Edição #134

Diretrizes e Consensos Infectologia Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar Pneumologia

Nova Diretriz Americana de 2025 sobre Tratamento de Pneumonia

Criado em: 01 de Setembro de 2025 Autor: Revisor: Marcela Belleza

A American Thoracic Society (ATS) publicou uma atualização da diretriz de 2019 sobre tratamento de pneumonia [1,2]. A diretriz atualiza quatro pontos: (1) duração de antibioticoterapia; (2) indicação de corticoide na pneumonia; (3) antibioticoterapia em paciente com pneumonia viral e (4) ultrassonografia no diagnóstico de pneumonia. Este tópico discute as novas recomendações do documento.

Duração do tratamento

A diretriz atual da American Thoracic Society (ATS) recomenda que em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) imunocompetentes que atinjam a estabilidade clínica (tabela 1), o tempo de antibiótico deve ser estabelecido baseado no local de tratamento e gravidade do quadro:

  • Tratamento ambulatorial: menor que cinco dias e com um mínimo de três dias (recomendação fraca).
  • Tratamento hospitalizado de PAC não grave: menor que cinco dias e com um mínimo de três dias (recomendação fraca).
  • Tratamento hospitalizado de PAC grave: realizar no mínimo 5 dias de tratamento (recomendação forte). 
Tabela 1
Definição de estabilidade clínica* em indivíduos com pneumonia.
Definição de estabilidade clínica* em indivíduos com pneumonia.

A diretriz enfatiza que o tratamento de três dias necessita de vigilância ativa no paciente. Deve-se estabelecer planos de contingência, via de comunicação e orientação sobre sinais de alerta como febre, dispneia e alteração do nível de consciência.

Essa recomendação é baseada principalmente no estudo PTC de 2021, que encontrou que o tratamento de três dias com betalactâmico foi não inferior ao tratamento de oito dias considerando cura clínica [3]. A mortalidade foi avaliada como desfecho secundário e não foi vista diferença entre os grupos. Outros três trabalhos citados pela diretriz corroboram com um menor tempo de antibioticoterapia [4-6]. Diretrizes no início dos anos 2000 recomendavam tratamento por 14 dias, enquanto nos últimos anos as recomendações passaram a focar em um tempo mínimo de cinco dias [2,7]. Longos períodos de tratamento estão relacionados a eventos adversos como infecção por Clostridioides difficile, lesão renal aguda e indução de resistência [8,9].

A diretriz enfatiza que o tratamento de três dias exige vigilância ativa do paciente. Deve-se orientar sinais de alarme como febre, dispneia e alteração de nível de consciência, manter um canal de comunicação aberto e elaborar planos de contigência caso o paciente apresente piora clínica.

Os critérios de exclusão dos principais estudos foram destacados pela diretriz como contraindicação a um tratamento com menos de cinco dias, como:

  • Doença pulmonar grave como bronquiectasia.
  • Presença de abscesso pulmonar ou empiema.
  • Infecção por Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus aureus.
  • Pneumonia pós-obstrução.
  • Gestação.
  • Uso recente de antibiótico.
  • Hospitalização recente.
  • Imunossupressão.
  • Suspeita ou confirmação de infecção por Legionella sp.

Muitos pacientes com PAC não atingem os critérios para essa recomendação de antibioticoterapia breve. Uma coorte de 36 mil casos de internação hospitalar por PAC avaliou que somente 25% dos pacientes conseguiriam terminar o tratamento em três dias. Os principais motivos foram as contraindicações ao tempo reduzido e os pacientes que não atingiram os critérios de estabilidade clínica no terceiro dia [10]. A população de maior benefício para o tratamento de curta duração engloba pacientes com menos comorbidades, com melhora sintomática rápida e estabilidade clínica a partir do tratamento instituído.

Uso de corticoide na pneumonia

A diretriz recomenda o uso de corticoide em pacientes com pneumonia grave (recomendação fraca), excluindo pacientes com pneumonia por influenza. Existe suspeita de malefício de corticoide na influenza, como discutido em "Influenza Grave: Tratamento Medicamentoso", no subtópico 'Corticoides em pacientes hospitalizados por influenza'.

Os estudos sobre corticoide na pneumonia apresentam resultados conflitantes. A recomendação da diretriz é feita principalmente devido ao trabalho CAPE-COD de 2023, com maior número de pacientes randomizados e protocolo bem estabelecido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36942789/). 

Os critérios de inclusão desse estudo foram os seguintes (qualquer um deles):

  • Início de ventilação invasiva ou não invasiva com PEEP ≥ 5 cmH₂O.
  • Uso de cateter nasal de alto fluxo com FiO2 > 0,5 e relação pO₂/FiO₂ < 300.
  • Máscara não reinalante com estimativa de pO₂/FiO₂ < 300.
  • Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI, sigla em inglês) > 130.

O corticoide de escolha é a hidrocortisona, por pelo menos oito dias, com esquema de desmame baseado em critérios de melhora do paciente (tabela 2). 

[tabela id=1470 index=2]

O protocolo de desmame de corticoide utilizado no estudo visa a redução teórica de recaída do processo inflamatório, caso a suspensão seja realizada de forma abrupta. Veja mais em "Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade".

Pacientes com clínica de pneumonia com teste viral positivo

A diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana é difícil e as duas condições podem coexistir. A Infectious Disease Society of America (IDSA) orienta em documento de 2024 que todo paciente com suspeita de pneumonia deve coletar exames para SARS-CoV-2 e vírus da influenza se houver presença desses vírus na comunidade, viagem recente ou exposição ao vírus recente (https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/community-acquired-pneumonia-in-adults/cap-clinical-pathway-final-online.pdf).

Pacientes com teste positivo para etiologia viral podem ter coinfecção bacteriana. A prevalência de coinfecção varia conforme o vírus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35100984/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34038699/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33335940/):

  • Vírus da influenza: 27% a 33%.
  • Vírus sincicial respiratório: 12% a 29%.
  • SARS-CoV-2: 4% a 10%.

Não há consenso sobre quando tratar empiricamente uma coinfecção bacteriana em pacientes com PAC e confirmação de infecção viral. A decisão deve considerar o risco de atrasar o tratamento de uma coinfecção bacteriana e a exposição desnecessária a antimicrobianos. 

As recomendações da nova diretriz da ATS variam conforme o perfil do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679934/):

  • Ambulatoriais sem comorbidades: sugerem não prescrever antibiótico se houver confirmação de vírus respiratório e achados clínico-radiológicos compatíveis com pneumonia adquirida na comunidade.
  • Ambulatoriais com comorbidades (tabela 3) ou internados (PAC grave ou não): sugerem iniciar antibiótico empírico (recomendação fraca). 
[tabela id=1471 index=3]

A diretriz relata que o contexto clínico deve ser considerado para a indicação de antibioticoterapia empírica, porém não é categórica em quais situações (tabela 4). Algumas sugestões da diretriz que favorecem o tratamento empírico são: imagem de consolidação lobar, aumento importante de provas inflamatórias (como procalcitonina e proteína C reativa), exposição recente a patógenos como Mycoplasma pneumoniae, sintomas prolongados ou com recidiva de piora clínica. Veja mais em "Influenza Grave: Tratamento Medicamentoso", no subtópico 'Antibióticos em pacientes hospitalizados por influenza'.

[tabela id=1936 index=4]

O documento da IDSA sugere não utilizar antibioticoterapia se houver baixa suspeita de infecção bacteriana, e usa como exemplo pacientes com leucócitos abaixo de 10 mil/microlitro, procalcitonina < 0,25 ng/mL ou redução de 80% em seu valor (https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/community-acquired-pneumonia-in-adults/cap-clinical-pathway-final-online.pdf). 

Uso do ultrassom para diagnóstico de pneumonia

O diagnóstico de pneumonia no adulto requer confirmação por imagem quando disponível, uma vez que os sintomas de pneumonia são inespecíficos. A radiografia de tórax é o exame de imagem inicial. A tomografia de tórax possui maior sensibilidade, mas deve ser reservada para os casos de radiografia negativa ou duvidosa. Veja mais em "Diagnóstico e Erro Diagnóstico em Pneumonia Adquirida na Comunidade".

A ATS sugere que o ultrassom seja usado como ferramenta diagnóstica inicial quando a radiografia não for acessível. 

Os estudos que compararam ultrassonografia com radiografia utilizaram como comparativo a presença de achados sugestivos de pneumonia na tomografia computadorizada. A diretriz apresentou 11 estudos, que mostraram que a ultrassonografia tem uma mediana de sensibilidade de 95% e especificidade de 75%. A radiografia apresentou mediana de sensibilidade de 70% e especificidade de 55%.

Os achados ultrassonográficos de pneumonia incluem: consolidações hiperecogênicas, broncograma aéreo dinâmico em uma consolidação e linhas B pleurais de distribuição assimétrica. O ultrassom também permite identificar derrame pleural e monitorar a resposta ao tratamento. 

A presença de broncograma aéreo dinâmico é o achado com maior especificidade para pneumonia na ultrassonografia à beira do leito (POCUS) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40810585/). Broncogramas aéreos estáticos podem ocorrer na pneumonia, porém estão mais associados com atelectasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19225063/). Um exemplo de broncograma aéreo dinâmico está no vídeo 1.

[video id=9 index=1 vimeo-id=1114370618 tag=V%C3%ADdeo%201 title=Broncograma%20a%C3%A9reo%20na%20ultrassonografia%20pulmonar]

As principais limitações do exame são a inexperiência do operador, a disponibilidade do equipamento e o pior desempenho em visualizar consolidações profundas.

Edição #134

Como Fazer Cuidados Paliativos Geriatria Medicina Hospitalar

Sedação Paliativa

Criado em: 01 de Setembro de 2025 Autor: Revisor: Nordman Wall

Sedação paliativa é o uso de medicamentos que reduzem o nível de consciência para alívio de sintomas refratários em pacientes com doenças avançadas, sem perspectiva de cura. Recentemente, a European Association for Palliative Care publicou um consenso sobre essa estratégia [1]. Este tópico revisa as indicações da sedação paliativa, as opções medicamentosas e os cuidados ao realizá-la.

Definições e indicações

Pacientes com doenças avançadas incuráveis podem evoluir com sintomas de difícil manejo, especialmente no fim de vida. Nessas situações, agentes sedativos podem oferecer conforto ao reduzir o nível de consciência e atenuar o sofrimento do paciente e dos familiares. Essa estratégia é conhecida como sedação paliativa.

Sintomas são considerados refratários quando persistem a despeito da terapia e não há possibilidade de novas opções para conforto do paciente. Por esse motivo, antes de indicar a sedação paliativa, deve-se garantir que: 

  • Causas potencialmente reversíveis do sintoma foram investigadas e tratadas.
  • Terapias medicamentosas e não medicamentosas para o quadro foram otimizadas. 

Veja mais sobre o controle de sintomas em fim de vida em "Controle Farmacológico de Sintomas" e "Cuidados Paliativos em Urgência e Emergência".

A European Association for Palliative Care acrescenta que “refratariedade de controle de sintomas” também pode se aplicar a uma situação em que uma série de manifestações ou sintomas é considerada intolerável pelo paciente. A avaliação de refratariedade deve ser colaborativa, a partir do relato do paciente (ou de seu representante legal) e da interpretação da equipe de saúde em relação à possibilidade de estratégias terapêuticas. As manifestações refratárias mais comuns no fim de vida são delirium hiperativo, dor, dispneia e sofrimento existencial [2,3].

A sedação paliativa também pode ser usada em contextos agudos. Pacientes com doenças avançadas, sem possibilidade de cura e sem benefício de intervenções invasivas podem ter intercorrências graves e ameaçadoras à vida que necessitem de controle imediato de sintomas. Exemplos são sangramentos de grande monta ou obstrução da via aérea. Nesses cenários, a sedação paliativa pode garantir conforto rápido ao paciente.

No contexto de fim de vida, pode ocorrer sofrimento existencial. Essa condição pode manifestar-se como perda de sentido, desesperança, medo da morte, ruptura de identidade e dignidade. O manejo é prioritariamente não farmacológico e multiprofissional (psicologia/psiquiatria, capelania/apoio espiritual e assistência social), além do controle rigoroso de sintomas físicos que amplificam o sofrimento, como dor, dispneia, delirium e ansiedade/depressão [4].

Sedação paliativa não é tratamento de primeira linha para sofrimento existencial. No entanto, pode ser considerada quando todos os três critérios a seguir estiverem presentes: (1) há doença avançada com objetivos de cuidado centrados em conforto; (2) intervenções específicas e proporcionais foram tentadas com tempo adequado ou são intoleráveis; e (3) o sofrimento, refratário, é julgado intolerável pelo paciente, com decisão compartilhada e consentida [5]. Nesses casos, recomenda-se sedação proporcional, preferencialmente de forma intermitente, com reavaliações seriadas e documentação explícita. 

Objetivo e planejamento

A comunicação com o paciente e os familiares e a documentação são o primeiro passo. Os desejos do paciente e familiares devem ser acessados antes do procedimento. Esse pode ser o último momento em que a autonomia do paciente estará preservada. A sedação paliativa deve ser discutida com o paciente ou seu responsável legal e estar alinhada com os valores do paciente, metas de cuidado e diretivas antecipadas de vontade, caso existam. Paciente e familiares devem ser informados sobre o efeito sedativo e a possibilidade de o paciente não conseguir se comunicar após o início da terapia. A conversa deve ser registrada em prontuário, destacando a indicação, alternativas terapêuticas tentadas e plano para conforto concomitante.

A sedação paliativa em contexto de fase final de vida pode ocasionar receios em pacientes e acompanhantes, especialmente relacionados a dúvidas quanto à aceleração do óbito ou negligência terapêutica. Esses pontos devem ser abordados e esclarecidos antes do procedimento, reforçando: 

  • O objetivo da sedação paliativa é o controle de sintomas refratários. Não há evidências de que a sedação paliativa antecipe o óbito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25879099/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19542532/). 
  • Para manutenção de conforto, terapias apropriadas para controle de sintomas são mantidas e intervenções que não agregam qualidade de vida são minimizadas. 

O Código de Ética Médica do Brasil discorre sobre os cuidados paliativos, onde se lê, no capítulo I: “Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados”. Embora o termo sedação paliativa não esteja descrito, sua indicação criteriosa respeita também o capítulo V: “Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis, ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal”.

A sedação deve ser proporcional à necessidade do controle de sintomas. A meta da sedação paliativa é aliviar sintomas desconfortáveis através da redução do nível de consciência. Em pacientes com expectativa de óbito em horas a dias, o sedativo deve ser usado na menor dose possível para proporcionar o controle dos sintomas. A dose adequada deve ser alcançada a partir de reavaliações frequentes utilizando escalas validadas para a graduação da sedação (como a Richmond Agitation Sedation Scale, RASS).

A sedação paliativa é comumente realizada em infusão contínua, mas estratégias de sedação intermitente são uma opção em cenários específicos. Uma indicação de sedação intermitente é o controle temporário de um sintoma enquanto se aguarda o efeito de outra estratégia terapêutica. Outro exemplo são sintomas exacerbados em períodos particulares, como tosse e dispneia na insuficiência cardíaca avançada, piores ao decúbito e ao dormir. Nessas situações, são realizados períodos curtos de sedação leve, pré-definidos com o paciente. 

Em casos de urgências com sofrimento extremo (como obstrução de via aérea), pode ser apropriado alcançar uma sedação profunda (RASS −4 a −5) de forma rápida.

Aspectos práticos

Medicamentos para sedação paliativa

Os medicamentos mais utilizados para a sedação paliativa são os benzodiazepínicos e antipsicóticos, como a clorpromazina. A tabela 1 resume as doses habituais. O midazolam é amplamente acessível e estudado para sedação paliativa. Como vantagem, pode ser usado em doses intermitentes ou contínuas (após o período de titulação) e tem início rápido. Antipsicóticos podem ser preferidos se houver necessidade de controle de náuseas ou vômitos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40523526/). 

[tabela id=1472 index=1]

Um estudo publicado em julho de 2025 pelo Journal of the American Medical Association (JAMA) avaliou diferentes estratégias de manejo da agitação no fim de vida em pacientes com neoplasia avançada. Foram selecionados pacientes com delirium hiperativo refratário ao haloperidol, divididos para receber um dos seguintes: aumento de dose de haloperidol; combinação de haloperidol e lorazepam; troca do haloperidol para lorazepam ou placebo. As estratégias baseadas no uso de lorazepam (isolado ou em associação) foram mais eficazes no controle de agitação. A sedação foi mais profunda com a opção de combinação, seguida do uso isolado de lorazepam.

O uso de propofol na sedação paliativa vem ganhando espaço. Ainda não há consenso sobre a dose ideal. Recomenda-se vigilância criteriosa durante a infusão, pelo potencial de despertar espontâneo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32632937/). 

Opioides não devem ser usados para sedação. Porém, são frequentemente associados à sedação paliativa para controle de sintomas como dor e dispneia. 

A via intravenosa é preferida quando há necessidade de controle rápido dos sintomas. Nos demais casos, a via subcutânea (hipodermóclise) pode ser utilizada para a maioria dos sedativos. Essa via de administração é considerada mais confortável e foi revisada no tópico "Hipodermóclise: Manual Brasileiro de 2025".

O início da sedação deve ser rigorosamente controlado. Os sinais vitais não são bons preditores de controle de sintomas em pacientes em fase final de vida e sua monitorização contínua pode agregar desconforto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37760611/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/). O conforto é avaliado pelo padrão respiratório, presença de gemência e/ou agitação e fácies de dor.

Outros cuidados

As demais estratégias de controle de sintomas devem ser mantidas. Na fase final de vida, deve-se ter especial atenção para cuidados com a pele e manejo de secreção de vias aéreas. Retenção urinária pode ocorrer e o uso de sonda vesical de demora é uma opção para o manejo.

Em geral, são descontinuadas medidas fúteis no contexto de conforto do paciente - por exemplo, profilaxia de tromboembolismo ou estatinas. Da mesma forma, a dosagem rotineira de glicemia capilar pode gerar desconforto sem agregar benefícios. 

A manutenção de dieta e hidratação na fase final de vida deve ser abordada com o paciente e os familiares. Uma vez que a oferta pela via oral não é possível, alternativas como jejum ou dieta por via alternativa devem ser previamente discutidas. Mais informações sobre nutrição artificial em fim de vida estão no tópico "Nutrição Enteral em Pacientes com Demência".

Edição #134

Síndromes e Cenários MFC e Ambulatório Oncologia

Tratamento do Câncer de Próstata Não Metastático

Criado em: 01 de Setembro de 2025 Autor: Lucas Altoé Brandão Revisor: Frederico Amorim Marcelino

O câncer de próstata é uma das neoplasias mais comuns entre homens no mundo, com estimativa de ocorrência em mais de 60% dos homens acima de 80 anos [1]. O Guia já abordou o rastreamento desta neoplasia em "Rastreio de Câncer de Próstata". Este tópico aborda a avaliação e o manejo da neoplasia de próstata não metastática.  

Avaliação de risco e classificações

Os tumores prostáticos podem variar entre formas de crescimento lento, que não necessitam de tratamento imediato, e formas agressivas com maior risco de progressão e recidiva. Visando distinguir estas apresentações para um tratamento adequado, foram desenvolvidas ferramentas para estratificar o prognóstico da doença.

Cerca de 95% dos cânceres de próstata são do subtipo histológico adenocarcinoma acinar usual. Subtipos raros como carcinoma ductal, mucinoso e neuroendócrino possuem pior prognóstico [2]. Este tópico aborda as principais recomendações sobre o manejo do adenocarcinoma de próstata.

Após o diagnóstico de câncer de próstata, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) recomenda a estratificação de risco da doença definida pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN, tabela 1) [3,4]. Esta classificação é utilizada para orientar a escolha do tratamento em doença não metastática. Esta também é ferramenta de escolha de sociedades como a American Society of Clinical Oncology (ASCO) e a American Urological Association (AUA).

Tabela 1
Estratificação de risco do câncer de próstata.
Estratificação de risco do câncer de próstata.

A classificação de risco da NCCN utiliza três parâmetros [5]:

  • Extensão da doença: atribui uma descrição T conforme a extensão local do tumor.
  • Valor do antígeno prostático específico (PSA): valores acima de 10 ng/ml estão associados a aumento de recidiva bioquímica (detalhado abaixo), metástase e mortalidade por câncer de próstata [6]. Acima de 20 ng/mL, esse risco é ainda maior. 
  • Grau histológico: definido pelos critérios de Gleason ou pela classificação da International Society of Urological Pathology (ISUP) [7,8]. 

Adicionalmente, a doença é comumente dividida em três grupos:

  • Localizada (N0 e M0).
  • Locorregional (N1 e M0).
  • Metastática (M1).

Cerca de 75% a 80% dos pacientes são diagnosticados com a neoplasia confinada à próstata (doença localizada), 10 a 15% com acometimento locorregional (próstata e linfonodos regionais), e 5% com metástases [1,8]. Pacientes com linfonodo acometido (doença locorregional) já são considerados de alto risco independentemente do escore de Gleason, tamanho (estadiamento T) e PSA.

O estadiamento TNM elaborado pela American Joint Committee on Cancer (AJCC), amplamente utilizado em outras doenças oncológicas, não é o método de escolha para a estratificação de risco e decisão terapêutica na neoplasia de próstata entre as principais diretrizes [3,4]. Ele também utiliza critérios como a extensão tumoral, PSA e Gleason para dividir a doença em nove estádios (I - IVB) para avaliação prognóstica.

A SBOC recomenda que todos os pacientes realizem a dosagem do PSA total, testosterona, hemograma, avaliações renal e hepática, com destaque para a fosfatase alcalina (FA). Para investigação de doença metastática, deve-se solicitar tomografia computadorizada (TC) de tórax, TC ou Ressonância Magnética (RM) de abdome e pelve, e cintilografia óssea [4]. A suspeita de doença metastática aumenta a partir da estratificação de risco intermediário desfavorável, acometimento linfonodal, aumento progressivo de FA ou história clínica sugestiva [8].

Em pacientes com a doença restrita à próstata (localizada) ou locorregional, o objetivo do tratamento é a cura. A sobrevida global estimada em 5 anos é de 100% para doença localizada e cerca de 80% para doença locorregional [1]. O tratamento de doença localizada e locorregional é discutido neste tópico.

Modalidades de tratamento

A escolha do tratamento depende da estratificação de risco. As principais estratégias de manejo de câncer de próstata localizado ou locorregional são (tabela 2):

  • Prostatectomia radical.
  • Radioterapia.
  • Terapias antiandrogênicas.
  • Vigilância ativa.
[tabela id=1474 index=2]

Prostatectomia Radical

Abordagem cirúrgica padrão, que pode ser realizada por via aberta, laparoscópica ou assistida por robô. As técnicas robóticas vêm substituindo gradualmente a abordagem aberta, com dados sugerindo melhores desfechos pós-operatórios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28655021/). As complicações a longo prazo são semelhantes, incluindo incontinência urinária (cerca de 15% aos 12 meses) e disfunção erétil (em 20% a 60%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Radioterapia

Pode ser administrada na forma de radioterapia externa e/ou braquiterapia. Em relação aos desfechos oncológicos, como recidiva bioquímica, até o momento não foi demonstrada diferença entre abordagem cirúrgica e radioterápica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33542230/). A escolha entre elas se baseia nas preferências do paciente, nas limitações cirúrgicas e no perfil de toxicidades. 

A radioterapia é geralmente escolhida nos cenários de doença mais extensa ou com acometimento linfonodal, e em pacientes idosos e com comorbidades (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/). Para os casos de risco intermediário desfavorável, alto ou muito alto, há indicação de combinar terapias antiandrogênicas à radioterapia. Os principais efeitos adversos estão associados a toxicidades locais intestinais, como tenesmo e hematoquezia (em até 11%), e urinárias, como disúria, incontinência e obstrução (em 14%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/). 

Terapias Antiandrogênicas

Consistem em formas de bloqueio dos hormônios andrógenos, os principais responsáveis pela proliferação das células prostáticas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33480983/). As principais são (figura 1):   

  • Bloqueadores centrais (também chamada de androgen deprivation therapy ou ADT): bloqueiam as vias que estimulam a síntese de testosterona. Incluem os agonistas do GnRH (leuprorrelina e gosserrelina) e os antagonistas do GnRH (degarelix e relugolix). Uma alternativa é a realização da orquiectomia bilateral.
  • Inibidores da síntese de andrógenos: o único representante é a abiraterona, que inibe a CYP17A1. Dessa forma, reduz a produção hormonal nas glândulas adrenais e nas próprias células tumorais.
  • Antagonistas do receptor de androgênio: no cenário de doença não-metastática, representados pela enzalutamida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33480983/). Essa droga bloqueia diretamente o receptor hormonal nas células tumorais. 
[tabela id=1475 index=3]

A redução nos níveis de testosterona é um dos pilares no tratamento do câncer de próstata, mas está associada ao surgimento de vários efeitos adversos. Os principais são disfunção erétil (> 70%), fogachos (60%), ginecomastia (10%), aumento de gordura corporal, risco de fraturas devido à osteoporose e aumento do risco cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/). Os ADTs causam aumento de 44% na incidência de diabetes tipo 2, de 11% no infarto agudo do miocárdio e de 16% em morte súbita cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30786722/).  

Vigilância Ativa

Protocolo de acompanhamento em que são realizados exames seriados e não é realizado tratamento. Durante o acompanhamento, caso exista evidência de progressão da doença, pode ser feita a transição para prostatectomia radical ou radioterapia. A estratégia busca evitar o tratamento desnecessário em pacientes de menor risco. 

Vigilância ativa é diferente de observação. A observação envolve somente o monitoramento dos sintomas, e pode ser utilizada em pacientes com baixa expectativa de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28655021/).

Pacientes que apresentam escore de ISUP ≥ 3 (ou escore de Gleason ≥ 7) em nova biópsia, crescimento tumoral ou elevação dos níveis de PSA > 0,75 ng/mL/ano devem realizar nova estratificação de risco e ser avaliados para possibilidade de tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25623742/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30183466/). 

Escolha do tratamento

Em pacientes com doença localizada, é recomendado que seja feita estratificação de risco de recidiva para decisão de tratamento. A SBOC recomenda a ferramenta de estratificação da NCCN que divide os pacientes em seis grupos para o processo de decisão da modalidade de tratamento (https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail/?category=1&id=1459,https://sboc.org.br/images/Diretrizes-2024/pdf/Diretrizes-SBOC-2024---Prostata-localizado-v3-FINAL.pdf) (fluxograma 1):

  • Muito baixo
  • Baixo
  • Intermediário favorável
  • Intermediário desfavorável
  • Alto
  • Muito alto.
[tabela id=1476 index=4]

Além da estratificação de risco, a escolha entre as modalidades terapêuticas leva em conta a expectativa de vida, a funcionalidade (performance status) e as preferências do paciente.

Riscos muito baixo, baixo e intermediário favorável

Vigilância ativa é o padrão. Dados recentes de um estudo com mais de 2000 indivíduos mostraram que, após 10 anos de acompanhamento, 49% dos pacientes permaneceram sem progressão ou necessidade de tratamento, 2% desenvolveram metástase à distância e apenas 1% faleceu pelo câncer de próstata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38814624/). 

Em algumas situações podem ser oferecidas a prostatectomia radical ou a radioterapia, principalmente no subgrupo intermediário favorável. Não há indicação de combinar terapias antiandrogênicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593798/).

Risco intermediário desfavorável

  • Prostatectomia radical 
    OU
  • Radioterapia combinada com 4 a 6 meses de bloqueadores antiandrogênicos centrais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593798/). 

Riscos alto e muito alto

  • Radioterapia combinada com ADT durante 24 a 36 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593798/). Em cenários de muito alto risco (definido por dois dos três seguintes: T3 ou T4, escore de Gleason 8 a 10 e PSA ≥ 40 ng/mL), há indicação de associação de abiraterona durante dois anos ao tratamento com radioterapia e ADT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34953525/) 
    OU
  • Prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica. As diretrizes sugerem essa opção principalmente para pacientes jovens, sem comorbidades e sem fixação da próstata à parede pélvica (https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail/?category=1&id=1459). 

Doença locorregional

  • Radioterapia combinada com ADT e abiraterona durante 24 meses 
    OU
  • Prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica também pode ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Apesar dos dados recentes indicando aumento de sobrevida com a adição da abiraterona na doença não-metastática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34953525/), ela ainda não está aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para esta indicação.

Após o tratamento inicial, é indicado o acompanhamento com dosagens de PSA a cada três a seis meses. O objetivo é detectar elevações que possam sugerir a recidiva da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/). 

Recidiva bioquímica

A recidiva bioquímica é definida como a elevação do PSA após o tratamento com intuito curativo, sem a identificação de sítios de metástase nos exames de imagem. Ocorre em 20 a 40% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).  

Os níveis de PSA que determinam a suspeita de recidiva variam conforme o tratamento realizado:

  • Após prostatectomia radical: como o tecido prostático é completamente removido, não deve haver produção significativa de PSA. Portanto, valores acima de 0,2 ng/mL indicam a investigação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).
  • Após radioterapia: a próstata permanece, e células prostáticas normais ou irradiadas ainda podem produzir PSA. Nesse cenário, a avaliação para recidiva é recomendada se o PSA atingir 2,0 ng/mL acima do valor mais baixo (nadir) que foi alcançado após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40063046/).

Após a identificação destes níveis de PSA, a conduta seguinte é realizar exames de imagem para a investigação de metástases. Tradicionalmente os exames indicados são RM de pelve e próstata, TC ou RM de abdome, TC de tórax e cintilografia óssea. Quando esses exames não demonstram a presença de lesões metastáticas, está caracterizada uma recidiva bioquímica (https://sboc.org.br/images/Diretrizes-2025/pdf/Diretrizes-SBOC-2025---Prostata-localizado-v8-FINAL.pdf).

O manejo da recidiva bioquímica depende do tratamento inicial e de alguns fatores que podem indicar maior risco de progressão metastática e mortalidade pelo câncer, incluindo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37695584/): 

  • Tempo de duplicação do PSA (PSA doubling-time ou PSAdt): < 12 meses (especialmente < 6 meses).
  • Intervalo entre tratamento primário e recidiva bioquímica: recorrência precoce (< 18 meses após radioterapia ou < 36 meses após prostatectomia).
  • Escore de Gleason/ISUP: ISUP ≥ 4 (Gleason 8-10).

Em pacientes que não apresentem estes critérios, a conduta pode ser expectante, com acompanhamento seriado do PSA e repetição das imagens.

Quando os critérios estão presentes e o tratamento inicial foi a prostatectomia, o resgate pode ser realizado com a radioterapia externa no leito prostático associada à ADT por 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33542230/). Nos pacientes com recidiva bioquímica pós-radioterapia, dados recentes do estudo EMBARK modificaram o tratamento para o uso de enzalutamida combinada ou não à leuprorrelina. Esta estratégia resulta em ganho de sobrevida livre de metástases (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37851874/). 

A incorporação do PET-CT com antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) tem modificado o entendimento da recidiva bioquímica. Dados retrospectivos sugerem que até 68% dos pacientes considerados como recidiva bioquímica aos exames convencionais apresentam metástases pelo PET-CT PSMA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35440642/). Apesar das dúvidas sobre a sua indicação, a maioria das diretrizes sugere a sua utilização quando disponível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593798/).