras manifestações, deve levantar a suspeita de deiscência/fístula (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35247161/). Em quadros mais sintomáticos, dor abdominal, peritonismo, febre, leucocitose e íleo paralítico podem estar presentes. O exame diagnóstico de escolha é a tomografia computadorizada com contraste oral. O tratamento pode ser conservador (com drenagem percutânea, antibioticoterapia e jejum) ou invasivo (correção cirúrgica da deiscência).
  • Outras complicações perioperatórias: comuns a outras cirurgias intra-abdominais. Por exemplo, hemorragia, infecção de sítio cirúrgico, atelectasia, infarto perioperatório, tromboembolismo venoso e íleo paralítico.

Complicações tardias

  • Síndrome de dumping precoce: associada ao BGYR. Ocorre em menos de 1 hora após a refeição, devido à entrada de grande quantidade de alimentos não digeridos do estômago para o intestino. Como o alimento não digerido é hiperosmolar, há perda de líquido intersticial para o bolo alimentar, o que deflagra fenômenos vasomotores. As manifestações são mal-estar, hipotensão, taquicardia, sudorese, náusea e vômito. O diagnóstico é habitualmente clínico e o manejo é não farmacológico. Deve-se evitar comidas ricas em açúcar, líquidos nas refeições e consumo de grande volume de comida de uma vez. Mastigação adequada dos alimentos, fracionamento das refeições e consumo adequado de fibras e proteínas auxiliam no quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457534/).
  • Síndrome de dumping tardio: associada ao BGYR. Ocorre após 1 hora da refeição. A entrada de grande quantidade de alimento não digerido no intestino leva a um aumento na secreção de insulina, provocando posteriormente hipoglicemia. A clínica é de hipoglicemia pós-prandial. O tratamento não farmacológico é a terapia de primeira linha, sendo análogo àquele do dumping precoce (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457534/).
  • Hérnias internas: associada ao BGYR. Ocorre quando parte do intestino se projeta através de espaços ou defeitos peritoneais criados após a reconstrução do trato gastrointestinal. Pode se apresentar com dor abdominal e sintomas de obstrução intestinal intermitentes. O diagnóstico costuma ser desafiador, pois a tomografia apresenta baixa sensibilidade. Por vezes, o diagnóstico só é possível com a abordagem cirúrgica, na qual o tratamento também pode ser feito com o fechamento de sítios que permitam a herniação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32870301/). Um subtipo de hérnia interna é conhecido como hérnia de Petersen, geralmente descrita como uma herniação do intestino delgado para o espaço criado entre a borda cortada do mesentério do membro em Y (Roux) e o mesocólon transverso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18589370/).

Edição #126

Síndromes e Cenários MFC e Ambulatório Pneumologia

Bronquiectasia

Criado em: 16 de Junho de 2025 Autor: Luciano Moura de Assunção Revisor: João Mendes Vasconcelos

Bronquiectasia é a dilatação e espessamento irreversível da parede brônquica. O New England Journal of Medicine (NEJM) publicou em abril de 2025 um estudo que avaliou o uso de brensocatibe para prevenção de exacerbações em pacientes com bronquiectasia [1]. No mesmo mês, o Journal of the American Medical Association (JAMA) publicou uma revisão sobre bronquiectasia [2]. Este tópico revisa manifestações clínicas, avaliação diagnóstica, tratamento da causa de base e manejo das exacerbações na bronquiectasia.

Definição e causas

Bronquiectasia é caracterizada pela dilatação e espessamento irreversível da parede brônquica. Essa condição pode representar mais do que uma anormalidade estrutural isolada da via aérea. As vias aéreas dilatadas são incapazes de eliminar secreções de forma eficaz, levando a um círculo vicioso de estase de muco, predisposição a infecções crônicas e recorrentes e inflamação contínua. Isso resulta em dano persistente, com remodelamento e distorção arquitetural progressivas [3-6].

Na prática clínica, o termo bronquiectasia pode se referir ao achado radiológico isolado ou ao achado radiológico associado a sintomas clínicos. Um consenso internacional publicado na revista Lancet em 2022 propôs definições para diagnóstico de bronquiectasia em adultos [7]. A definição radiológica é estabelecida na tomografia computadorizada (TC) de tórax pela presença de pelo menos um dos seguintes [3,7]:

  • Diâmetro da via aérea dividido pelo da artéria adjacente ≥ 1,0 (também conhecido como sinal do anel de sinete, figura 1). 
  • Ausência de afilamento das vias aéreas.
  • Visualização de bronquíolos na periferia pulmonar.
Figura 1
Bronquiectasia e sinal do anel de sinete.
Bronquiectasia e sinal do anel de sinete.

Radiologicamente, a bronquiectasia pode se distribuir de maneira focal (restrita a uma área específica do pulmão) ou multilobar e tem três formas principais: cilíndrica, varicosa e cística ou sacular (figura 2) [8-10]. A distribuição e a forma podem sugerir etiologias específicas (ver mais em ‘Investigação etiológica e avaliação clínica’).

Figura 2
Padrões de bronquiectasia.
Padrões de bronquiectasia.

Considera-se que uma bronquiectasia é clinicamente significativa quando o paciente apresenta pelo menos dois dos seguintes critérios [7]:

  • Tosse na maioria dos dias da semana; 
  • Produção frequente de escarro; 
  • Histórico de exacerbações.

Do ponto de vista etiológico, a bronquiectasia pode ser dividida em formas associadas ou não à fibrose cística (FC). A variante relacionada à FC costuma se manifestar desde o nascimento, com insuficiência pancreática e acometimento multilobar, predominando nos lobos superiores [2].

Tabela 1
Causas de bronquiectasia e seus achados clínico-radiológicos.
Causas de bronquiectasia e seus achados clínico-radiológicos.

A bronquiectasia não associada à FC pode ser focal ou multilobar, geralmente com predomínio nos lobos inferiores. Entre as causas estão infecções prévias, doenças respiratórias crônicas, condições genéticas, doenças autoimunes, imunodeficiências, obstrução das vias aéreas, síndromes aspirativas e formas idiopáticas (tabela 1) [2,11]. Um estudo que avaliou pacientes de 33 países encontrou entre as etiologias mais comuns a pós-infecciosa (30%), idiopática (28%) e pós-tuberculose (14%), que foi estimada separadamente de outras infecções [12].

Investigação etiológica e avaliação clínica

A avaliação inicial do paciente com bronquiectasia deve incluir pesquisa da etiologia, coleta de culturas respiratórias e realização de provas de função pulmonar (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/).

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Investigação etiológica

Comorbidades atuais e histórico de condições predisponentes devem ser investigadas. Entre as principais, destacam-se infecção respiratória prévia, asma, sinusite, refluxo gastroesofágico, aspiração, doenças reumatológicas e doenças inflamatórias intestinais. A tabela 1 resume as principais condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/).

Diretrizes de três sociedades internacionais recomendam como exames complementares mínimos em adultos com bronquiectasia a realização de (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/): 

  • Hemograma: para avaliar eosinofilia, que pode estar presente em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e aspergilose broncopulmonar alérgica.
  • Imunoglobulinas séricas (IgA, IgM e IgG totais): para investigar imunodeficiência comum variável.
  • IgE total e IgE específico para Aspergillus: para investigar aspergilose broncopulmonar alérgica.

O consenso brasileiro de 2019 sugere também a dosagem de alfa-1 antitripsina, teste de cloro no suor e espermograma para todos os pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411280/). Outros testes mais avançados para distúrbios adquiridos e congênitos devem ser considerados com base nas características clínicas do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411280/).

A broncoscopia é sugerida em casos de bronquiectasia focal, visando excluir obstrução brônquica por tumor ou corpo estranho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/).

Em alguns casos, nenhuma causa específica é identificada. A bronquiectasia pode ser idiopática ou atribuída a infecções respiratórias da infância, muitas vezes difíceis de comprovar retrospectivamente.

Avaliação clínica

A cultura de escarro para bactérias, micobactérias e fungos deve ser realizada. Esse resultado auxilia na investigação etiológica e fornece um perfil microbiológico basal que pode ser usado para guiar o tratamento de exacerbações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411280/). 

Pacientes com bronquiectasia devem realizar espirometria com prova broncodilatadora para avaliar a função pulmonar, estimar a gravidade da doença e investigar associações com DPOC e asma. Embora não sejam causas diretas de bronquiectasia, essas condições podem coexistir, especialmente em casos com exacerbações recorrentes ou doença grave de longa data (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31411280/).

Tratamento da bronquiectasia e causa de base

O tratamento da bronquiectasia visa prevenir exacerbações, aliviar sintomas e conter a progressão da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37778637/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/). Pacientes com causas de base tratáveis devem receber terapia específica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/).

Antibióticos, mucolíticos e hidratação da via aérea

Em pacientes com três ou mais exacerbações no ano, as diretrizes recomendam tratamento prolongado com antibióticos para diminuição de novas exacerbações. A escolha do antibiótico é baseada na cultura de escarro:

  • Cultura positiva para Pseudomonas aeruginosa: antibióticos inalatórios como a tobramicina, gentamicina ou polimixina são recomendados para bronquiectasia associada ou não à FC. No Brasil, a tobramicina inalatória foi incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) e está disponível para pacientes com fibrose cística como medicamento especializado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/). Veja mais em "Antibióticos Inalatórios".
  • Cultura negativa para Pseudomonas aeruginosa: macrolídeos por via oral. A azitromicina é a medicação mais estudada, e a diretriz britânica sugere seu uso na dose de 250 mg três vezes por semana; entretanto, ainda não há consenso sobre o regime posológico ideal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/). Veja mais em "Macrolídeos".

As duas estratégias reduzem a frequência de exacerbações e melhoram a qualidade de vida dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29543980/). 

Antibióticos inalatórios estão associados a broncoespasmo, sendo recomendada uma dose-teste supervisionada com espirometria antes e após a inalação. O fluxograma 2 expõe mais detalhes sobre as principais recomendações para antibioticoterapia prolongada na bronquiectasia.

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Em relação ao uso de mucolíticos e hidratação da via aérea, a evidência é insuficiente para recomendar o uso rotineiro de salina hipertônica ou manitol inalatórios em bronquiectasias não relacionadas à FC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28397992/). Na FC, essas estratégias tem eficácia mais estabelecida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12917899/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19370568/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22198974/).  

Cirurgia

Segundo a diretriz da British Thoracic Society para bronquiectasia em adultos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/), a cirurgia com ressecção de lobo ou segmento pulmonar pode ser considerada em casos de doença focal associada a pelo menos uma das seguintes condições:

  • Sintomas persistentes, apesar de até um ano de tratamento otimizado;
  • Exacerbações frequentes ou graves com impacto na vida social ou profissional;
  • Hemoptise recorrente, refratária ou maciça;
  • Bronquiectasia pós-obstrutiva distal a tumor;
  • Lobo ou segmento pulmonar severamente comprometido, que funcione como foco de infecção e possa contribuir para a progressão da lesão pulmonar se mantido in situ.

Brensocatibe

Novas abordagens terapêuticas têm sido estudadas. O estudo ASPEN foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e de fase 3 publicado em abril de 2025 no NEJM. Os pesquisadores avaliaram o brensocatibe em pacientes com bronquiectasia não relacionada à FC. O brensocatibe é um inibidor oral da DPP-1, enzima envolvida na ativação de proteases neutrofílicas — um dos principais mecanismos inflamatórios da bronquiectasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40267423/).

Pacientes com pelo menos duas exacerbações tratadas com antibiótico no ano anterior foram randomizados para receber o fármaco (10 mg ou 25 mg) ou placebo por 52 semanas. A intervenção reduziu a taxa anual de exacerbações e aumentou a proporção de pacientes livres de episódios ao final de um ano. Novos estudos comparando o medicamento com as terapias antibióticas de longo prazo das diretrizes atuais são necessários para definir o papel do brensocatibe no manejo das bronquiectasias.

Manejo de exacerbação

Exacerbação de bronquiectasia é definida como episódio de início súbito ou agravamento dos sintomas respiratórios, que requerem ajuste da terapia respiratória ou início de antibioticoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39048130/). Uma definição de exacerbação foi desenvolvida pela European Respiratory Society (ESR) para uso em ensaios clínicos, mas também pode ser aplicada à prática clínica (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28596426/).

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A diretriz da British Thoracic Society para bronquiectasia em adultos recomenda o uso de antibióticos nas exacerbações caracterizadas por deterioração aguda (poucos dias), acompanhada de piora dos sintomas respiratórios (tosse, aumento do volume ou alteração da viscosidade do escarro, maior purulência do escarro, dispneia ou hemoptise) e/ou manifestações sistêmicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/).

Recomenda-se, sempre que possível, a coleta de escarro para cultura e teste de sensibilidade no momento do diagnóstico da exacerbação, antes do início da antibioticoterapia. Sugestões de antibioticoterapia empírica estão descritas na tabela 2  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947710/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35236556/).

Diretrizes internacionais recomendam 14 dias de antibioticoterapia para o tratamento de exacerbações de bronquiectasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30545985/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36863703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28889110/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34469706/). No entanto, em um ensaio clínico randomizado em pacientes com fibrose cística, 10 dias de tratamento foram não inferiores a 14 dias nos pacientes que apresentaram precocemente melhora clínica e da função respiratória (FEV1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34469706/). A antibioticoterapia oral ainda carece de evidências consistentes que definam sua duração ideal no tratamento das exacerbações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40293759/).