Edição #135: ESC

Artigo Original Cardiologia Intensiva e Emergência MFC e Ambulatório Medicina Hospitalar

ESC 2025: Potássio para Risco de Arritmias, Apixabana Prolongada para TEV, Betabloqueadores Após IAM

Criado em: 08 de Setembro de 2025 Autor: Revisor: Nordman Wall

O congresso da European Society of Cardiology (ESC) de 2025 comentou sobre novos estudos na cardiologia como POTCAST (metas de potássio em pacientes com alto risco de arritmias) [1], HI-PRO (apixabana por tempo prolongado após tromboembolismo venoso provocado) [2], REBOOT-CNIC e BETAMI-DANBLOCK (betabloqueador após infarto agudo do miocárdio) [3,4]. Este tópico revisa os temas e comenta as novas evidências.

Reposição de potássio em paciente de alto risco para arritmias ventriculares

Em pacientes com insuficiência cardíaca, estudos mostram uma possível associação dos níveis de potássio com mortalidade de causas cardíacas. Em uma coorte de 2023, níveis de potássio abaixo de 4,0 mEq/L associaram-se com aumento do risco de morte comparado a níveis entre 4,7 e 5,0 mEq/L [5]. Após infarto agudo do miocárdio, hipocalemia aumenta o risco de arritmias ventriculares e morte súbita [6]. 

Alguns especialistas recomendam manter os níveis de potássio próximos de 4,5 mEq/L para pacientes pós-infarto ou com insuficiência cardíaca crônica. Essa recomendação possui baixo nível de evidência e o benefício é possivelmente maior em pacientes de maior risco de arritmia ventricular e morte súbita - como pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e uso de cardiodesfibrilador implantável (CDI) [7,8].

Antagonistas dos receptores de aldosterona, que aumentam os níveis de potássio, podem reduzir o risco de morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida [9]. Estudos que avaliaram seu benefício em diversos contextos observaram aumentos persistentes dos níveis de potássio, o que reforça a hipótese que esse seja um dos fatores para os desfechos favoráveis destes medicamentos [10-13].

O estudo POTCAST, apresentado no congresso da European Society of Cardiology (ESC) de 2025, avaliou a eficácia e segurança de aumentar os níveis de potássio para 4,5 a 5 mEq/L em pacientes com alto risco de arritmias ventriculares (definido por pacientes em uso de CDI). Foi um estudo randomizado, não-cego, guiado por eventos, multicêntrico em hospitais da Dinamarca.

Foram randomizados pacientes acima de 18 anos com CDI que apresentavam potássio sérico menor que 4,3 mEq/L para terapia multimodal com meta de potássio entre 4,5 e 5,0 mEq/L (grupo intervenção) e terapia padrão sem metas (grupo controle).

Pacientes com taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/min/1,73 m² foram excluídos.

A terapia multimodal para atingir os níveis de potássio no grupo intervenção consistia em:

  • Dieta rica em potássio.
  • Antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona e eplerenona) - iniciados na dose de 25 mg/dia e escalonados a cada 2 semanas se o potássio fosse menor que 4,6 mEq/L, até uma dose máxima de 100 mg/dia.
  • Suplementação de potássio, caso ocorram valores abaixo de 4,5 mEq/L, com dose máxima dos antagonistas.

O desfecho primário avaliado foi composto de arritmias ventriculares de alta frequência sustentadas por mais de 30 segundos, ocorrência de terapia de desfibrilação, hospitalização por arritmia ou IC e morte.

Foram randomizados 1.200 pacientes, que foram seguidos por uma média de 39 meses. Com relação ao perfil dos pacientes, 64% apresentavam insuficiência cardíaca, 50% doença isquêmica e 69% já haviam apresentado taquicardia ventricular prévia. A principal causa para CDI foi prevenção secundária.
    
A meta de potássio foi atingida em 41% dos pacientes do grupo intervenção, a média de elevação de potássio neste grupo foi de 0,35 mEq/L. O principal motivo para não atingir a meta de potássio foi a máxima dose tolerada das medicações utilizadas.

O desfecho primário composto ocorreu em 22,7% (7,3 eventos a cada 100 pessoas-ano) no grupo intervenção e 29,2% (9,6 eventos a cada 100 pessoas-ano) no controle com significância estatística. Essa diferença foi dada principalmente pela redução na ocorrência de desfibrilação ou presença de arritmia sustentada e hospitalização por arritmias. Não houve diferença de ocorrência de hipercalemia ao longo do acompanhamento.

Apesar do benefício ser principalmente pela ocorrência de desfibrilação e arritmias, a redução da necessidade de choques pode apresentar benefício em um acompanhamento de maior prazo. Uma maior densidade de choques pode estar associada a menor sobrevida [14,15].

Este foi um dos primeiros estudos randomizados ratificando o benefício de aumento dos níveis de potássio sérico em pacientes selecionados. A meta de 4,5 a 5 mEq/L de potássio é segura e de fácil acesso (com medicamentos a custo acessível) para melhorar desfechos cardiovasculares em pacientes de alto risco de arritmias ventriculares.

Apixabana para tratamento prolongado de TEV provocado

O tromboembolismo venoso (TEV) é classificado como provocado quando há um fator de risco conhecido e não provocado se nenhum fator é identificado (fluxograma 1). No caso do provocado, os fatores de risco podem ser classificados como:

  • Transitórios - que por sua vez são classificados como maior (como cirurgias de grande porte, trauma e hospitalização maior ou igual a 3 dias) e menor (como cirurgias de pequeno porte, viagem prolongada, terapia com estrogênio).
  • Persistentes - neoplasia ativa, imobilidade crônica e síndrome antifosfolípide (SAF).
[tabela id=1477 index=1]

A diretriz da American Society of Hematology (ASH) recomenda que todos os pacientes com TEV devam ser tratados com anticoagulantes por ao menos 3 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33007077/).

Adicionalmente, a diretriz da ESC recomenda suspender anticoagulação após 3 meses em casos de TEV provocado associado a fatores de risco transitórios maiores desde que o fator tenha se resolvido e não existam outros fatores associados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/). 

Em casos de fatores de risco transitórios menores o risco de recorrência pode ser maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29632234/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28321922/). Para esses pacientes, a ESC sugere considerar estender o período de anticoagulação por 3 a 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/).

Em pacientes com TEV com fator de risco persistente ou não provocado, a terapia de escolha é a anticoagulação por tempo prolongado segundo as principais diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33007077/). Em casos em que a manutenção da terapia seja maior que 6 meses, pode-se considerar o uso de uma dose menor (como rivaroxabana 10 mg/dia ou apixabana 2,5 mg de 12 em 12 horas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23216615/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28316279/). É recomendado avaliar função hepática, função renal e risco de sangramento em intervalos regulares para considerar a manutenção da anticoagulação ao longo do acompanhamento.

Nos casos de TEV provocada com fatores de risco transitórios maiores, o risco de recorrência é maior em pacientes com comorbidades (como obesidade, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doenças autoimunes ou inflamatórias, entre outros) do que em pacientes sem outros fatores coexistentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17296569/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/). O uso de doses menores para anticoagulação prolongada ainda é uma dúvida na literatura para esse perfil de pacientes.

Nesse contexto, o estudo HI-PRO foi realizado para avaliar o risco de recorrência de TEV em pacientes com TEV provocada e fatores de risco coexistentes, com anticoagulação por apixabana em baixa dose por período superior a 6 meses. Foi um ensaio clínico randomizado, duplo cego, unicêntrico em Boston. Todos os pacientes realizaram ao menos 3 meses de terapia anticoagulante. Após esse período, o grupo intervenção continuou a anticoagulação com dose reduzida de apixabana (2,5 mg 12 em 12 horas) e o grupo controle interrompeu a anticoagulação, recebendo apenas placebo.

Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos que apresentaram TEV provocado com ao menos um fator de risco (cirurgias maiores, trauma, condição clínica aguda, imobilismo por 3 ou mais dias, entre outros) e com ao menos um fator de risco coexistente (veja tabela 1). 

[tabela id=1478 index=2]

O tempo de acompanhamento foi de 12 meses. O desfecho primário avaliou novos episódios de TEV confirmados. Os principais desfechos de segurança foram a ocorrência de sangramento (separados em maior e menor). Foram randomizados 600 pacientes; algumas características da população estudada podem ser vistas na tabela 2. 

[tabela id=1479 index=3]

O desfecho primário ocorreu em 1,3% no grupo intervenção e 10% no controle (HR 0,13; IC 95% 0,04 a 0,36; p<0,001). Não houve diferença significativa de sangramentos.

A incidência de TEV de 10% no grupo placebo é considerada alta. Essa proporção de recorrência se assemelha mais aos pacientes com TEV não provocada, o que levanta a hipótese de que a classificação de TEV provocado ou não provocado não seja acurada para predizer o risco de recorrência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38066936/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571266/). Estudos prévios já mostravam risco maior de TEV após episódios provocados em pacientes com fatores de risco coexistentes como os avaliados pelo estudo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20975016/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17296569/). Apesar do estudo ter incluído fatores provocadores menores, eles representaram apenas 28,2% da população estudada.

O uso da apixabana em dose menor por 12 meses pode ser benéfico em pacientes com TEV provocado e que apresentem outros fatores de risco para recorrência. Essa decisão deve ser individualizada focando em pacientes que apresentem fatores coexistentes persistentes e sempre levando em consideração o risco de sangramento. Novos estudos são necessários para avaliar quem são os pacientes com TEV provocada que mais se beneficiaram desta conduta.

Betabloqueador após infarto agudo do miocárdio

O uso de betabloqueadores após infarto agudo do miocárdio em pacientes sem insuficiência cardíaca ou com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada é controverso. Um estudo recente sobre o assunto foi o REDUCE-AMI de 2024 que não evidenciou benefício do seu uso sobre os desfechos de morte e novo infarto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587241/). Porém, este estudo não inclui pacientes com fração de ejeção levemente reduzida (40 a 50%). Veja mais no tópico "Betabloqueador Após Infarto Agudo do Miocárdio".

Novos estudos sobre o assunto foram apresentados na ESC 2025: REBOOT-CNIC e BETAMI-DANBLOCK.

REBOOT-CNIC

O REBOOT foi um estudo randomizado, open-label (com cegamento para avaliação de desfechos), multicêntrico realizado em hospitais da Itália e da Espanha. O objetivo foi avaliar o efeito de betabloqueador após infarto agudo do miocárdio em desfecho composto de morte, reinfarto ou hospitalizações por insuficiência cardíaca.

Pacientes com infarto agudo do miocárdio tipo 1 e 2 que passaram por angiografia durante a hospitalização foram randomizados para receber betabloqueadores (intervenção) ou não (controle). Foram incluídos apenas pacientes com fração de ejeção acima de 40% antes da alta hospitalar. Excluídos pacientes com história de insuficiência cardíaca durante hospitalização (usado Killip ≥ II como critério). Foram randomizados 8.505 pacientes e o acompanhamento médio foi de 3,7 anos.

O desfecho primário composto de morte por qualquer causa, reinfarto ou hospitalização por insuficiência cardíaca ocorreu em 22,5% do grupo com betabloqueador e 21,7% no grupo sem betabloqueador (HR 1,04; IC 95% 0,89 a 1,22; p=0,63). 

A ausência de diferença se manteve na análise de pacientes com menos de 50% de fração de ejeção. A taxa de eventos do desfecho primário manteve-se estável durante todo o período de acompanhamento, mesmo no primeiro ano, período em que alguns estudos prévios observaram maior benefício em reduzir reinfarto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27650822/).

BETAMI-DANBLOCK

Os estudos BETAMI (realizado em centros da Noruega) e DANBLOCK (centros da Dinamarca) foram combinados por apresentarem protocolos semelhantes e terem passado por dificuldades de recrutamento no período da pandemia por coronavírus. Ambos são estudos randomizados e open-label (com cegamento para avaliação de desfechos). 

Randomizou pacientes para receber betabloqueador (intervenção) ou não (controle) para acompanhar o efeito no desfecho primário composto de morte por qualquer causa ou eventos cardiovasculares maiores (novo infarto, revascularização não planejada, AVC, insuficiência cardíaca ou arritmias ventriculares). O acompanhamento foi de 3,5 anos.

O desfecho primário composto ocorreu em 14,2% do grupo com betabloqueador e 16,3% no grupo sem betabloqueador (HR 0,85; IC 95% 0,75 a 0,98; p=0,003). Essa pequena diferença de desfecho foi dada principalmente pela presença de novos infartos não fatais (5,0% versus 6,7%).

Apesar da pequena redução de risco (1,7% de redução de risco absoluto, NNT de 58) de novos infartos vista neste estudo, juntando as evidências mais atuais de grandes estudos randomizados como REBOOT e REDUCE-AMI, não parece haver benefício significativo de uso rotineiro de betabloqueadores após infarto em pacientes que passaram por reperfusão, recebem antiagregação adequada e terapia com estatinas de alta potência. Pacientes com outras indicações de betabloqueadores (como angina e arritmias) ainda se beneficiam do seu uso.

Edição #135: ESC

Diretrizes e Consensos Cardiologia MFC e Ambulatório

Atualização da ESC 2025 sobre a Diretriz de Dislipidemias

Criado em: 08 de Setembro de 2025 Autor: Revisor: Marcela Belleza

A European Society of Cardiology (ESC) publicou em agosto de 2025 uma atualização da sua última diretriz de dislipidemias, com novas recomendações sobre o tratamento dessa condição [1]. Este tópico contextualiza a abordagem de dislipidemia e comenta as atualizações do documento.

Abordagem de dislipidemia

Dislipidemia se refere à alteração dos lipídios séricos que se relaciona com aumento do risco cardiovascular, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. As principais alterações dos lipídios associadas com desfechos cardiovasculares são:

  • LDL elevada
  • HDL reduzido
  • Triglicerídeo elevado
  • Lipoproteína(a) elevada.

O momento de dosar os lipídios dos pacientes não é consensual. As calculadoras de risco são em sua maioria validadas para população acima de 40 anos. A diretriz da AHA de 2018 sugere que todos os adultos acima de 20 anos dosem os lipídios pelo menos uma vez [2]. As diretrizes não enfatizam a periodicidade que esses exames devem ser repetidos.

O LDL é o lipídio mais relacionado com eventos cardiovasculares [3]. A diretriz da ESC de 2025 enfatiza que reduzir o LDL é foco principal do tratamento de dislipidemia. Valores de LDL acima de 190 mg/dL podem indicar a presença de hipercolesterolemia familiar e devem ser investigados [4]. Veja mais em "Hipercolesterolemia Familiar".

O HDL e os triglicerídeos possuem associação com eventos cardiovasculares, porém a redução do LDL possui maior relação com prevenção desses eventos. Eles devem ser dosados por serem incorporados nas calculadoras que estratificam o risco do paciente.

A lipoproteína(a) possui associação com risco cardiovascular, principalmente infarto agudo do miocárdio, e também está associada com a estenose valvar aórtica. O risco para eventos cardiovasculares aumenta com lipoproteína(a) acima de 30 mg/dL, mas o valor considerado alterado, que aumenta definitivamente o risco cardiovascular, é acima de 50 mg/dL [5]. A lipoproteína(a) aumenta após a menopausa e pode falsamente diminuir na fase aguda de um episódio de infarto agudo do miocárdio, necessitando de uma nova dosagem após um mês [6].

A diretriz da ESC de 2025 enfatiza que o papel da lipoproteína(a) no momento não é de substituir o LDL como um alvo na terapia para redução de risco cardiovascular. A diretriz recomenda dosar lipoproteína(a) pelo menos uma vez na vida adulta para auxiliar no momento de estratificar o risco do paciente. Veja mais em ‘Estratificação de risco’ abaixo. Terapias com foco na redução de lipoproteína(a) estão em estudos nesse momento. 

Não há critério diagnóstico para dislipidemia. A abordagem recente envolve avaliar se o paciente tem benefício de reduzir o LDL ou não. Assim, deve-se seguir os passos:

  1. Estratificar o paciente em algum dos grupos de risco (muito alto, alto, moderado e baixo).
  2. Definir um alvo ideal de LDL para o paciente baseado na sua classificação de risco.
  3. Orientar modificação de estilo de vida e iniciar estatina conforme o alvo ideal de LDL.
  4. Reavaliar em 4 a 6 semanas.
  5. Se fora do alvo, otimizar a estatina ou acrescentar outros medicamentos para redução do LDL.

Estratificação de risco

A redução do LDL é o pilar do tratamento de dislipidemia e visa reduzir o risco de eventos cardiovasculares do paciente. Essa redução de risco é proporcional ao risco pré-tratamento do paciente. Isto é: pacientes com alto risco cardiovascular se beneficiam mais da redução de LDL do que pacientes com baixo risco cardiovascular.

Por isso, identificar pacientes com alto risco cardiovascular é essencial no tratamento de dislipidemia. A tabela 1 traz as características utilizadas pela diretriz da ESC de 2025 para estratificar o risco do paciente.

[tabela id=1480 index=1]

Se o paciente não apresenta nenhuma das condições do muito alto risco, a diretriz da ESC 2025 orienta o uso da calculadora SCORE2 (40 a 69 anos) e SCORE2-OP (acima de 70 anos) para estimar o risco de pacientes. Essa é uma mudança em relação à diretriz de 2019. A diretriz de 2023 de doença cardiovascular no paciente com DM2 já recomendava o SCORE2-diabetes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622663/).

Essas calculadoras foram validadas em pacientes sem doença aterosclerótica cardiovascular e que não faziam uso de terapia de redução de lipídios. A diretriz sugere não utilizá-las em pacientes que já possuem doença cardiovascular conhecida (como infarto prévio) ou pessoas em uso de estatina. Adicionalmente, as calculadoras não devem ser utilizadas para "reestratificar” o paciente. 

As calculadoras de risco cardiovascular não são ferramentas perfeitas e não conseguem levar todos os fatores em consideração. Quando um paciente apresenta valores próximos de classificá-lo em um risco maior, é recomendado avaliar se ele não tem fatores modificadores de risco (tabela 2), que inclui fatores clínicos e laboratoriais, como a lipoproteína(a) (recomendação 2a). Pacientes com moderado risco pelas calculadoras, mas com um dos fatores modificadores de risco, podem ser reclassificados como alto risco.  

[tabela id=1481 index=2]

Alvo de Tratamento

Cada categoria de risco possui um alvo de estatina diferente. A diretriz de 2025 recomenda:

  • Baixo risco: LDL abaixo de 116 mg/dL;
  • Moderado risco: LDL abaixo de 100 mg/dL;
  • Alto risco: LDL abaixo de 70 mg/dL;
  • Muito alto risco: LDL abaixo de 55 mg/dL;
  • Extremo risco: LDL abaixo de 40 mg/dL.

O extremo alto risco é uma categoria nova, que deve considerar pacientes com recorrência de eventos cardiovasculares mesmo em uso de terapia de redução de lipídios otimizada ou pacientes com doença multiarterial, como doença coronariana e doença arterial periférica. O alvo de LDL para < 40mg/dL nesse grupo é baseado principalmente nos trabalhos que validaram os inibidores de PCSK9 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28304224/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30403574/). Estes trabalhos selecionaram pacientes com histórico de doença cardiovascular em uso de estatina e encontraram benefícios desses medicamentos quando comparados com placebo. Os pacientes do grupo intervenção atingiram uma mediana de LDL de 40 mg/dL.

Ainda é impreciso o alvo ideal para cada grupo de risco, já que há poucos trabalhos nesse cenário. O principal trabalho que validou um alvo foi o Treat Stroke to Target trial, que encontrou que, em pacientes com AVC recente, um LDL abaixo de 70 mg/dL foi superior a um LDL abaixo de 90 mg/dL para prevenir novos eventos cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31738483/). 

O alvo de 50 mg/dL em pacientes com doença cardiovascular estável é derivado principalmente do trabalho IMPROVE-IT que validou o uso do ezetimiba em pacientes após um episódio de infarto agudo do miocárdio com LDL acima de 50 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26039521/). 

A busca por um alvo não é a única estratégia para redução de LDL. O trabalho LODESTAR comparou a estratégia de busca de um alvo por buscar apenas a redução do LDL em 50% do basal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36877807/). A conclusão do trabalho é que a estratégia de alvo foi não inferior à estratégia de redução do basal em relação a eventos cardiovasculares, utilizando menos estatina de alta potência. A principal crítica a esse trabalho envolve que o alvo de LDL foi menor que 70 mg/dL em pacientes com história de infarto recente, sendo que o alvo atual é menor que 50 mg/dL. Isso provavelmente envolveria um uso maior de estatina de alta potência. 
 

Início de terapia e outras opções além da estatina

A terapia inicial de escolha para redução do LDL são as estatinas. Elas são classificadas baseadas em sua potência (tabela 3). A estatina de alta potência são aquelas que têm uma redução de LDL prevista em 50%. Isso inclui a rosuvastatina 20 a 40 mg e a atorvastatina 40 mg a 80 mg. Pacientes do grupo de alto risco e muito alto risco devem ter uma redução de pelo menos 50%, logo todos os pacientes desses grupos devem iniciar o tratamento com uma estatina de alta potência.

[tabela id=1482 index=3]

Caso o paciente já apresente um valor basal de LDL para o qual a redução de 50% não será suficiente para atingir o alvo, é possível iniciar o tratamento com terapia dupla com ezetimiba. O trabalho IMPROVE-IT avaliou o tratamento com terapia combinada de estatina e ezetimiba, e mais de 60% dos pacientes não fazia uso de estatina antes do início da terapia combinada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26039521/).  

Após introdução do medicamento, o LDL deve ser solicitado a cada 4 a 6 semanas para avaliar se atingiu o alvo. Para os pacientes que não atingiram o alvo com o máximo de estatina tolerado, a diretriz sugere três medicamentos possíveis:

  • Ezetimiba. Veja o tópico "Ezetimibe e Dislipidemia".
  • Inibidor de PCSK9 (como o evolocumabe ou alirocumabe).
  • Ácido bempedóico.

A escolha do medicamento envolve as preferências do paciente e a porcentagem de redução desejada. Veja a figura 1.

[tabela id=1483 index=4]

A diretriz da ESC de 2025 traz como recomendação 1A o uso do ácido bempedóico em pacientes que não conseguem utilizar a estatina. O estudo CLEAR OUTCOMES que avaliou o ácido bempedoico foi discutido no tópico "Acido Bempedóico para Dislipidemia".

Outros medicamentos citados na diretriz de 2025:

  • Evinacumabe (Evkeeza®): anticorpo monoclonal contra ANGPTL3 (angiopoietin-like 3) que pode ser utilizado em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica, que não responde a estatina e inibidor do PCSK9.
  • Inclisirana (Sybrava®): inibidor da síntese de PCSK9 e alternativa aos anticorpos monoclonais já aprovados. Dois trabalhos estão em andamento para avaliar se há benefício em desfechos cardiovasculares.

Outras recomendações

Hipertrigliceridemia

Mesmo em pacientes com hipertrigliceridemia, a primeira terapia de escolha para reduzir risco cardiovascular é a estatina. 

A diretriz de 2019 trazia como recomendação 2a o icosapentil como opção em casos de pacientes que mantinham triglicérides acima de 135 mg/dL apesar do tratamento com estatina. Essa recomendação era devida ao trabalho REDUCE-IT que encontrou redução de eventos cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30415628/). Em 2020 foi publicado o trabalho STRENGTH (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33190147/) que não encontrou diferença com placebo. A diretriz pontua que um dos possíveis motivos para a diferença entre os trabalhos era que a população do STRENGTH utilizou uma combinação de omega 3 ao invés do icosapentil isolado e em altas doses (2 g 2x ao dia). 

O volanesorsena (Waylivra®) foi recomendado como um novo medicamento para pacientes com hipercolesterolemia familiar e com triglicerídeos acima de 500. O medicamento tem objetivo de reduzir o risco de pancreatite. 

Pacientes vivendo com HIV

Pessoas vivendo com HIV (PVHIV) têm um risco duas vezes maior de desenvolver doença aterosclerótica cardiovascular em comparação com a população geral. Os mecanismos além dos fatores de risco tradicionais incluem inflamação crônica causada pela infecção e dislipidemia causada pela terapia antirretroviral (TARV). 

A diretriz trouxe recomendação de uso de estatina como profilaxia primária em todo paciente com HIV acima de 40 anos, independentemente do risco cardiovascular do paciente. Essa recomendação é baseada no trabalho REPRIEVE, que encontrou que a pivastatina na dose de 4 mg reduziu eventos cardiovasculares nessa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37486775/). A pivastatina foi escolhida por não interagir com a TARV. 

Pacientes com câncer

As estatinas devem ser consideradas em pacientes adultos com risco alto ou muito alto de desenvolver cardiotoxicidade relacionada à quimioterapia, com objetivo de reduzir o risco de disfunção cardíaca induzida por antraciclinas. As antraciclinas, como a doxorrubicina, são utilizadas no tratamento de câncer de mama e linfoma, por exemplo.

O trabalho STOP-CA demonstrou que a estatina tem efeito cardioprotetor quando associada a quimioterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37552303/). A estatina utilizada foi atorvastatina 40 mg. Não houve aumento expressivo de hepatotoxicidade ou outro evento adverso grave durante o estudo. 

A recomendação para pacientes de alto risco ou muito alto risco de desenvolver cardiotoxicidade é abordada na diretriz da ESC de 2022 de cardio-oncologia, que orienta o uso da calculadora HFA-ICOS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36017568/).

Edição #135: ESC

Diretrizes e Consensos Cardiologia Ginecologia

Diretriz da ESC de Doenças Cardiovasculares e Gestação

Criado em: 08 de Setembro de 2025 Autor: Revisor: Nordman Wall

Em 2023, o Brasil registrou 1.325 óbitos maternos. As doenças hipertensivas da gestação são a causa direta mais comum de morte materna e as doenças cardiovasculares são a causa indireta mais comum [1]. A nova diretriz de 2025 da European Society of Cardiology (ESC) sobre manejo de doenças cardiovasculares na gestação atualiza pontos práticos na assistência desse grupo de pacientes [2]. Este tópico aborda os principais pontos do documento, com foco na avaliação de risco, exames, escolhas de fármacos, tromboembolismo, doenças hipertensivas e emergências cardiovasculares.

Avaliação de risco e exames complementares

Avaliação de risco

A diretriz recomenda que todas as gestantes com doença cardiovascular realizem uma avaliação de risco para estimar a probabilidade de um evento cardíaco materno. A ferramenta recomendada para estimar o risco cardiovascular materno é a classificação modificada da Organização Mundial da Saúde 2.0 (mWHO 2.0) refinada pelos dados do estudo CARPREG II [3]. 

Aquelas que se encaixam na categoria IV devem ser esclarecidas sobre o risco muito alto de morbimortalidade materno-fetal e a interrupção da gestação deve ser considerada. A frequência de eventos cardíacos maternos pode chegar a 70% nesse grupo [3]. Os autores orientam que pacientes classificadas nas categorias II-III, III e IV sejam acompanhadas por equipe especializada (Pregnancy Heart Team ou equipe de cardio-obstetrícia) [4].

Exames complementares

Em doses de radiação abaixo de 50 mGy, não há aumento de risco de má formação, restrição do crescimento, abortamento ou comprometimento cognitivo [5-9]. Pode existir um incremento pequeno no risco de câncer infantil em doses maiores que 10 a 20 mGy [10,11]. Uma radiografia de tórax expõe o feto a < 0,01 mGy de radiação e uma tomografia computadorizada (TC) de tórax ou angioTC a aproximadamente 0,02 mGy, doses bem abaixo dos limiares de risco [12-14] (tabela 1). A segurança da gestante deve guiar a tomada de decisão. Deve-se ponderar também os riscos maternos e fetais de um manejo inadequado caso o exame não seja realizado.

Tabela 1
Níveis de radiação conforme o exame.
Níveis de radiação conforme o exame.

Meios de contraste iodados podem ser utilizados na gestação e lactação, se indicados [5]. A lactação não precisa ser interrompida temporariamente. Esses agentes atravessam a placenta, mas não existe relato de teratogenicidade [15]. O risco de hipotireoidismo congênito é incerto, mas também não há relatos [16,17]. Veja mais em "Reações Adversas ao Uso de Contraste Iodado: Consenso da ACR e Diretriz Europeia de 2025".

O uso de gadolínio na gestação é controverso e a administração deve ser evitada, reservando-se para situações absolutamente necessárias e que não podem ser adiadas [18,19]. A diretriz da ESC orienta que a lactação deve ser interrompida por 24 horas após o gadolínio, porém o risco de exposição fetal é teórico e sociedades de obstetrícia e radiologia orientam que a lactação não precisa ser interrompida [5,20,21]. Contrastes utilizando salina agitada para ultrassonografia devem ser evitados pelo risco de infarto placentário.

Fármacos na gestação e puerpério

A varfarina cruza a placenta e está associada a riscos para o feto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20922410/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28229160/). Na gestação esse medicamento deve ser trocado por heparina de baixo peso molecular (HBPM, como exemplo, a enoxaparina).

A diretriz traz como exceção gestantes com fibrilação atrial com estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica. Nesse grupo, a varfarina confere maior proteção contra eventos tromboembólicos em comparação com HBPM (8,7% contra 2,7%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28329059/). A conduta recomendada pela diretriz é:

  • Primeiro trimestre: se a dose de varfarina para manter o INR na faixa é de até 5 mg/dia, o medicamento pode ser mantido ou trocado para HBPM. Se a dose for maior que 5 mg/dia, o medicamento deve ser trocado por HBPM.
  • A partir da 13⁠ª semana: deve-se compartilhar a decisão de continuar/trocar para varfarina ou continuar com HBPM.

A HBPM só é uma opção nesses casos se a dosagem de anti-fator Xa estiver disponível. A meta é individualizada conforme o risco de trombose, mas fica entre 0,8 a 1,2 U/mL aferido em quatro a seis horas após a administração. Pela diretriz, a dose plena de enoxaparina para pacientes com prótese mecânica é inicialmente de 125 UI/kg duas vezes ao dia nas primeiras 24 horas, seguida por 100 UI/kg duas vezes ao dia. Essa dose difere dos outros usos terapêuticos pelo documento, que recomenda 150 UI/kg uma vez ao dia nesses outros cenários. A dose profilática de HBPM em gestantes entre 50 e 100 kg é de 4000 UI/dia sem necessidade de ajuste por peso.

Nos casos em que a varfarina não é uma opção e o anti-fator Xa não estiver disponível, a diretriz recomenda internação da paciente para realizar anticoagulação plena com heparina não fracionada em infusão contínua. O alvo do valor de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) deve ser ≥ 2x o controle da paciente.

Os anticoagulantes orais diretos devem ser evitados na gestação. Todos os medicamentos que interferem no eixo renina-angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina, antagonistas do receptor mineralocorticoide e sacubitril-valsartana) devem ser suspensos na gestação. Na lactação, captopril, enalapril e espironolactona são seguros. Inibidores da SGLT2 devem ser suspensos durante a gestação e lactação. Metoprolol, carvedilol e propranolol podem ser utilizados, mas o atenolol é contraindicado. A tabela 2 resume os principais medicamentos contraindicados na gestação.

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Tromboembolismo

A incidência de trombose venosa profunda (TVP) na gestação é significativamente maior na perna esquerda, provavelmente por um estreitamento constitucional da veia ilíaca que é acentuado nesse período (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1519211/). O escore de Wells não é validado nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29310042/). A diretriz menciona que a regra LEFt pode ser utilizada para identificar gestantes com baixo risco de TVP:

  • L: left, sintomas na perna esquerda.
  • E: edema, significando uma diferença ≥ 2 cm na circunferência da panturrilha.
  • Ft: first trimester, apresentação no primeiro trimestre.

Nos estudos com essa ferramenta, quase todas as gestantes com TVP apresentavam pelo menos um desses critérios, indicando um alto valor preditivo negativo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25087889/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19620161/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23065510/). Apesar da menção, a diretriz não faz uma recomendação formal para uso da regra LEFt e recomenda um fluxograma de investigação conforme ultrassonografia sempre que houver a suspeita (fluxograma 1).

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A apresentação de tromboembolismo pulmonar (TEP) na gestação é similar aos outros cenários. O fluxograma de investigação proposto visa a reduzir a necessidade de angioTC (fluxograma 2). O risco pode ser estimado clinicamente e a diretriz não recomenda uma ferramenta específica. 

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A diretriz sugere que a primeira dose de HBPM já deve ser administrada antes da confirmação de TEP ou TVP por imagem, caso algum atraso seja previsto. O peso do início da gestação pode ser utilizado para o cálculo da dose e tanto posologias uma vez ao dia quanto duas vezes ao dia podem ser aplicadas. Se a duração da anticoagulação for temporária, esta deve ser administrada por pelo menos seis semanas após o parto e por até três meses.

Doenças hipertensivas

A diretriz recomenda internação hospitalar para gestantes com pressão arterial (PA) > 160/110 mmHg. Nesse cenário, os autores orientam cardiotocografia contínua e novas aferições de PA a cada 15 a 30 minutos. Nifedipino, metildopa e metoprolol são opções de primeira linha para o controle pressórico, sendo a hidralazina e a clonidina de segunda linha. Se houver edema agudo pulmonar, a nitroglicerina é a droga de escolha, pois o nitroprussiato está associado com risco de intoxicação fetal por cianeto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6782882/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36699058/).

O ácido acetilsalicílico na dose de 75 a 150 mg/dia é recomendado para prevenção de pré-eclâmpsia em gestantes com um fator de risco maior ou dois moderados (tabela 3). O medicamento deve ser mantido da semana 12 até a semana 36/37 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657417/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36440041/). 

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A meta de PA na gestação é < 140/90 mmHg. Veja mais em "Hipertensão na Gestação" e "Pré-Eclâmpsia".

O sulfato de magnésio pode ser usado no tratamento de pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Efeitos tóxicos do magnésio podem se manifestar como alargamento dos intervalos eletrocardiográficos (PR, QRS e QT) em níveis de magnésio entre 2,5 e 5 mmol/L. Bloqueio atrioventricular, bradicardia, hipotensão e parada cardiorrespiratória podem ocorrer em níveis > 6 mmol/L. Na suspeita de intoxicação por magnésio, deve-se parar a infusão e administrar 30 ml de gluconato de cálcio via intravenosa. Veja mais em "Pré-Eclâmpsia".

Emergências cardiovasculares

Dor torácica

O risco de síndrome coronariana aguda (SCA) é três a quatro vezes maior durante a gestação e a ocorrência é mais comum no terceiro trimestre e no pós-parto. Dissecção de artéria coronária associada à gestação é a causa mais comum de SCA na gravidez (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24753549/). A maioria das dissecções ocorre logo no pós-parto, especialmente na primeira semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28728686/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27411842/). A intervenção coronariana percutânea está associada com maior risco de complicações em pacientes com dissecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25406203/). Por esse motivo, um manejo conservador é habitualmente recomendado para gestantes estáveis sem isquemia ativa em curso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29472380/).

Arritmias

Em casos de instabilidade por taquiarritmias, a cardioversão elétrica sincronizada pode ser realizada. A carga do choque é a mesma de pessoas não grávidas. O tecido mamário deve ser evitado e a frequência cardíaca fetal deve ser monitorada após o choque (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12504980/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37039253/).

Manobras vagais, adenosina e metoprolol podem ser administrados na gestação. A amiodarona é contraindicada. Cardiomiopatia periparto deve ser pesquisada quando taquicardia ventricular surge nas últimas seis semanas de gravidez até o primeiro mês após o parto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28271625/).

Parada cardiorrespiratória (PCR)

As recomendações de compressão e desfibrilação são as mesmas de pessoas não grávidas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11493495/). Se a PCR ocorre após a 20⁠ª semana, o útero deve ser deslocado lateralmente para a esquerda para evitar compressão aortocaval (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17448057/). O acesso intravascular deve ser obtido acima do diafragma para evitar que o útero obstrua a circulação das drogas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14101999/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29772936/). Nenhuma droga deve ser evitada por receio de teratogenicidade.

Se não ocorre retorno à circulação espontânea após quatro minutos de esforços de ressuscitação e o feto é considerado viável, a cesariana de urgência deve ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20078586/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15970850/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22015877/).

Cardiomiopatia periparto

Cardiomiopatia periparto é definida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 45%, sem qualquer outra causa identificada. O quadro ocorre próximo ao final de gestação (último mês) ou em até cinco meses após o parto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31243866/). O diagnóstico é de exclusão e o diagnóstico diferencial de miocardite pode ser avaliado com ressonância cardíaca.

A bromocriptina deve ser considerada em adição ao tratamento da insuficiência cardíaca por estar associada a melhores desfechos, apesar de o nível de evidência ser baixo (recomendação IIb) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28934837/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34725781/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20308616/). Se for utilizada, a preferência é em pacientes com quadro moderado a grave e deve ser acrescentado HBPM pelo menos em dose profilática pelo relato de eventos tromboembólicos associados a essa intervenção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26026286/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38410599/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9521411/).