Edição #130

Em Tempo Infectologia Intensiva e Emergência

Influenza Grave: Tratamento Medicamentoso

Criado em: 21 de Julho de 2025 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

O uso de antivirais, como oseltamivir, é recomendado por diretrizes para pacientes hospitalizados com infecção por influenza. Contudo, existe dúvida sobre o benefício dessa intervenção. O JAMA Network Open publicou em junho de 2025 um estudo que avaliou o uso de oseltamivir em pacientes hospitalizados por influenza [1]. Esse tópico revisa o tratamento farmacológico de influenza grave.

Influenza grave: manifestações clínicas

As manifestações clínicas mais comuns de influenza são febre de início súbito, astenia, secreção nasal e dor de garganta [2]. Os sintomas podem ser agrupados no conceito de síndrome gripal (tabela 1). Outros vírus respiratórios, como SARS-CoV-2, vírus sincicial respiratório, metapneumovirus e parainfluenza, causam sintomas semelhantes e não há como distingui-los clinicamente [3,4]. 

Tabela 1
Definições e fatores de risco para complicações por Influenza e síndrome gripal.
Definições e fatores de risco para complicações por Influenza e síndrome gripal.

Alguns pacientes podem ter manifestações graves de influenza, como pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA ou SARA), pneumonia bacteriana secundária, sepse, miocardite e rabdomiólise [5,6]. Fatores de risco selecionados para complicações por influenza estão na tabela 1. Veja mais sobre SDRA em "Nova Definição de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)". 

O termo síndrome respiratória aguda grave (SRAG) é utilizado para descrever complicações associadas a vírus respiratórios, incluindo influenza (tabela 1), e difere dos critérios para SDRA mencionados anteriormente [7]. Pacientes com SRAG devem ser internados, independente de etiologia. Adicionalmente, a notificação compulsória do evento deve ser realizada para identificar picos de infecção virais e monitorar novos vírus potencialmente epidêmicos.

Da janeiro a junho de 2025, foram notificados mais de 119.000 casos de SRAG no Brasil. Em 52% dos casos, foi identificado algum vírus. O vírus da influenza A foi o mais identificado entre os adultos. A sazonalidade da influenza varia conforme a região do Brasil. No sul do país, há um pico durante os meses de inverno, mas estados do nordeste podem ter pico em época de chuvas (março a maio) [8]. Estados do centro-oeste e da região amazônica podem não apresentar pico sazonal.

Oseltamivir para pacientes hospitalizados por influenza

Recomendação das diretrizes

O guia de tratamento de influenza do Ministério da Saúde de 2023 e as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2024 e da Infectious Disease Society of America (IDSA) de 2018 recomendam o uso de oseltamivir para pacientes hospitalizados por influenza (https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/influenza/guia-de-manejo-e-tratamento-de-influenza-2023/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39374347/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30566567/). A tabela 2 organiza os critérios para tratamento com oseltamivir de cada uma dessas referências.

[tabela id=1392 index=2]

Evidências

Existe dúvida sobre o benefício do oseltamivir em pacientes hospitalizados por influenza. O único ensaio clínico randomizado que comparou oseltamivir com terapia de suporte não conseguiu o número de pacientes inicialmente definido e, portanto, não encontrou diferença de desfecho em pacientes hospitalizados por influenza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29659754/). Uma revisão sistemática e meta-análise em rede de 2024 publicada no Lancet incluindo oito estudos sugere que o uso de oseltamivir pode diminuir o tempo de hospitalização, mas com baixa certeza da evidência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39181595/). 

Em junho de 2025 foi publicado no JAMA Network Open um estudo retrospectivo para avaliar o impacto do uso de oseltamivir em pacientes hospitalizados por influenza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40493366/). Foram incluídos 11.073 pacientes de uma base de dados de hospitais do Canadá, 7.632 no grupo oseltamivir e 3.441 no grupo suporte. O estudo usou a metodologia do target trial emulation e o desfecho primário foi mortalidade hospitalar. 

O uso de oseltamivir foi associado a menor mortalidade hospitalar. Dos pacientes que usaram oseltamivir, 3,5% morreram, comparado a 4,6% dos pacientes no grupo suporte, diferença estatisticamente significativa. Também diminuíram outros desfechos secundários, como transferência para UTI em 48 horas após a admissão e readmissão dentro de 30 dias. O resultado se assemelha aos estudos observacionais prévios.

O estudo possui limitações e seus resultados devem ser avaliados com cautela. O número de coinfecções bacterianas foi maior no grupo suporte e o uso de antibióticos foi menor nesse grupo, podendo justificar a diferença de mortalidade. A porcentagem de coinfecção com vírus sincicial respiratório também foi maior no grupo suporte (0,8 vs 0,4%). 

Apesar dos resultados, ainda são necessários estudos randomizados para delimitar melhor a eficácia do oseltamivir em pacientes hospitalizados por influenza. Com a evidência atual, a conduta padrão é prescrever oseltamivir nesse contexto, mesmo com a incerteza. 
  
O uso de oseltamivir em pacientes ambulatoriais foi discutido em "Oseltamivir na Infecção por Influenza".

Antibióticos em pacientes hospitalizados por influenza

Recomendação de diretrizes

A IDSA sugere investigar e tratar empiricamente pneumonia bacteriana em pacientes com influenza nas seguintes situações:

  • Pacientes que se apresentam com doença grave (hipotensão, pneumonia extensa e insuficiência respiratória).
  • Pacientes que apresentaram piora clínica após uma melhora inicial.

Em pacientes que não apresentam melhora após três a cinco dias, outras causas devem ser investigadas, entre elas pneumonia bacteriana.

Com relação à escolha de antimicrobianos, a diretriz de pneumonia da IDSA sugere que o tratamento de pneumonia não deve ser modificado em pacientes com influenza. Contudo, alguns estudos descrevem maior risco de infecção por Staphylococcus aureus, incluindo isolados resistentes a oxacilina (MRSA), nessa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22511131/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16707043/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18801595/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18534715/). Esses dados são principalmente dos Estados Unidos e faltam dados do Brasil. Devido ao risco de infecção por MRSA, alguns autores sugerem cobertura empírica de MRSA (com vancomicina ou linezolida, por exemplo) em pacientes com pneumonia bacteriana associada a influenza, especialmente em pacientes críticos, com evolução rápida ou com evidência radiológica de pneumonia necrotizante.(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18801595/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30566567/)

Identificando coinfecção bacteriana

A infecção bacteriana secundária é uma complicação comum de pacientes com infecção grave por influenza. Essa complicação foi identificada em estudos com amostras post-mortem de pandemias. Na pandemia de influenza A de 2009, 29–55% dos pacientes apresentavam achados de infecção bacteriana secundária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19798021/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20121613/). 

Discernir pacientes que tem coinfecção bacteriana daqueles que têm somente influenza é difícil na prática. Não existem achados clínicos, escores ou exames acurados para fazer essa diferenciação com segurança. 

Clinicamente, a coinfecção bacteriana está mais associada com choque e necessidade de ventilação mecânica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22511131/).

Com relação a exames laboratoriais, uma revisão sistemática e meta-análise de 2014 encontrou que uma procalcitonina < 0,5 mcg/L apresenta valor preditivo negativo de 82%, com razão de verossimilhança negativa de 0,27 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24612487/). O valor preditivo positivo foi de 59% e a razão de verossimilhança positiva de 1,84. Os pacientes não eram imunossuprimidos e não apresentavam infecção hospitalar. Outros estudos encontraram resultados similares. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22672284/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26702737/)

A proteína C reativa (PCR) parece aumentar mais em pacientes com coinfecção bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24612487/). No estudo de procalcitonina, a mediana de PCR em pacientes com influenza foi de 108 mg/L, comparado com 213 mg/L em pacientes com coinfecção bacteriana. Contudo, alguns pacientes somente com influenza apresentaram valor de PCR próximo de 200 mg/dL, enquanto outros com coinfecção exibiram valores menores que 100 mg/L, dificultando a determinação de um valor que discrimine as duas situações. Outros estudos também encontraram que a PCR não é um bom exame para discriminar entre as duas condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33810263/).

Além de provas inflamatórias, alguns estudos tentaram diferenciar as duas condições por alterações na tomografia. Um estudo encontrou que, em pacientes com infecção por Streptococcus pneumoniae, os achados de impactação mucoide e consolidação eram mais frequentes, se comparados à infecção por influenza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24834476/).

Apesar desses achados, não há uma forma clara de identificar coinfecção bacteriana em pacientes com influenza e essa é uma complicação comum em pacientes graves. É razoável o tratamento com antimicrobianos em pacientes em que há suspeita de pneumonia bacteriana (como consolidação em imagem, provas inflamatórias altas e piora após melhora inicial) e/ou em pacientes mais graves (aqueles com choque ou insuficiência respiratória).

Corticoides em pacientes hospitalizados por influenza

Recomendação

A diretriz da IDSA, da OMS e o guia de manejo do Ministério da Saúde recomendam não utilizar corticoides para tratamento de infecção grave por influenza. 

Evidências

Uma meta-análise da Cochrane de 2019 com 30 estudos encontrou uma possível associação do uso de corticoides com aumento de mortalidade e infecções hospitalares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30798570/). 

Essa associação foi vista em estudos observacionais e não foram encontrados estudos randomizados que avaliam o uso de corticoides em pacientes com infecção grave por influenza. Dados de estudos observacionais nesse contexto são suscetíveis ao viés de confusão por indicação. O corticoide pode ter sido indicado para os pacientes mais graves, que já morreriam mais, independentemente dessa intervenção. A revisão da Cochrane pontua que pacientes que usaram corticoides apresentavam quadros mais graves e/ou mais comorbidades (potenciais confundidores) e conclui que a certeza da evidência de benefício é muito baixa. 

Essa relação de corticoide e infecção por influenza contrasta com o benefício encontrado em pneumonia grave, COVID-19 e SDRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36942789/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33876268/). Veja mais em "Atualizações no Manejo de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo" e "Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade".

Como há suspeita de malefício com o uso de corticoides, é prudente não utilizar para o tratamento de infecção grave por influenza. Caso exista indicação de corticoide por outra situação em que o benefício é claro, como em uma descompensação por asma, o uso não está contraindicado.

Edição #130

Síndromes e Cenários MFC e Ambulatório Pneumologia

Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono: Diagnóstico e Tratamento

Criado em: 21 de Julho de 2025 Autor: Tiago Lima Arnaud Revisor: Nordman Wall

A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é uma das principais causas de sonolência diurna, hipertensão resistente e complicações cardiovasculares [1]. Este tópico revisa as estratégias de diagnóstico e tratamento de SAHOS.

Definições e classificação

A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono. Isso resulta em períodos de apneia e hipopneia e despertares relacionados ao esforço respiratório, com hipoxemia intermitente e fragmentação do sono [1,2].

Apneias durante o sono podem ser obstrutivas ou centrais. Nas apneias obstrutivas, há esforço respiratório contra uma via aérea superior colapsada ou ocluída, com fluxo de ar reduzido, apesar do movimento toracoabdominal. Esta é a característica da SAHOS. Nas apneias centrais ocorre redução tanto do fluxo de ar quanto do esforço respiratório, refletindo uma perda do estímulo respiratório central. A apneia central do sono é definida pela predominância de eventos centrais, ocorrendo no contexto de insuficiência cardíaca, doenças neurológicas e uso de opioides. A diferenciação entre apneia central do sono e SAHOS é relevante, pois o manejo difere.

Existem diversos eventos e índices respiratórios (tabela 1). Para diagnóstico e graduação da SAHOS, destacam-se os seguintes:

  • Apneia obstrutiva: cessação completa do fluxo aéreo por pelo menos 10 segundos, apesar do esforço ventilatório [3].
  • Hipopneia: corresponde à redução do fluxo aéreo em ≥ 30% (alguns critérios adotam ≥ 50%), associada a uma queda de ≥ 3% na saturação de oxigênio ou a microdespertares/despertares (em inglês descrito como o termo arousals) [3].
  • Despertar relacionado ao esforço respiratório: conhecido pela sigla em inglês RERA, de respiratory effort-related arousals. É um despertar associado à alteração no fluxo de ar que não atende aos critérios para apneia ou hipopneia [4]. 
Tabela 1
Definição de termos nos eventos respiratórios associados ao sono.
Definição de termos nos eventos respiratórios associados ao sono.

Comumente, a gravidade da SAHOS é classificada pelo índice de apneia-hipopneia (IAH), que quantifica o número de eventos por hora de sono [3]. Embora amplamente utilizada, essa classificação apresenta correlação limitada com sintomas clínicos e eventos cardiovasculares [5,6]. O índice de distúrbios respiratórios (IDR), que inclui apneias, hipopneias e RERAs, também pode ser utilizado para graduação (tabela 1).

A síndrome da hipoventilação da obesidade (SHO) é um distúrbio respiratório associado à obesidade, distinto de SAHOS. É definida por índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m² associado à hipoventilação diurna (PaCO₂ > 45 mmHg) na ausência de outras causas explicáveis [7]. Embora até 90% dos pacientes com SHO apresentem SAHOS concomitante, somente 10–20% dos pacientes com SAHOS evoluem com SHO [8,9].

Manifestações clínicas, rastreamento e desfechos associados

Manifestações clínicas

Os sintomas clássicos incluem sonolência diurna excessiva, fadiga, sono não reparador, ronco persistente, despertares noturnos com engasgos, cefaleia matinal e noctúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028778/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23989984/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286648/). Pode haver prejuízo cognitivo em múltiplos domínios, como memória, atenção e funções executivas. Pacientes com SAHOS têm maior prevalência de distúrbios do humor, agravando o comprometimento funcional e reduzindo a qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40286536/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38798707/).

A SAHOS também contribui para o aumento do risco de acidentes automobilísticos. Há estudos demonstrando que esses pacientes têm risco mais que dobrado de se envolverem em colisões em comparação com grupos controles (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35887735/).

Em mulheres, sintomas de insônia e fadiga podem predominar, ao invés da sonolência típica observada em homens, o que pode reduzir o desempenho dos instrumentos de triagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/).

Rastreamento

O rastreamento de SAHOS não é recomendado de forma rotineira em assintomáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378202/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35830079/). Os instrumentos de rastreamento podem ser utilizados de maneira direcionada em certas populações com comorbidades associadas ou em ocupações de risco. Além disso, essas ferramentas podem guiar a avaliação de pacientes sintomáticos.

A American Heart Association (AHA) recomenda o rastreamento em pacientes com sintomas sugestivos ou condições associadas, como hipertensão resistente, arritmias, insuficiência cardíaca (IC), acidente vascular cerebral (AVC) e em profissões de risco (como motoristas, pilotos e operadores de máquinas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028778/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378202/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286648/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/).

As principais ferramentas de triagem incluem:

  • STOP-BANG: questionário com 8 itens (ronco, cansaço, apneia observada, pressão alta, IMC, idade, circunferência cervical, sexo masculino). Apresenta alta sensibilidade, mas baixa especificidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028778/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286648/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/).
  • Epworth Sleepiness Scale (ESS): avalia a propensão ao sono em atividades diárias. Tem maior especificidade, mas menor sensibilidade para SAHOS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32286648/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/).
  • GOAL (Gender, Obesity, Age, Loud snoring): derivado e validado na população brasileira (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32158294/). Utiliza quatro critérios (sexo masculino, obesidade com IMC ≥ 30 kg/m², idade ≥ 50 anos e ronco alto). Dois ou mais caracterizam como alto risco. Desempenho similar ao STOP-BANG.

Desfechos associados

A SAHOS não tratada está associada a vários desfechos clínicos relevantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028778/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148375/):

  • Cardiovasculares: hipertensão arterial sistêmica (particularmente resistente), fibrilação atrial, insuficiência cardíaca (esquerda e direita), doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e hipertensão pulmonar;
  • Metabólicos: maior risco de diabetes mellitus tipo 2;
  • Mortalidade: aumento da mortalidade cardiovascular em pacientes não tratados.

Critérios e métodos diagnósticos

Critério diagnóstico

O diagnóstico de SAHOS é feito pela identificação de eventos respiratórios anormais durante o sono, quantificados pelo índice de apneia-hipopneia (IAH) ou pelo índice de distúrbios respiratórios (IDR) (tabela 1).

O diagnóstico é estabelecido quando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30970189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31968116/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25089864/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35830079/):

  • IAH ou IDR ≥ 15 eventos/hora, independentemente de sintomas, OU
  • IAH ou IDR ≥ 5 eventos/hora na presença de sintomas típicos (sonolência diurna, fadiga, ronco, apneias testemunhadas) ou comorbidades associadas (hipertensão arterial, doença cardiovascular).

Métodos diagnósticos

Existem quatro tipos de polissonografia (I a IV, tabela 2). A diferença entre elas está na complexidade da monitorização e no número de canais fisiológicos avaliados. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30970189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31968116/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25089864/).

[tabela id=1385 index=2]

A polissonografia tipo I é realizada em laboratório de sono com supervisão por profissional técnico treinado. É considerada o padrão-ouro por registrar simultaneamente atividade cerebral, esforço respiratório e oxigenação, possibilitando o diagnóstico e a estratificação da gravidade da SAHOS, assim como de outros distúrbios do sono. A polissonografia tipo II difere da tipo I somente por não ter supervisão durante o exame.

As polissonografias tipo III e IV são realizadas com aparelhos portáteis desenvolvidos para reduzir custos e facilitar o diagnóstico. A tipo III monitora pelo menos 4 canais, mas não avalia a parte neurológica do sono e tem um desempenho limitado em pacientes como hipoventilação ou hipoxemia por outras causas, por exemplo, os que possuem insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crônica.

Em pacientes com alta probabilidade clínica de SAHOS e sem comorbidades graves ou outros transtornos do sono, a polissonografia portátil tipo III é uma alternativa validada. Alta probabilidade é normalmente definida pela presença de sonolência diurna excessiva e pelo menos dois dos seguintes:

  • Ronco alto e frequente.
  • Apneias presenciadas ou episódios de sensação de sufocamento.
  • Hipertensão arterial sistêmica.

Nos pacientes com comorbidades, nos que apresentaram exame inconclusivo ou com técnica inadequada e naqueles com baixa probabilidade, a polissonografia tipo I é mais recomendada. O fluxograma 1 demonstra a escolha do exame conforme o perfil do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30970189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31968116/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25089864/).

[tabela id=1386 index=3]

Em pacientes hospitalizados, quedas recorrentes de saturação de oxigênio durante o sono podem ser um indício de distúrbios respiratórios relacionados ao sono. A oximetria tradicional, amplamente utilizada nesses cenários, apresenta sensibilidade limitada para eventos sutis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20505219/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36715837/).

A oximetria de pulso de alta resolução (HRPO, do inglês high resolution pulse oximetry) é uma ferramenta potencialmente mais sensível, capaz de detectar dessaturações rápidas e pouco profundas e de identificar padrões sugestivos de SAHOS. Embora não substitua a polissonografia, a HRPO pode auxiliar na estratificação de risco e selecionar pacientes que necessitam de avaliação formal após a alta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26129636/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20505219/).

Em casos suspeitos identificados durante uma internação, uma opção é seguir os seguintes passos:

  • Avaliar se há alta probabilidade clínica de SAHOS com base em sintomas e ferramentas de triagem aplicáveis.
  • Evitar iniciar terapias como CPAP empiricamente sem confirmação diagnóstica.
  • Planejar a realização de polissonografia após estabilização clínica e alta hospitalar, garantindo condições basais para um exame acurado.

Tratamento

Impacto do tratamento

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (no inglês, continuous positive airway pressure, CPAP) é a terapia de primeira linha para SAHOS. Está indicada para todos os pacientes, sendo o tratamento com maior benefício na redução da sonolência diurna e melhora de sintomas relacionados, como fadiga, disfunção erétil, função cognitiva e qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27571048/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30736888/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39226674/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28130044/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29773460/). Revisões sistemáticas indicam redução média de 2–3 mmHg na pressão arterial, com efeito mais pronunciado em pacientes com hipertensão resistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378203/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27647451/). A terapia com CPAP também reduz acidentes de trânsito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31739851/).

O impacto do tratamento sobre eventos cardiovasculares maiores (infarto, AVC, morte cardiovascular) é incerto. Grandes estudos não demonstraram redução significativa desses desfechos, exceto possivelmente em pacientes com adesão ≥ 4 h/noite ao CPAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29069399/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378202/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27571048/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22618923/).

Os dispositivos de avanço mandibular também têm eficácia em redução de sintomas e outros desfechos, porém com efeito possivelmente menor que o CPAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129030/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17245607/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29195726/).   

Pressão positiva contínua nas vias aéreas — CPAP

O CPAP mantém as vias aéreas pérvias e reduz o índice de apneia-hipopneia, com proporção significativa de pacientes alcançando valores residuais < 5 eventos/hora. A recomendação é que os pacientes utilizem pelo menos 4 horas por noite e, idealmente, durante toda a noite de sono para considerar que há adesão ao tratamento.

A eficácia depende da adesão, que pode ser limitada por desconforto associado às interfaces utilizadas. Máscaras nasais e almofadas nasais podem ser usadas como interfaces iniciais, associadas a menor índice residual de apneia, menor pressão terapêutica necessária e maior adesão em comparação com máscaras oronasais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35830079/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35821391/). Máscaras oronasais podem ser reservadas para casos de obstrução nasal significativa ou falha de adaptação às interfaces nasais. Deve-se oferecer ao paciente diferentes tipos e tamanhos de interfaces para encontrar o melhor equilíbrio entre conforto e eficácia do tratamento. A escolha deve ser individualizada, com possibilidade de troca em caso de baixa adesão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35821391/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33403598/). 

A titulação da pressão ideal do CPAP pode ser obtida de três maneiras diferentes:

  • Polissonografia completa em uma noite separada: padrão ouro. Particularmente útil quando há incerteza diagnóstica e distúrbios respiratórios complexos do sono.
  • Protocolo split night: no mesmo exame, se realiza uma polissonografia diagnóstica na parte inicial, seguida de titulação de CPAP na segunda metade da noite. Para ser aceito, deve existir evidência de SAHOS moderada a grave por pelo menos 2 horas de registro diagnóstico, seguido de pelo menos 3 horas de titulação com CPAP. Apresenta eficácia semelhante a uma polissonografia completa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10780757/).
  • Titulação domiciliar com autoCPAP: também descrito como APAP (de automatic positive airway pressure, pressão positiva autoajustável). Permite o ajuste automático na casa do paciente. Vários estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as pressões médias de tratamento obtidas pela titulação domiciliar com APAP ou com a titulação manual em laboratório de sono (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17283346/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20627917/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17162992/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15282204/). O paciente não deve apresentar comorbidades significativas para ser candidato a esse método.

Outros tratamentos

Os aparelhos intraorais, sendo os dispositivos de avanço mandibular (figura 1) o subtipo mais comum, são alternativas em SAHOS leve a moderada ou quando o CPAP não é tolerado. Apresentam menor efeito na redução do IAH, mas adesão maior e melhora semelhante em sonolência e qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36378202/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24061345/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33493338/). Um novo exame do sono deve ser realizado após a aplicação do aparelho intraoral para documentar a eficácia do tratamento.

[tabela id=1387 index=4]

Medidas adicionais

A perda de peso por dieta e exercício é recomendada para todos os pacientes com excesso de peso. Reduções de 5–10% no peso já melhoram o IAH e sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015216/).

Os agonistas do receptor de GLP-1, como a semaglutida, e o agonista duplo GLP-1/GIP tirzepatida são opções para pacientes com SAHOS e obesidade. A tirzepatida pode ser utilizada no tratamento da SAHOS associada à obesidade, com redução média do IAH em torno de 59% e perda de peso de 18–20% após 52 semanas. Ambas são consideradas terapias adjuvantes e não substituem o CPAP quando há indicação formal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38466272/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38912654/).

As opções cirúrgicas incluem uvulopalatofaringoplastia e estimulação do nervo hipoglosso em casos específicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015216/).

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Diretrizes e Consensos Hematologia Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar

Nova Definição de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): Diagnóstico e Tratamento

Criado em: 21 de Julho de 2025 Autor: Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é um evento associado a condições críticas com alta mortalidade. A International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) publicou um novo consenso em 2025, abordando terminologias e atualizando o escore diagnóstico [1]. Este tópico aborda diagnóstico e manejo dessa condição.

Definição e causas de CIVD

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma síndrome com potencial de causar disfunções orgânicas e hemorragias. A International Society on Thrombosis and Haemostasis destaca três conceitos para o entendimento da CIVD [1]:

  • A CIVD é uma condição adquirida que envolve ativação intravascular da coagulação e dano microvascular generalizado.
  • A CIVD é frequentemente desencadeada por condições críticas, como sepse, trauma e complicações obstétricas, resultando em trombose e sangramento devido ao esgotamento dos fatores de coagulação.
  • Quando grave, a CIVD pode causar disfunções orgânicas, como lesão renal, disfunção hepática e pulmonar.

A CIVD pode progredir de uma fase assintomática inicial, somente com alterações laboratoriais, para uma fase avançada, com manifestações clínicas evidentes. 

A ambiguidade de trombose e sangramento da CIVD pode ser vista como uma balança, onde a tendência trombótica ou hemorrágica pode predominar e variar com o tempo. Didaticamente, esses processos também representam fenótipos diferentes da doença [2]:

  • Fenótipo trombótico: podem ocorrer disfunções orgânicas devido à trombose microvascular. Apresenta elevação do D-dímero, que se forma após a quebra da fibrina, e redução leve da contagem plaquetária e dos fatores de coagulação.
  • Fenótipo hemorrágico: pode apresentar sangramento difuso, incluindo em mucosas e sítios de punção. A redução da contagem plaquetária é mais pronunciada, assim como esgotamento dos fatores de coagulação, ocasionando prolongamento do tempo de protrombina e aumento de RNI. 

A CIVD ocorre em resposta a diversas etiologias (tabela 1). As principais causas são:

  • Infecções: sepse bacteriana é a causa mais comum de CIVD [3]. COVID-19 e HIV também podem causar, mesmo sem infecção bacteriana associada [4,5]. As causas infecciosas de CIVD se apresentam mais no fenótipo de trombose.
  • Neoplasias: tanto as sólidas como as hematológicas. As principais neoplasias sólidas são de próstata, ovário, pâncreas, colorretal e pulmão [6]. A leucemia promielocítica aguda (LPA) é a neoplasia hematológica mais relacionada à CIVD, com até 77% dos pacientes apresentando o quadro [7,8]. Após a introdução do ácido transretinóico (ATRA) no tratamento das LPA, complicações como CIVD se tornaram menos comuns e com menor mortalidade [8]. As neoplasias sólidas se apresentam mais no fenótipo de trombose e as hematológicas mais como sangramentos. 
  • Complicações obstétricas: incluindo descolamento prematuro de placenta, pré-eclampsia, síndrome HELLP e a embolia de líquido amniótico [9,10]. As complicações obstétricas se apresentam mais com o fenótipo de sangramento.
  • Trauma: CIVD pode ocorrer em até 30% dos pacientes com trauma grave e está relacionada com o desenvolvimento de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) [11]. Os pacientes com trauma se apresentam mais com o fenótipo de sangramento.
Tabela 1
Condições clínicas associadas à CIVD (coagulação intravascular disseminada).
Condições clínicas associadas à CIVD (coagulação intravascular disseminada).

A CIVD é comumente um quadro agudo, com mortalidade de 45% em 28 dias [12]. Contudo, existe a CIVD crônica, relacionada principalmente a neoplasias sólidas [3]. Nessas situações, a neoplasia ativa continuamente os fatores de coagulação, porém em uma velocidade em que não há total consumo. A CIVD crônica tende a se manifestar mais com tromboses do que com sangramentos. 

A International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) propôs em 2025 novas terminologias para situações relacionadas à CIVD [1]:

  • CIVD manifesta (overt): paciente possui alterações laboratoriais e clínicas compatíveis com CIVD. Pode ser chamada de descompensada ou avançada (late-phase).
  • CIVD inicial: alterações laboratoriais compatíveis (tabela 2), porém sem manifestações clínicas, como trombose, sangramento ou disfunção orgânica. Antes era chamada de CIVD compensada ou subclínica.
  • Pré-CIVD: fator de risco para CIVD e alterações laboratoriais sutis, porém que não possui clínica ou laboratório compatíveis (tabela 2).
  • Coagulopatia: termo inespecífico que descreve um comprometimento leve a moderado em um ou mais elementos da coagulação. Quando utilizada no contexto de sepse ou trauma, pode estar se referindo a uma CIVD em fase inicial.
Tabela 2
Critérios diagnósticos CIVD (coagulação intravascular disseminada).
Critérios diagnósticos CIVD (coagulação intravascular disseminada).

A nova definição pela ISTH de 2025 considera a CIVD como “uma desordem intravascular ameaçadora à vida caracterizada pela ativação sistêmica de fatores de coagulação, fibrinólise desregulada e lesão endotelial resultando em microtromboses. A CIVD ocorre por diversas etiologias e progride de uma condição assintomática inicial para uma fase avançada com hemorragias e/ou disfunção orgânica”. Essa atualização na definição difere da anterior pelo foco aos diferentes estágios de progressão da CIVD.

Diagnóstico de CIVD

A hipótese diagnóstica de CIVD deve ser considerada quando o paciente apresenta condições clínicas predisponentes associadas a sangramento sem causa aparente, disfunção orgânica e/ou alterações laboratoriais compatíveis.

O quadro clínico pode ser frustro, com a apresentação podendo ocorrer somente por sangramento em sítios de punção ou mucosas. A presença de tromboses inexplicadas ou de purpura fulminans também deve suscitar o diagnóstico.

A suspeita de CIVD comumente ocorre pelas alterações laboratoriais, sendo as principais as seguintes:

  • Plaquetopenia: 50–60% dos pacientes com CIVD apresentam plaquetas menores que 100 mil/mm³ e 10–15% dos pacientes apresentam plaquetas menores que 50 mil/mm³. Esse achado não é específico, pois até 40% dos pacientes graves podem apresentar plaquetopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20950905/). 
  • Coagulograma: prolongamento do tempo de protrombina (TP) ou do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) estão presentes em até 95% dos pacientes com CIVD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20950905/). Os escores dão preferência ao TP/RNI, pois o TTPA pode ser influenciado pelo uso da heparina e por um quadro inflamatório intenso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27578502/).
  • Fibrinogênio: reduzido na CIVD. Valores menores que 100 mg/dL apresentam baixa sensibilidade, porém alta especificidade para o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10890618/). 
  • Produtos de fibrina (PDF) e D-dímero: aumentam por conta das microtromboses, sendo gerados após a formação e degradação da fibrina. O uso combinado possui alta acurácia para CIVD, porém o PDF é um exame menos disponível que o D-dímero, que vem ganhando mais espaço nesse contexto. 

Em pacientes com condições de risco e alterações laboratoriais, deve-se aplicar um escore de avaliação de CIVD para verificar esse diagnóstico. A ISTH atualizou o seu escore em 2025, incluindo limites para o D-dímero. Veja os critérios na tabela 2.

Esquizócitos podem surgir no sangue periférico de pacientes com CIVD. Isso ocorre por conta dos microtrombos e por hemólise intravascular. Esse achado não faz parte dos critérios diagnósticos.

Na LPA e na leucemia monocítica, a CIVD deve ser pesquisada ativamente após o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803991/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30523709/). 

Diagnósticos diferenciais

O principal diagnóstico diferencial de CIVD é insuficiência hepática. Essa condição pode causar plaquetopenia, alargamento do TP e do TTPA, apresenta maior risco de tromboses e sangramentos e, no contexto de Acute-On-Chronic Liver Failure (ACLF), pode evoluir com disfunções orgânicas. Alguns autores argumentam que a dosagem de fator VIII poderia auxiliar na distinção, já que por não ser produzido no fígado, a dosagem estaria aumentada na cirrose. No entanto, o processo inflamatório da CIVD pode aumentar os valores de fator VIII, com redução somente na fase avançada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37058725/). A distinção das duas condições depende da análise de exames anteriores, incluindo função hepática, pontuação no escore para diagnóstico no CIVD e presença de fatores de risco para doença hepática ou para CIVD. 

Trombocitopenia induzida por heparina (HIT) é uma causa importante de plaquetopenia no paciente internado e pode apresentar tromboses. A distinção de CIVD ocorre através dos exames de TP/RNI ou TTPA (que não alteram na HIT) e pelo histórico de exposição à heparina.

Microangiopatias trombóticas (MAT), como a púrpura trombocitopênica trombótica, também podem apresentar plaquetopenia, esquizócitos e tromboses. Nas MATs, os microtrombos são ricos em plaquetas e com pouca fibrina, enquanto na CIVD os microtrombos são ricos em fibrina, refletindo ativação sistêmica da coagulação. Isso explica porquê MAT e CIVD podem ser diferenciadas pelos valores de plaquetas e fatores de coagulação. A tabela 3 reúne os principais diagnósticos diferenciais de CIVD e características laboratoriais que os diferem.

[tabela id=1390 index=3]

Tratamento de CIVD

O manejo de CIVD consiste no tratamento da causa base e suporte. O tipo de suporte difere se o paciente apresenta sangramento, trombose ou somente CIVD inicial ou pré-CIVD. Existem poucos ensaios clínicos randomizados com CIVD e muitas recomendações são baseadas em estudos observacionais e opinião de especialistas. Os pacientes devem ser monitorados para a ocorrência de sangramentos e tromboses.

Pacientes com sangramento

O tratamento é com suporte transfusional. As diretrizes orientam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23379279/): 

  • Transfusão de plaquetas se valores abaixo de 50 mil/mm³. 
  • Transfusão de plasma fresco congelado (PFC) se TP ou TTPA acima de 1,5 vezes o normal ou se fibrinogênio baixo. Há divergência do valor utilizado para o fibrinogênio, sendo uma opção considerar valores < 1,5 g/L (150 mg/dL) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23379279/) ou < 1 g/L (100 mg/dL) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26676927/). 
  • Transfusão de crioprecipitado, se persistência de fibrinogênio baixo apesar da transfusão de PFC.

O ácido tranexâmico é um anti-fibrinolítico. De maneira geral, não é recomendado na CIVD. O uso pode ser considerado somente na CIVD associada a neoplasias com hiperfibrinólise e sangramento refratário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25556711/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33555051/). 

O complexo protrombínico pode ser considerado no lugar do PFC quando o objetivo é utilizar menor volume. No entanto, a ausência de fator V no complexo protrombínico gera dúvidas sobre o seu papel na CIVD, restringindo o uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23379279/). 

Pacientes com trombose

Mesmo com o risco de sangramento, o paciente com diagnóstico de CIVD e tromboses deve receber anticoagulação sistêmica. Existe incerteza na literatura se todo evento trombótico deve ser tratado ou somente os casos de tromboses graves, como tromboembolismo pulmonar ou tromboses arteriais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26033399/). 

Se o paciente apresentar sangramento, a anticoagulação deve ser suspensa e deve-se iniciar o suporte transfusional. Nos casos de tromboses que também apresentam sangramento, pode ser utilizado um filtro de veia cava. A diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP) de 2025 orienta que pacientes com CIVD e tromboses devem receber anticoagulação quando plaquetas acima de 50 mil/mm³ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40074060/). Veja mais em "Novas Diretrizes de Transfusão de Plasma e Plaquetas".

Pacientes com pré-CIVD e CIVD inicial

Nesse cenário, a recomendação é a monitorização com exames laboratoriais. A profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso pode ser utilizada se houver indicação, mas deve ser interrompida se ocorrer sangramento ou aumento de risco de sangramento, como em casos de contagem plaquetária menor que 20–30 mil/mm³ ou TP ou TTPA acima de 1,5 vezes o normal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33555051/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26676927/). 

A prevenção de sangramentos com transfusão de plaquetas pode ser realizada em pacientes com contagem plaquetária menor que 20 mil/mm³ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26676927/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23379279/). 

Outras terapias

Pacientes com púrpura fulminans podem receber concentrado de proteína C. Em outros cenários de CIVD, ela não deve ser utilizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33555051/).

Outras terapias como a infusão de antitrombina e trombomodulina não possuem recomendação de uso devido a ensaios com desfechos inconclusivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33555051/).