Edição #133
Nova Diretriz Americana de 2025 sobre Tratamento de Infecção Urinária Complicada
A Infectious Disease Society of America (IDSA) publicou uma nova diretriz de infecção do trato urinário (ITU) em 2025, abordando detalhes da classificação e terapia antimicrobiana [1]. Entre as razões para essa nova publicação, estão a necessidade de ampliar o foco da diretriz passada (que era direcionada somente para mulheres com ITU) e a crescente prevalência comunitária de bactérias resistentes envolvidas em ITU. Este tópico aborda a nova diretriz.
O Guia já abordou infecção urinária em "Diretriz de Infecção do Trato Urinário", "Infecção do Trato Urinário Associada a Cateter Vesical" e "Piúria, Bacteriúria e Delirium".
Nova classificação: ITU complicada e não complicada
A nova diretriz da Infectious Disease Society of America (IDSA) mudou a classificação das infecções do trato urinário (ITU). Segundo o documento, para fins de manejo, as ITUs são divididas em complicadas e não complicadas:
- ITU complicada: ITU com sinais de que a infecção progrediu além da bexiga e/ou tem repercussão sistêmica, como febre, calafrios, instabilidade hemodinâmica, dor em flanco/lombar ou desconforto no ângulo costovertebral. Pielonefrite está incluída nessa categoria.
- ITU não complicada: quadro restrito à bexiga (disúria, polaciúria, urgência e dor suprapúbica) sem febre ou outros sinais sistêmicos (salvo outra explicação) e sem dor em flanco/lombar ou desconforto no ângulo costovertebral. Pode ocorrer em mulheres ou em homens.
Uma exceção é a presença de cateteres urinários (mesmo que intermitentes), stents na via urinária ou nefrostomia percutânea, que caracterizam uma ITU como complicada. Esses fatores são claramente identificáveis na avaliação clínica e impactam em vários aspectos do tratamento. Apesar dessa orientação, os autores reconhecem ser possível tratar como não complicada uma ITU associada a cateter na ausência de sintomas sistêmicos em um cateter recente. Veja mais em "Infecção do Trato Urinário Associada a Cateter Vesical".
A nova classificação difere da diretriz anterior da IDSA e da European Society for Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) de 2010. O foco da diretriz atual é valorizar o quadro clínico, especificamente a extensão e a gravidade da infecção. Classificar uma ITU como complicada quer dizer somente que a infecção acomete partes do trato urinário além da bexiga e/ou tem sinais sistêmicos. O termo “complicada” não significa que existe uma complicação como abscesso ou litíase com obstrução do trato urinário. Essa mudança alinha-se à diretriz de 2024 da Sociedade Europeia de Urologia de infecções urológicas, que propõe uma classificação similar, porém com os termos ITU localizada (não complicada, cistite isolada) e sistêmica (complicada, como pielonefrite e prostatite) [2].
Pacientes do sexo masculino com ITU não são automaticamente considerados com ITU complicada. Uma ressalva é a possibilidade de prostatite aguda, que deve ser considerada e excluída antes de classificar uma ITU como não complicada. Não existe abordagem consensual de como excluir prostatite aguda. Na prática, a suspeita surge em pacientes com sintomas de cistite e sinais sistêmicos, dor pélvica, sintomas de dificuldade de esvaziamento vesical e instrumentação urológica recente. O toque retal auxilia no diagnóstico e pode ser feito de maneira cautelosa [3]. Ao longo da diretriz e desse tópico, “homem” e “mulher” são termos utilizados para o sexo biológico ao nascimento, por faltarem dados de estudos de ITU em pessoas transgênero.
Imunossupressão, diabetes e anormalidades do trato urinário também não classificam uma ITU como complicada isoladamente. A diretriz pontua que faltam dados robustos indicando benefício de durações mais longas de antibiótico nessas populações quando o quadro é de ITU não complicada. Essas condições merecem atenção com acompanhamento mais próximo, mas não definem a categoria da ITU para fins de manejo.
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Antibiótico inicial na ITU complicada: opções conforme gravidade
Recomendação
A diretriz sugere a escolha do antibiótico inicial separando dois grupos de pacientes (tabela 1):
- Pacientes com sepse (escore SOFA ≥ 2): preferir cefalosporinas de terceira (ceftriaxona) ou quarta geração (cefepime), quinolonas, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmicos.
- Pacientes sem sepse: preferir cefalosporinas de terceira (ceftriaxona) ou quarta geração (cefepime), quinolonas ou piperacilina-tazobactam.
A abordagem em quatro etapas explicada abaixo e disposta na figura 1 orienta a escolha dentre esses antibióticos.
Pacientes com critérios de sepse devem ter antibióticos com amplo espectro, considerando a cobertura para microrganismos diferentes de Enterobacterales (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa, enterococo ou Staphylococcus aureus resistente à meticilina), quando o diagnóstico de ITU complicada não é claro ou se há suspeita de ITU por esses patógenos. A diretriz valoriza a cobertura inicial adequada em contexto de sepse para prevenir mortalidade. A escolha de um antibiótico com espectro mais estreito (descalonamento) pode ser feita após o resultado de culturas.
Por outro lado, em pacientes sem sepse, antibióticos como sulfametoxazol-trimetoprim, amoxicilina-clavulanato e cefalosporinas de primeira ou segunda geração podem ser considerados para tratamento oral empírico mesmo em casos de ITU complicada. Nesse grupo de pacientes sem critérios de sepse, a diretriz valoriza a escolha de um antibiótico inicial com espectro mais estreito, pois a mortalidade é baixa.
Abordagem em quatro etapas
Para seguir o raciocínio proposto pela diretriz, duas informações iniciais são necessárias:
- Qual o impacto caso o antibiótico inicial seja inadequado? Os autores realizaram uma meta-análise com oito estudos observacionais e estimaram um aumento de mortalidade com odds ratio de 1,56 (IC 95% 0,99–2,46) se o antibiótico inicial for inadequado. A qualidade da evidência é baixa, mas é o melhor número disponível. Não foi possível estimar esse efeito em outros desfechos, como cura clínica, mas é plausível existir uma influência.
- Qual o aumento aceitável de mortalidade ao optar por um antibiótico com espectro mais estreito? Por convenção dos autores, a meta é não ultrapassar 1% de aumento absoluto de mortalidade ao optar por um esquema mais estreito.
A diretriz orienta que o processo de escolha da terapia inicial/empírica envolva quatro etapas (figura 1):
- Gravidade do quadro. Se o paciente está em choque séptico, sepse sem choque ou sem sepse.
- Fatores de risco para microrganismo resistente.
- Fatores específicos do paciente. Como alergias e interações medicamentosas.
- Perfil de sensibilidade dos organismos locais.
Antibiótico inicial na ITU complicada: como escolher entre as opções
Etapa 1: gravidade do quadro
Esse é o aspecto mais influente na escolha da terapia inicial. Deve-se definir se o paciente tem sepse ou choque séptico segundo o Sepsis-3 (escore SOFA ≥ 2 para definir sepse)(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26903338/). Essa caracterização é importante para separar os pacientes em três grupos de mortalidade estimada:
- Choque séptico: aproximadamente 20%.
- Sepse sem choque: aproximadamente 10%.
- Infecção sem sepse: menor ou igual a 5%.
Em ITU com sepse ou choque séptico, a diretriz apoia o uso inicial de antibióticos de amplo espectro se necessário, com ajuste após o resultado de culturas. Em pacientes sem sepse, deve-se priorizar espectros mais estreitos e possivelmente eficazes, mesmo que exista incerteza sobre a adequação inicial. A escolha do antibiótico nesses casos tende a não influenciar grandes desfechos como redução de mortalidade, mas pode resultar em melhora sintomática ou cura clínica.
Etapa 2: fatores de risco para microrganismo resistente
O principal ponto dessa etapa é a análise de culturas prévias do paciente, especialmente dos últimos 3 a 6 meses. O documento sugere evitar antibióticos para os quais o paciente teve um microrganismo resistente isolado anteriormente. Além disso, caso tenha sido exposto a quinolonas nos últimos 12 meses, essa classe deve ser evitada.
Na revisão dos autores, quando o antibiótico inicial era concordante com a cultura anterior, a probabilidade de o tratamento ser adequado aumenta em pelo menos 7 vezes. Apresentar uma bactéria resistente em cultura anterior é um fator de risco para a identificação de uma bactéria resistente ao mesmo antibiótico na cultura atual. Ter mais de uma cultura prévia com a mesma resistência aumenta ainda mais as chances de identificar um microrganismo resistente ao mesmo antibiótico. Quando os resultados de culturas prévias são discordantes, a cultura mais recente é uma evidência mais forte para guiar a decisão. Exposição aos cuidados de saúde possuem uma associação fraca ou inexistente com a probabilidade de resistência.
Etapa 3: fatores específicos do paciente
Como boa prática, deve-se considerar o histórico de alergia a antibióticos, contraindicações a antibióticos específicos e potenciais interações medicamentosas. Por bom senso, os autores sugerem evitar um antibiótico que o paciente estava tomando quando os sintomas atuais se desenvolveram ou antibiótico que o paciente tomou muito recentemente.
Etapa 4: perfil de sensibilidade dos organismos locais
Essa etapa deve ser aplicada somente aos pacientes com critérios de sepse. Os dados são úteis para guiar a terapia se forem derivados do mesmo estabelecimento de saúde, baseados nos últimos 12 meses e de uma população semelhante ao paciente.
Com base no perfil de sensibilidade local, deve-se selecionar um antibiótico com os seguintes limiares de sensibilidade:
- Choque séptico: antibiótico com ≥ 90% de sensibilidade dos microrganismos prováveis.
- Sepse sem choque: antibiótico com ≥ 80% de sensibilidade dos microrganismos prováveis.
Esses limiares de 90% (choque séptico) e 80% (sepse sem choque) são os pontos em que, em média, o risco extra de mortalidade por um antibiótico inicialmente inadequado não ultrapassa 1% (ver em acima em ‘Abordagem em quatro etapas’). Esse cálculo é feito utilizando o incremento de risco com a escolha inicial inadequada (odds ratio de 1,56) e a mortalidade basal de cada grupo.
Se o paciente tem uma cultura prévia, a escolha deve ser guiada pelo padrão de resistência da espécie isolada nos dados recentes daquele estabelecimento para a população do paciente. Na ausência de culturas prévias, deve-se utilizar padrão de resistência da E. coli.
Em pacientes que não têm critérios de sepse, a diretriz não se posiciona sobre utilizar ou não o perfil de sensibilidade local. Esse grupo possui baixa mortalidade prévia ao tratamento e um antibiótico inicial inadequado influencia pouco esse desfecho. Os autores apontam que utilizar antibióticos de amplo espectro nesse grupo pode aumentar a resistência bacteriana sem benefício para os pacientes. Por outro lado, é possível que uma escolha inicialmente inadequada impacte em outros desfechos como velocidade de recuperação, permanência hospitalar e cura clínica.
O antibiótico deve ser direcionado para a espécie isolada assim que o resultado da cultura atual estiver disponível. Quando não existe resultado de cultura atual, o quadro clínico pode servir de guia. Pacientes em melhora com antibiótico de amplo espectro são bons candidatos à transição para um regime mais estreito e troca para uma droga oral, caso microrganismos resistentes não sejam isolados.
Transição para antibiótico oral e duração do tratamento na ITU complicada
Em pacientes que estão melhorando clinicamente, conseguem tomar medicamento oral e existe uma opção oral eficaz, a diretriz sugere modificar para antibiótico oral em vez de continuar a terapia parenteral pelo restante do tratamento. Essa recomendação é válida também para pacientes com hemocultura positiva para gram negativos.
O foco deve estar controlado para aplicar essa orientação, o que no caso de ITU significa desobstruir a via urinária ou drenar abscessos maiores que 3 a 5 cm. Em homens com ITU e febre, a escolha deve priorizar antibióticos com boa penetração na próstata, como as quinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim e cefalosporinas.
Essa recomendação pode reduzir as complicações de dispositivos intravenosos, tempo e esforço de enfermagem, volume de fluido e sódio administrado, duração da hospitalização, custos de assistência médica e inconveniências para o paciente.
As doses das opções via oral estão na tabela 2.
Em pacientes que estão melhorando, a diretriz orienta um tempo de tratamento de 5 a 7 dias para esquemas com quinolonas e 7 dias para esquemas sem quinolonas. Em pacientes com hemocultura positiva para um gram-negativo, o tempo recomendado é de 7 dias.
Nos homens com ITU febril nos quais há suspeita de prostatite bacteriana aguda, pode existir benefício de uma duração mais longa (10 a 14 dias). Faltam evidências para orientar a duração ideal nessa população.
