Edição #131

Em Tempo MFC e Ambulatório Pneumologia

Atualização de DPOC: GOLD 2025

Criado em: 04 de Agosto de 2025 Autor: João Mendes Vasconcelos Revisor: Nordman Wall

A publicação anual do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) fornece recomendações atualizadas para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A edição de 2025 trouxe novidades sobre avaliação e manejo dessa condição [1]. Este tópico aborda a publicação.

O Guia já abordou publicações prévias do GOLD em "Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023" e "Atualização de DPOC: GOLD 2024". Outros tópicos de DPOC incluem "Tromboembolismo Venoso em Pacientes com DPOC Exacerbada", "Betabloqueadores e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica" e "DPOC Refratária e Dupilumabe".

Espirometria e tomografia

Espirometria: uso dos valores pré-broncodilatador

O diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se baseia no parâmetro espirométrico de VEF1/CVF < 0,7. Essa relação utiliza a velocidade expiratória forçada no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF). Os valores utilizados para o diagnóstico são aqueles aferidos após a administração de broncodilatador (BD).

O Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de 2025 destaca o papel dos valores pré-BD como triagem (fluxograma 1). A relação VEF1/CVF com valores pós-BD continua sendo usada para o diagnóstico. Se a relação VEF1/CVF pré-BD for ≥ 0,7, DPOC pode ser descartada e a etapa de administração do BD não precisaria ser feita na maioria dos pacientes, ganhando tempo nos locais de realização de exames. Se a suspeita de DPOC for muito alta, como em pacientes muito sintomáticos ou com VEF1 baixo, a aferição dos parâmetros pós-BD para cálculo da relação pode ser feita mesmo se o valor da relação pré-BD for normal.

Fluxograma 1
Espirometria pré e pós broncodilatador.
Espirometria pré e pós broncodilatador.

A preferência pelos valores pós-BD é justificada por (1) serem mais reproduzíveis, (2) diferenciarem DPOC de asma (por mostrarem uma obstrução que persiste após o BD) e (3) poderem flagrar pacientes que aumentam a CVF após o BD, gerando uma relação VEF1/CVF mais baixa e, possivelmente, revelando uma relação VEF1/CVF alterada que estaria normal antes do BD [2]. Evidências que levaram os autores a recomendar os valores pré-BD como triagem sinalizam que (1) os valores pré-BD são reproduzíveis, (2) a presença de reversibilidade não determina isoladamente a diferenciação de asma e DPOC e (3) a ocorrência de uma relação alterada que se torna evidente somente após o BD é rara [3-5]. 

Indicações de tomografia computadorizada

O documento pontua que a tomografia computadorizada (TC) de tórax deve ser considerada na DPOC com exacerbações persistentes ou frequentes com tosse com secreção excessiva, levantando a suspeita de bronquiectasia ou infecções atípicas. O GOLD também sugere a TC em pacientes com sintomas desproporcionais à gravidade da DPOC com base na espirometria, porém não detalha ou exemplifica o que seria essa desproporção.

A presença de bronquiectasias em pacientes com DPOC aumenta conforme o VEF1 diminui, com uma prevalência maior que 30% em pacientes com VEF1 ≤ 50% [6-8]. Outros fatores que aumentam a probabilidade dessa comorbidade em um paciente com DPOC são [6,9,10]:

  • Pelo menos uma admissão hospitalar por exacerbação no último ano.
  • Isolamento de uma bactéria patogênica no escarro, especialmente P. aeruginosa.
  • Tuberculose prévia.
  • Índice de massa corporal reduzido.

Diagnosticar uma bronquiectasia em um paciente com DPOC é relevante por afetar o manejo ambulatorial e durante exacerbações. Veja mais em "Bronquiectasia".

Risco cardiovascular e hipertensão pulmonar

A diretriz destaca os eventos cardiovasculares em pacientes com DPOC. O risco cardiovascular sofre um aumento expressivo durante e nas primeiras semanas após uma exacerbação de DPOC, especialmente naquelas com necessidade de internação. O aumento estimado é significativo, sendo de 15 ou até mais vezes na primeira semana e permanecendo elevado por até um ano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38182279/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37990197/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36102236/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38729787/). Esse aumento afeta todos os tipos de eventos cardiovasculares (exacerbação de insuficiência cardíaca, arritmias e eventos coronarianos), mas parece especialmente importante para exacerbações de insuficiência cardíaca.

Esse risco enfatiza a necessidade de um diagnóstico diferencial apropriado nos pacientes com DPOC no pronto-socorro e ambulatório, com cautela para não se fixar somente na DPOC como causa dos sintomas. O limiar para solicitação de troponina e peptídeo natriurético (BNP) deve ser baixo. A DPOC não é uma contraindicação absoluta aos beta-bloqueadores, caso exista uma indicação estabelecida para o uso. Veja mais em "Betabloqueadores e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica".

Hipertensão pulmonar

Hipertensão pulmonar (HP) é comum em pacientes com DPOC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32184586/). A maioria dos pacientes com DPOC que desenvolve HP se encaixa nos grupos 2 (HP por disfunção cardíaca esquerda) ou 3 (HP por doença pulmonar, nesse caso, a própria DPOC). Contudo, alguns pacientes podem se encaixar em outros grupos e se beneficiar de outros tratamentos. A diretriz destaca pacientes com pouca ou moderada limitação ao fluxo de ar, hipercapnia ausente ou leve, mas com capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) < 45% do predito e limitação aos exercícios. Veja mais em "Hipertensão Pulmonar".

Pacientes com LABA e corticoide inalatório: o que fazer?

A combinação de um beta agonista de longa ação (LABA) e um corticoide inalatório, isoladamente, não é recomendada para DPOC. Os corticoides inalatórios podem beneficiar os pacientes com exacerbações, mas idealmente devem ser acrescentados em pacientes que já estão em uso da combinação de LABA e anti-muscarínicos de longa ação (LAMA), especialmente se a contagem de eosinófilos ≥ 100 células/μl. Na prática, é comum encontrar pacientes em uso de LABA e corticoide inalatório, por essa ser uma combinação recomendada na asma.

O GOLD faz as seguintes recomendações para lidar com pacientes em uso de LABA e corticoide inalatório (fluxograma 2):

  • Se o paciente não tem passado de exacerbação, considerar trocar para a associação de LABA e LAMA.
  • Paciente com passado de exacerbação e melhorou com corticoide inalatório: se não tem sintomas, manter o tratamento com LABA e corticoide inalatório. Se tem sintomas, acrescentar LAMA. 
  • Paciente está tendo exacerbações mesmo com essa combinação: utilizar a contagem de eosinófilos para guiar a conduta. Se < 100 células/μl, retirar o corticoide e prescrever a associação de LABA e LAMA. Se ≥ 100 células/μl, acrescentar LAMA.
[tabela id=1414 index=2]

Os corticoides inalatórios, apesar de reduzirem exacerbações, aumentam o risco de pneumonia. Se, após a introdução do corticoide inalatório, começarem a ocorrer pneumonias, deve-se suspender esse medicamento. Em pacientes com contagem de eosinófilos > 300 células/μl, existe maior risco de exacerbações após a retirada dessa droga.

A combinação de LABA e LAMA pode ser obtida via SUS (https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/noticias/2020/dezembro/pacientes-com-doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-ganham-mais-uma-opcao-de-tratamento-no-sus/,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211123_portal_portaria_conjunta_19_pcdt_dpoc.pdf).

Ensifentrina e dupilumabe

Os pacientes com DPOC que persistem com sintomas ou exacerbações, apesar do uso de LABA, LAMA e corticoide inalatório, são candidatos a terapias adicionais. Dois medicamentos novos entraram no algoritmo, ensifentrina e dupilumabe.

A ensifentrina é uma opção para aqueles que persistem com dispneia apesar do uso de LABA e LAMA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39557208/). Esse medicamento é um inibidor da fosfodiesterase 3 e 4 administrado via inalatória, com atividade anti-inflamatória e broncodilatadora. Nos estudos com ensifentrina, os pacientes não estavam recebendo terapia dupla com LAMA-LABA, acrescentando incerteza no benefício dessa recomendação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364283/). A dose é de 3 mg duas vezes ao dia e o medicamento ainda não está disponível no Brasil. A posição da ensifentrina no algoritmo de DPOC ainda pode mudar conforme novas evidências surgirem.

O dupilumabe é uma possibilidade para pacientes com DPOC que persistem com exacerbações, apesar da terapia com LABA, LAMA e corticoide inalatório. O uso de dupilumabe na DPOC foi abordado em "DPOC Refratária e Dupilumabe". Os pacientes devem ter contagem de eosinófilos ≥ 300 células/μl e bronquite crônica. O dupilumabe está disponível no Brasil e a dose para DPOC é de 300 mg via subcutânea a cada duas semanas. Outras opções para pacientes que persistem com exacerbações são azitromicina e roflumilaste (fluxograma 3).

[tabela id=1415 index=3]

Edição #131

Diretrizes e Consensos Medicina Hospitalar

Reações Adversas ao Uso de Contraste Iodado: Consenso da ACR e Diretriz Europeia de 2025

Criado em: 04 de Agosto de 2025 Autor: Ingrid Fröehner Revisor: Iago Jorge

Meios de contraste iodados são amplamente utilizados em exames de imagem e podem causar reações adversas, principalmente de hipersensibilidade. Este tópico revisa o tema a partir do novo consenso do American College of Radiology (ACR), publicado em março de 2025, e da nova diretriz europeia, publicada em maio de 2025, que orienta sobre a identificação, o manejo e as estratégias de prevenção em pacientes com e sem histórico de reações [1,2].

Tipos de meios de contraste

Meios de contraste são agentes usados para melhorar a visualização de estruturas em exames de imagem (figura 1) [3]. Existem vários tipos de meios de contraste:

  • Agentes iodados: utilizados em exames de radiografia, tomografia e angiografia por cateter. 
  • Gadolínio: utilizado em ressonância magnética.
  • Microbolhas: aplicado em exames de ultrassonografia.
  • À base de bário: utilizados via oral para avaliação do trato gastrointestinal, especialmente em radiografias e fluoroscopias.   
Figura 1
Tipos de contraste e principais usos.
Tipos de contraste e principais usos.

Os meios de contraste iodados podem ser classificados segundo a sua osmolalidade, dividindo-se em meios de alta osmolalidade, de baixa osmolalidade e iso‑osmolais (ou iso-osmolares). Os contrastes iso-osmolais possuem concentrações mais baixas que os demais, mais baixas inclusive do que os de baixa osmolalidade, com níveis próximos ao do plasma humano [4]. Meios de baixa osmolalidade e iso-osmolais são os mais utilizados por via intravenosa. Seu uso reduziu a incidência de eventos adversos, sendo atualmente estimada entre 0,2-0,7% [3,5,6].

Este tópico aborda o diagnóstico e a prevenção das reações adversas associadas ao uso do contraste iodado intravenoso.

Tipos de reações adversas e identificação clínica

Reação adversa ao contraste é um termo abrangente que inclui reações de hipersensibilidade (alérgicas e não alérgicas), reações fisiológicas, toxicidade (por exemplo, a nefropatia induzida por contraste), extravasamento e hipervolemia. Veja mais em "Nefropatia por Contraste".

Este tópico contempla as atualizações da nova diretriz do ACR para reações de hipersensibilidade e fisiológicas. A abordagem das reações adversas difere conforme o momento em que ocorrem (imediatas ou tardias) e a gravidade.

Distinguir entre reações de hipersensibilidade e reações fisiológicas é relevante nas reações imediatas, porque o manejo difere. Existe controvérsia no mecanismo e na terminologia dessas reações. Na prática, no contexto de uma reação imediata, pode-se tentar distinguir reações de hipersensibilidade e reações fisiológicas com base no quadro clínico. Essa distinção pode ser difícil em alguns casos. De uma maneira geral, as reações de hipersensibilidade agudas se manifestam de maneira similar às alergias a drogas (com prurido, exantema e anafilaxia, por exemplo). As reações fisiológicas ocorrem por efeitos hemodinâmicos ou físico-químicos do meio de contraste, se manifestando como náuseas, sensação de calor, sintomas vasovagais, hipertensão e arritmias, por exemplo (tabela 1).

[tabela id=1417 index=2]

Reações de hipersensibilidade não são relacionadas à dose. A maioria dessas reações não é mediada por IgE, apesar de reações mediadas por IgE também ocorrerem. Acredita-se que mecanismos como ativação direta de mastócitos/basófilos ou do complemento justificariam esses quadros. Isso explicaria as manifestações serem similares a alergias, porém, em muitos casos, uma resposta antígeno-anticorpo não é encontrada e as reações ocorrem sem sensibilização prévia. Na literatura, são também nomeadas como reações anafilactoides ou allergic-like.

As reações de hipersensibilidade podem ocorrer imediatamente após a administração do contraste ou de forma mais tardia, sendo divididas em reações leves, moderadas e graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). O fator de risco mais prevalente para uma reação de hipersensibilidade após o uso de contraste iodado é o histórico de reação prévia ao próprio contraste (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31478801/). História familiar e presença de outras doenças atópicas como asma e alergia a medicamentos também são fatores de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425758/). Não há correlação entre alergia a frutos-do-mar ou “alergia a iodo” com reações adversas por contraste. As reações ao contraste estão relacionadas às propriedades químicas do agente, e não ao iodo em si, que não é considerado um alérgeno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). 

Reações imediatas

Ocorrem até uma hora após a administração e podem ser de hipersensibilidade ou fisiológicas. A abordagem é baseada na gravidade das reações. A anafilaxia é o evento adverso de maior risco ao paciente. 

Reações de hipersensibilidade imediata são classificadas em leves, moderadas e graves conforme a apresentação: 

  • Leves: autolimitadas, não progressivas e necessitam raramente de tratamento. Exemplos são urticária localizada e rinorreia. 
  • Moderadas: sintomas mais intensos e podem progredir para reações graves se não forem tratadas adequadamente, como broncoespasmo ou edema de face, mas ainda sem alteração dos sinais vitais. 
  • Graves: sinais e sintomas ameaçadores à vida, como anafilaxia, e devem ser reconhecidas e manejadas prontamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). 

Reações fisiológicas também chamadas de não imunomediadas ou intolerâncias. Essas reações são dose e concentração dependentes. Podem ser leves, sem necessidade de tratamento (como náuseas, calor e gosto amargo), ou mais intensas, com necessidade de intervenção clínica (como reações vasovagais, pânico ou arritmias) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26466182/). As reações fisiológicas também são divididas conforme a gravidade (tabela 1). 

Reações tardias

Reações tardias são reações de hipersensibilidade ao contraste que ocorrem entre uma hora e até uma semana após a exposição. Manifestam-se principalmente como alterações cutâneas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).  

As manifestações dermatológicas mais comuns são o exantema macular ou maculopapular, que surge entre dois dias e cerca de uma semana após a primeira exposição ao meio de contraste e entre um e dois dias após uma reexposição ao mesmo agente. A maioria das reações cutâneas é leve a moderada, autolimitada e com resolução espontânea em uma semana. Eventos graves são raros, mas podem ocorrer, como a síndrome de sintomas sistêmicos, exantema à droga e eosinofilia (DRESS) e a síndrome de Stevens-Johnson (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425758/). Veja mais em "Reações Cutâneas Graves a Antibióticos" e "Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica".

Abordagem às reações adversas

As reações imediatas ao contraste devem ser avaliadas com exame físico direcionado para via aérea, respiração, circulação, responsividade e pele (abordagem sistemática de ABCDE).

A infusão do contraste deve ser suspensa imediatamente. Reações leves e moderadas são manejadas com sintomáticos, anti-histamínicos H1 e broncodilatadores, quando necessário. Reações graves, como anafilaxia ou parada cardiorrespiratória, devem seguir protocolos específicos para esses cenários. O fluxograma 1 ilustra o manejo das reações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/). Veja mais em "Diretrizes de Anafilaxia: Diagnóstico e Manejo" e "Urticária Aguda: Diagnóstico e Manejo".

[tabela id=1418 index=3]

Na dúvida se a reação é de hipersensibilidade ou fisiológica, deve-se tratá-la como hipersensibilidade. Sempre se deve registrar a intercorrência em prontuário, detalhando os sintomas, o tempo em que a reação ocorreu e o nome do contraste utilizado. Essas informações são importantes para a consulta posterior com o imunologista, para a qual o paciente deve ser encaminhado para investigação do quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).

A diretriz da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI) recomenda a dosagem de triptase sérica entre 1 e 4 horas para as reações moderadas a graves. O teste positivo durante a fase aguda confirma a ocorrência de ativação mastocitária, e sugere o diagnóstico de reação anafilática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33170954/). O novo consenso da ACR reforça esta recomendação, embora ressalte que a solicitação de triptase não auxilie no diagnóstico e manejo imediato dessas condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).

Reações tardias são majoritariamente cutâneas e tratadas com anti-histamínicos orais e, se necessário, corticoides orais ou tópicos, especialmente em casos de exantema maculopapular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/). Reações tardias graves podem necessitar de internação hospitalar e cuidados específicos.

Pacientes com histórico prévio de reação

Em pacientes com histórico de reação ao contraste iodado, deve-se considerar a realização do exame sem contraste ou com outro tipo de contraste (como gadolínio), caso mantenha acurácia suficiente para orientar a conduta. Essa opção é especialmente relevante em casos de reação prévia grave, como anafilaxia. Uma atualização do novo consenso da ACR é a recomendação de manter o exame, mesmo em casos de anafilaxia prévia, se o mesmo for indispensável para a condução do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). Nesses casos, a diretriz recomenda trocar o contraste e realizar pré-medicação.

Caso se opte pela realização de contraste iodado em paciente com histórico de reação prévia, a diretriz sugere a realização de três medidas para redução de risco de um novo evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/):

  • Considerar o uso de pré-medicação.
  • Troca do contraste iodado.
  • Dessensibilização do paciente ao contraste.

Pré-medicação

Uma revisão sistemática não encontrou benefícios na pré-medicação de pacientes com histórico de reações para a redução de novas reações imediatas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32001253/). Apesar disso, o consenso da ACR recomenda ponderar sobre riscos e benefícios e guiar a conduta conforme a gravidade da reação de hipersensibilidade prévia:

  • Leve: os autores recomendam não utilizar, considerando os efeitos colaterais da pré-medicação e o benefício incerto.  
  • Moderada: sugere decisão compartilhada sobre a pré-medicação, considerando preferências do paciente.
  • Grave: a diretriz recomenda a favor da pré-medicação nesses casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/). 

O fluxograma 2 ilustra as recomendações para prevenção em pacientes com histórico prévio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/).

[tabela id=1419 index=4]

Troca do contraste iodado

A troca do agente envolvido por outro contraste iodado é mais eficaz que a pré-medicação na prevenção de recorrências, sendo a estratégia preferida pelas novas diretrizes americana e europeia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/). 

As reações ao contraste iodado são causadas por partes específicas das moléculas de contraste. A identificação do agente associado à reação ajuda a escolher contrastes que não tenham a mesma estrutura ou que sabidamente apresentam reação cruzada. Em emergências ou quando o agente causador prévio é desconhecido, pode-se adotar a troca empírica. A nova diretriz europeia cita uma classificação (tabela 2) ainda não validada, como um guia nessas situações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40425756/). Um limitante dessa recomendação é a indisponibilidade de outro agente de contraste iodado nos serviços (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).

[tabela id=1420 index=5]

Pacientes com reações tardias prévias graves (como DRESS e síndrome de Stevens-Johnson) devem evitar exposição ao mesmo agente no futuro.

Dessensibilização do contraste

Em situações raras, quando reações alérgicas graves acontecem a despeito da pré-medicação, a diretriz americana cita a dessensibilização rápida como possível estratégia para induzir tolerância temporária ao meio de contraste, modificando a resposta à hipersensibilidade. Protocolos específicos de cada contraste consistem na administração do agente em diferentes diluições, iniciando com diluição 1:10.000 e finalizando com 1:1, de forma gradual e lenta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332064/).

Edição #131

Artigo Original MFC e Ambulatório Pneumologia

Sarcoidose Pulmonar: Diagnóstico e Novo Tratamento com Metotrexato

Criado em: 04 de Agosto de 2025 Autor: Aline Campos Revisor: Nordman Wall

Sarcoidose é uma doença granulomatosa com curso clínico heterogêneo, variando desde uma forma assintomática até graves complicações pulmonares. Em maio de 2025, foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) um estudo comparando o uso de metotrexato à prednisona para o tratamento da sarcoidose pulmonar [1]. Este tópico revisa as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da sarcoidose pulmonar, além de comentar sobre os achados do estudo e novas perspectivas no tratamento dessa condição.
 

Sarcoidose e suas manifestações clínicas

A sarcoidose é uma doença inflamatória granulomatosa sistêmica que pode afetar diversos órgãos. Os pulmões são os mais acometidos, sendo afetados em até 90% dos casos, e seu envolvimento está relacionado à pior qualidade de vida e maior mortalidade [2]. A etiologia da sarcoidose é desconhecida. Do ponto de vista histopatológico, a doença é caracterizada pelo achado de granulomas não caseosos, com disfunção orgânica ocorrendo com acúmulo de granulomas e fibrose [2-6].

Cerca de 50% dos pacientes com sarcoidose são assintomáticos. As manifestações clínicas que ocorrem são variáveis e dependem dos órgãos acometidos [2]. Na maior parte das vezes, a suspeita clínica provém do achado de exames de imagem sugestivos ou investigação de sintomas pulmonares crônicos sem outra causa explicável.

A tabela 1 descreve os principais órgãos acometidos, achados clínicos e exames complementares.

Tabela 1
Manifestações clínicas e achados de exames complementares na sarcoidose.
Manifestações clínicas e achados de exames complementares na sarcoidose.

Diagnóstico de sarcoidose pulmonar

A diretriz da American Thoracic Society (ATS) refere que o diagnóstico de sarcoidose pulmonar envolve manifestações clínicas compatíveis, evidência de inflamação granulomatosa não-necrosante (nem sempre necessária) e exclusão de diagnósticos diferenciais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32293205/).

Manifestações clínicas compatíveis

Aproximadamente 30% a 60% dos pacientes com sarcoidose pulmonar são assintomáticos e a suspeita nesses casos é feita a partir de achados incidentais de exames de imagem. Quando sintomáticos, os principais sintomas são tosse, dispneia, dor torácica e fadiga (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35230389/). 

A radiografia de tórax auxilia o diagnóstico na presença de achados típicos da doença, como linfonodomegalia hilar bilateral e opacidades de predomínio em lobo superior, além de possuir valor prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31273209/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35230389/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32293205/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34496176/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25274450/). A tabela 2 demonstra a classificação radiográfica de sarcoidose pulmonar. 

[tabela id=1423 index=2]

Evidência de inflamação granulomatosa não-necrosante

Nem todos os pacientes com suspeita de sarcoidose necessitam de biópsia para confirmação do diagnóstico. Na presença de linfonodomegalia hilar bilateral assintomática, a diretriz da American Thoracic Society não se posiciona quanto à recomendação de biópsia, porém sugere acompanhamento clínico se não realizada.

Se optado pela realização de biópsia dos linfonodos hilares, a recomendação é realizá-la por ecobroncoscopia (E-BUS). Outra opção é a biópsia por mediastinoscopia, que possui maior rendimento diagnóstico, porém é mais invasiva e com maiores riscos de complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32293205/). 

A diretriz destaca duas apresentações clínicas que podem dispensar a necessidade de biópsia para o diagnóstico presuntivo de sarcoidose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32293205/):

  • Síndrome de Lofgren: febre de início agudo associada à linfonodomegalia hilar bilateral, eritema nodoso e/ou artropatia do tornozelo que se desenvolvem em dias a semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25274450/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31273209/). Possui bom prognóstico e resolução espontânea habitualmente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22579238/).
  • Lúpus pernio: placas violáceas e endurecidas, que acometem principalmente a face (nariz, bochechas, região perioral) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18032765/). Pode haver acometimento de seios nasais e do assoalho ósseo por extensão, e está associado à doença pulmonar grave e a pior prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25274450/).

Exclusão de diagnósticos diferenciais

A suspeita de sarcoidose pulmonar assume diversos diagnósticos diferenciais. Dentre eles, tuberculose e infecções fúngicas (histoplasmose, blastomicose, paracoccidioidomicose e aspergilose), outras doenças intersticiais pulmonares, como pneumonite de hipersensibilidade, e até mesmo linfomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35230389/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32293205/).

Deve-se avaliar fatores de risco e epidemiologia e, em muitos casos, realizar testes microbiológicos direcionados (como culturas, sorologias, testes moleculares e antígenos urinários). Nos casos duvidosos, o diagnóstico histopatológico auxilia na elucidação, ainda que granulomas possam estar presentes nessas outras patologias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32293205/). 

Ao realizar e/ou suspeitar do diagnóstico de sarcoidose pulmonar, recomenda-se avaliação da função pulmonar e investigação de manifestações clínicas em outros órgãos. Os testes adicionais recomendados e a periodicidade da realização encontram-se na tabela 3. 

[tabela id=1422 index=3]

A avaliação da enzima conversora de angiotensina (ECA) não auxilia no diagnóstico ou monitoramento do tratamento de sarcoidose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26563332/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33268456/). Os valores podem estar elevados em cerca de 50% dos pacientes com sarcoidose pulmonar por aumento da secreção pelas células granulomatosas pulmonares, no entanto, a baixa acurácia diagnóstica não justifica a solicitação rotineira (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35230389/).

Tratamento da sarcoidose pulmonar

O tratamento não é necessário para todos os pacientes com sarcoidose pulmonar. Existe a possibilidade de uma estratégia de observar e acompanhar (“watch and wait”) para os que não possuem grande prejuízo de função pulmonar e/ou qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31273209/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33268456/). Sabe-se que a resolução espontânea pode ocorrer em 75–85% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31273209/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35230389/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32293205/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34496176/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25274450/).

Pacientes com acometimento pulmonar importante são considerados de alto risco para perda funcional e possuem maior mortalidade. Deve-se iniciar tratamento em pacientes com (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34140301/):

Atualmente, a primeira linha de tratamento é baseada em corticoides (especialmente prednisona), os quais demonstram melhora na função pulmonar, redução de sintomas e das anormalidades radiológicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15846612/). Habitualmente, doses baixas de prednisona, como 20 mg/dia, são suficientes para o tratamento, sem diferença de resposta em relação a doses maiores na maioria dos pacientes e com potencial de menos eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37690784/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19996733/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34140301/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29137908/). Pacientes com apresentações mais agudas podem se beneficiar de doses de 40 mg/dia de prednisona inicialmente. O uso crônico de corticoides está associado a diversos eventos adversos, como ganho de peso, diabetes, osteoporose e hipertensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285357/).

Para pacientes em uso de corticoides que apresentam intolerância ao tratamento por efeitos colaterais ou progressão da doença a despeito do uso do medicamento, o metotrexato é recomendado como segunda linha de terapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34140301/). A dose é de 10 a 15 mg/semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34140301/). Veja mais em "Metotrexato para Doenças Auto-Imunes".

Apesar dessas recomendações, o nível de evidência para guiar a terapia é baixo. Faltam estudos randomizados prospectivos comparando opções de tratamento inicial. Alguns estudos sugerem que o metotrexato facilita o desmame de prednisona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10746262/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23538719/). Para preencher essa lacuna de evidência, foi desenhado o estudo PREDMETH.  

O estudo PREDMETH

O New England Journal of Medicine (NEJM) publicou em maio de 2025 o PREDMETH TRIAL, estudo multicêntrico realizado na Holanda comparando metotrexato e prednisona como primeira linha de tratamento para sarcoidose pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387020/).

O trabalho foi randomizado, aberto e de não-inferioridade, incluindo 138 pacientes virgens de tratamento para randomização. Destes, 68 pacientes foram randomizados para o grupo metotrexato e 70 para o grupo prednisona. A prednisona foi iniciada em 40 mg/dia e reduzida a cada 4 semanas para 10 mg. O metotrexato foi iniciado com 15 mg/semana e aumentado em 5 mg por semana até uma dose máxima de 25 mg. O desfecho primário avaliado foi a variação da capacidade vital forçada (CVF) no início do tratamento e após as 24 semanas.

O grupo metotrexato apresentou melhora semelhante na função pulmonar em comparação aos pacientes no grupo prednisona (melhora de 6,2 contra 5,7 pontos percentuais na CVF prevista), porém com início de ação mais lento. A intervenção se associou a menor ganho de peso (1,1 contra 5,0 kg) e satisfação semelhante do paciente ao final do estudo.

Eventos adversos ocorreram em percentuais semelhantes em ambos os grupos. No grupo prednisona, ganho de peso, aumento de apetite e insônia foram os mais relatados. Já nos pacientes em uso de metotrexato, náusea, fadiga e alterações em exames de função hepática foram os eventos adversos mais comuns.

Uma limitação é que a variação de CVF encontrada após 24 semanas em ambos os grupos (aproximadamente 6%) é semelhante à variabilidade inerente à espirometria (5%). Além disso, o grupo metotrexato precisou de 24 semanas completas para atingir o benefício enquanto o grupo prednisona o atingiu em 4 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387029/), com redução de sintomas também nesse mesmo intervalo.

O metotrexato como primeira linha para o tratamento de sarcoidose pulmonar atingiu o critério de não-inferioridade à prednisona. Para a prática clínica, a impressão é de que o cenário futuro seja individualizar junto ao paciente a escolha do tratamento inicial, considerando a necessidade de controle mais rápido dos sintomas, como nos pacientes muito sintomáticos, e o perfil de efeitos colaterais dos medicamentos.