Edição #139

Diretrizes e Consensos Cardiologia Intensiva e Emergência

Pericardite: Novas Diretrizes Europeia e Americana de 2025

Criado em: 13 de Outubro de 2025 Autor: Julia Miranda Revisor: Raphael Coelho

Duas novas diretrizes sobre diagnóstico e manejo de pericardite, da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e do Colégio Americano de Cardiologia (ACC), foram lançadas em 2025 [1,2]. Os documentos trazem atualizações quanto a critérios diagnósticos, exames de imagem e opções terapêuticas. Este tópico revisa o tema e destaca os principais pontos dessas diretrizes.

Definição e etiologias

Definições

As doenças do pericárdio são definidas como pericardite (inflamação do pericárdio) e derrame pericárdico (acúmulo de líquido no espaço pericárdico). Também são classificadas em: [1,2]:

  • Pericardite constritiva: perda da elasticidade do pericárdio com restrição ao enchimento diastólico e consequente insuficiência cardíaca.
  • Pericardite constritiva-efusiva: coexistência da fisiopatologia constritiva e de derrame pericárdico.
  • Tamponamento cardíaco: derrame pericárdico que causa comprometimento hemodinâmico devido à compressão cardíaca.

Pericardite aguda tem duração dos sintomas inferior a 4 semanas, torna-se subaguda (ou incessante) se persistir por mais de 6 semanas e crônica quando mais de 3 meses. A pericardite recorrente ocorre quando o paciente permanece de 4 a 6 semanas sem sintomas após o episódio inicial e, posteriormente, volta a apresentar sintomas. Em uma coorte que acompanhou pacientes com pericardite por 18 meses, cerca de 30% dos pacientes tiveram pericardite recorrente [1-4].

A pericardite constritiva é resultado de uma pericardite crônica que causa fibrose e perda de elasticidade do pericárdio.

Os termos miopericardite e perimiocardite são utilizados quando há comprometimento concomitante do pericárdio e do miocárdio. Como a pericardite e a miocardite se apresentam frequentemente com sobreposição dos achados clínicos e condutas diagnósticas e terapêuticas, a nova diretriz da ESC denomina de "síndrome inflamatória miopericárdica" o espectro inflamatório que engloba ambas as doenças [2].

Este tópico foca na avaliação e manejo das pericardites. Para mais informações, consulte o tópico do Guia sobre "Miocardite".

Etiologias

Em países desenvolvidos, até 80% dos casos são atribuídos à infecção viral ou não têm causa definida, sendo chamados de idiopáticos [5]. Eventos após lesão miocárdica, como infarto agudo do miocárdio ou procedimentos cirúrgicos cardíacos, ocorrem em até 30% dos casos [5,6]. Estima-se que, em países em desenvolvimento ou com alta prevalência de infecção pelo vírus HIV, mais de 70% dos casos estejam relacionados à pericardite de origem tuberculosa [7]. 

Tabela 1
Causas selecionadas de pericardite aguda.
Causas selecionadas de pericardite aguda.

A tabela 1 apresenta as principais causas de pericardite.

Manifestações clínicas e investigação de pericardite

Manifestações clínicas

Dor torácica é o sintoma mais comum e ocorre em 85 a 90% dos casos. As características são: dor retroesternal, em pontada, que piora na inspiração profunda e na posição supina (deitado). Pode haver irradiação para as regiões do trapézio e do braço esquerdo, o que simula dor de origem isquêmica. Outros sintomas incluem dispneia, fadiga e febre. Pacientes com pericardite constritiva podem ter sinais e sintomas associados à insuficiência cardíaca direita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32717264/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38925882/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23709669/).

A pericardite é responsável por cerca de 5% dos quadros de dor torácica não-isquêmica admitidos nos setores de emergência e tipicamente acomete pacientes jovens do sexo masculino (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8809520/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25205801/).

O atrito pericárdico, presente em aproximadamente 20 a 30% dos casos, é intermitente e se manifesta como um ruído áspero de fricção durante a ausculta cardíaca. Cerca de 5 a 10% dos pacientes evoluem com tamponamento cardíaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32717264/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38925882/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23709669/).

Exames complementares

Diante da suspeita de pericardite aguda, as diretrizes da ACC e ESC recomendam avaliação inicial com (recomendação IA nível de evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878297):

  • Eletrocardiograma (ECG)
  • Radiografia de tórax
  • Exames laboratoriais (incluindo troponina, leucograma e proteína C reativa)
  • Ecocardiograma transtorácico

Alterações eletrocardiográficas são identificadas em 25 a 50% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35523541/). São achados típicos: elevação difusa e de morfologia côncava do segmento ST na maior parte das derivações e infradesnivelamento do segmento PR, exceto em aVR e V1.  A figura 1 mostra um ECG característico. Arritmias cardíacas são incomuns e a fibrilação ou flutter atrial tem incidência de aproximadamente 4% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32717264/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38925882/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35523541/).

[tabela id=1546 index=2]

Ecocardiograma transtorácico é o exame de imagem inicial de escolha na investigação de pericardite aguda. É capaz de identificar e quantificar o derrame pericárdico, avaliar a presença de tamponamento cardíaco e achados sugestivos de doença pericárdica constritiva. Também avalia disfunção sistólica e alterações segmentares na contratilidade cardíaca em casos de miocardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23998693/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39111992/). O exame detecta derrame pericárdico em cerca de 60% dos casos, mas pode ser normal em até metade dos pacientes em um primeiro episódio da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38925882/). Veja mais em "POCUS: Avaliação do Ventrículo Direito, Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco".

Em comparação com o ecocardiograma, a ressonância magnética (RM) cardíaca apresenta melhor desempenho na identificação de sinais de inflamação aguda do pericárdio, como edema e realce tardio pelo gadolínio. Em casos de suspeita de pericardite crônica (com ou sem sinais de pericardite constritiva), a tomografia computadorizada (TC) de coração é superior na detecção de espessamento e calcificação pericárdica em relação à RM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39111992/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23998693/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36740019/). Os achados de imagem sugestivos de pericardite estão na tabela 2.

[tabela id=1547 index=3]

A decisão de realizar exames de imagem com maior acurácia diagnóstica (RM cardíaca ou TC do coração) depende da estratificação de risco do paciente e está detalhada abaixo.

Pacientes com derrame pericárdico devem realizar pericardiocentese (punção do líquido pericárdico) em casos de tamponamento cardíaco ou para investigação etiológica em suspeita de pericardite bacteriana ou neoplásica (recomendação I nível de evidência C). A pericardite com derrame purulento é uma condição rara, porém muito grave, com alta mortalidade, e deve ser suspeitada em pacientes com derrame pericárdico e sepse ou choque séptico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25517707/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8227835/). 

Estratificação de risco e fluxograma de avaliação

Uma das principais atualizações da diretriz da ESC é a recomendação de estratificação de risco em pacientes com suspeita de pericardite aguda para orientar a tomada de decisão (tabela 3). Pacientes considerados de risco alto ou que não tiveram melhora clínica após teste terapêutico devem ser internados e devem realizar investigação etiológica direcionada, considerando o uso de RM cardíaca (recomendação da IA, nível de evidência B).

[tabela id=1548 index=4]

Pacientes que não são considerados de alto risco podem realizar um teste terapêutico com terapia anti-inflamatória de forma ambulatorial e serem reavaliados após 1 a 2 semanas. Se mantiverem risco intermediário ou apresentarem sinais de risco alto, devem ser internados para investigação etiológica e tratamento monitorado.

Casos refratários à terapia (pericardite recorrente, por exemplo) podem necessitar de biópsia pericárdica ou epicárdica para elucidação diagnóstica (recomendação IIb, nível de evidência C). A ESC recomenda contra a investigação de rotina da etiologia viral com o uso de painéis sorológicos, exceto em casos de suspeita de infecção pelo vírus HIV, doença de Lyme ou hepatite C.

[tabela id=1549 index=5]

O fluxograma 1 resume a abordagem do paciente com suspeita de pericardite aguda.

Critérios diagnósticos de pericardite aguda

As duas diretrizes de 2025, do ESC e da ACC, atualizaram os critérios diagnósticos de pericardite (tabela 4).

[tabela id=1550 index=6]

As atualizações focam nas características clínicas como o principal elemento para o diagnóstico. Adicionalmente, ambas as sociedades classificam a probabilidade como improvável, possível ou definitiva, conforme as várias modalidades de imagem e testes laboratoriais utilizados. A ACC ressalta que essas atualizações apresentam maior acurácia no diagnóstico de pericardite aguda (< 4 semanas de sintomas), mas também podem ser aplicadas na avaliação de recorrência da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40767817/).

As diretrizes reforçam que a abordagem ao paciente com dor torácica deve começar com a investigação de síndrome coronariana aguda (SCA). Apenas após a possibilidade de SCA ser excluída, o paciente deve ser conduzido como suspeito de pericardite.

Como diferenciar de SCA?

A história clínica e o exame físico de um paciente com dor torácica são insuficientes para a exclusão de SCA. Pacientes com dor torácica na emergência devem ser avaliados com eletrocardiograma em até 10 minutos. Em um estudo retrospectivo com 207 pacientes, as alterações eletrocardiográficas mais sugestivas de SCA comparadas à pericardite foram (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222321/):

  • Supradesnivelamento de ST de morfologia convexo ou horizontal.              
  • Ausência de infradesnivelamento do segmento PR 
  • Presença de infradesnivelamento do segmento ST em quaisquer derivações, exceto aVR e V1 
  • Supradesnivelamento do segmento ST em DIII maior do que em DII

A proteína C reativa e a troponina podem estar elevadas em ambas as condições, mas em proporções diferentes. Um estudo retrospectivo unicêntrico encontrou uma especificidade de cerca de 85% para o diagnóstico de miopericardite em pacientes com razão proteína C reativa/troponina > 500 (PCR medida em mg/L e troponina em ng/ml), e acima de 92% quando a razão foi > 1000 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33886564/).

Devido à semelhança entre SCA e pericardite, é comum que a incerteza diagnóstica persista após a avaliação inicial. Na investigação de dor torácica, podem ser necessários exames adicionais, como o cateterismo cardíaco. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19121248/). Veja mais em "Síndromes Coronarianas Agudas - Diretriz AHA/ACC 2025".

Tratamento

O tratamento medicamentoso da pericardite aguda visa alívio sintomático, remissão clínica, prevenção de complicações (como recorrência e constrição) e tratamento específico da causa da pericardite. Remissão clínica é definida como a regressão ou ausência de sintomas, normalização do ECG, exames laboratoriais (PCR e troponina) e anormalidades de imagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878297/).

A terapia recomendada de primeira linha para casos de pericardite aguda, subaguda e recorrente consiste no uso de colchicina associado a aspirina em altas doses ou anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES) (recomendação I, nível de evidência A).

A colchicina reduz a chance de progressão para formas subagudas ou recorrentes. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23992557/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35131416/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20934560/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16186468/). 

Corticoides em doses baixas a moderadas (prednisona 0,2 a 0,5 mg/kg/dia) podem ser associados ao esquema em caso de refratariedade clínica ou utilizados em substituição aos AINES ou aspirina em caso de contraindicação a esses medicamentos. A prescrição de corticoides, especialmente em doses elevadas, está associada a um maior risco de recorrência da pericardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18645054/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16186437/).

Imunobiológicos anti-interleucina-1 (anti-IL-1), como o anakinra e o rilonacept, são uma novidade trazida pelas diretrizes de 2025. A recomendação da ESC para uso ocorre em pacientes com evidência de inflamação pericárdica na RM após intolerância, falência terapêutica ou contraindicação aos medicamentos de primeira linha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33200890/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27825009/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33737453/). Por outro lado, as diretrizes americanas recomendam os anti-IL1 como preferenciais em relação aos corticoides, nos pacientes que não respondem aos medicamentos de primeira linha e permanecem com febre ou PCR elevado ou com inflamação pericárdica na RM cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40767817/).

Outras classes medicamentosas (ex. azatioprina, imunoglobulinas) possuem evidência limitada no tratamento da pericardite e podem ser indicadas em casos refratários ou recorrentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21296434/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26090917/).

Para pacientes com suspeita de derrame pericárdico por tuberculose, a ESC recomenda terapia empírica com RIPE após a exclusão de outras causas prováveis (recomendação I, nível de evidência C). O tratamento deve durar 6 meses e é eficaz na prevenção de pericardite constritiva.

Betabloqueadores para controle sintomático podem ser indicados em pacientes que permanecem com sintomas apesar do tratamento anti-inflamatório e que mantêm frequência cardíaca acima de 75 bpm (recomendação IIa, nível de evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878297/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33539856/).  

A tabela 5 detalha o tratamento medicamentoso da pericardite.

[tabela id=1551 index=7]

Além da terapia medicamentosa, as diretrizes sugerem interromper atividades físicas por pelo menos um mês após remissão dos sintomas (recomendação I, nível de evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40767817/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20177006/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878297/). 

Edição #139

Diretrizes e Consensos MFC e Ambulatório Pneumologia

Atualização de Asma: GINA 2025

Criado em: 13 de Outubro de 2025 Autor: Luciano Moura de Assunção Revisor: Marcela Belleza

A Global Initiative for Asthma (GINA) publica anualmente recomendações atualizadas para o manejo da asma. A edição de 2025 trouxe avanços relevantes, como um novo apêndice dedicado aos biomarcadores da inflamação tipo 2, além de mudanças terapêuticas e diagnósticas. Este tópico apresenta as principais atualizações da publicação [1].

O Guia já abordou publicações prévias da GINA em "Asma - GINA 2023" e "Atualização de Asma: GINA 2024".

Mudanças na terminologia do diagnóstico de asma

O novo documento enfatiza uma mudança na terminologia que envolve o diagnóstico de asma. O termo “limitação variável ao fluxo aéreo expiratório” foi modificado para “variação no fluxo expiratório”. Essa alteração busca alinhar as definições clínicas aos parâmetros espirométricos.

O termo anterior sugeria que, para confirmar o diagnóstico, seria necessário demonstrar limitação ao fluxo aéreo expiratório (redução de VEF₁/CVF abaixo do limite esperado). Porém, pacientes com asma podem apresentar função pulmonar normal em determinados momentos, especialmente quando assintomáticos ou sob tratamento.

A nova terminologia, “variação no fluxo expiratório”, enfatiza o diagnóstico de asma com base na variabilidade da função pulmonar expiratória (VEF₁ ou PFE, pico de fluxo expiratório), considerando melhora ou piora, independentemente da presença de limitação no momento da avaliação. O foco passa a ser a flutuação dos valores da função pulmonar, e não a obstrução obrigatória. 

A variabilidade pode ser demonstrada por diferentes métodos: resposta ao broncodilatador, monitorização seriada do PFE, teste de provocação, melhora da função pulmonar após tratamento com corticoide inalatório (CI) ou variação entre visitas (tabela 1).

Tabela 1
Confirmação de fluxo expiratório variável.
Confirmação de fluxo expiratório variável.

Asma grave e inflamação tipo 2

Definições: asma não controlada, asma difícil de tratar e asma grave

A confirmação diagnóstica de asma grave deve ser realizada apenas após avaliação do especialista. As definições de asma não controlada, asma de tratamento difícil e asma grave estão na tabela 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/). 

[tabela id=1553 index=2]

O objetivo dessa mudança do novo documento é separar os casos de asma grave daqueles em que os sintomas ou exacerbações são explicados por fatores confundidores, como:

  • Técnica inalatória inadequada, que afeta até 80% dos pacientes na comunidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21367593/).
  • Baixa adesão à medicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31906744/).
  • Diagnóstico incorreto de asma, com sintomas devidos a condições alternativas, como obstrução laríngea induzível, insuficiência cardíaca ou falta de condicionamento físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).
  • Comorbidades, como rinossinusite, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), depressão, obesidade e apneia obstrutiva do sono (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27556234/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26963362/).
  • Exposição contínua a agentes sensibilizantes ou irritantes no domicílio ou ambiente de trabalho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Em uma coorte realizada na Holanda, apenas aproximadamente um quarto dos pacientes classificados com asma de tratamento difícil apresentavam, de fato, asma grave, o que reforça a importância dessa diferenciação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25441637/).

Inflamação tipo 2

Evidências de inflamação tipo 2 são observadas na maioria dos pacientes com asma grave. Os principais biomarcadores da inflamação tipo 2 na asma são a fração de óxido nítrico expirado (FeNO, do inglês fractional exhaled nitric oxide) e a contagem de eosinófilos no sangue (CES) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Após o início ou a otimização do tratamento com corticosteroides inalatórios, espera-se redução dos níveis desses marcadores. Eles podem ser utilizados para monitorar a adesão ao tratamento, a resposta terapêutica aos CI e o prognóstico em pacientes com asma. A persistência de níveis elevados, especialmente com prescrição em doses moderadas ou altas, sugere má adesão, técnica inalatória inadequada e maior risco de exacerbações graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35169025/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34181876/). 

Nesses casos, antes de aumentar a dose, é fundamental verificar a adesão e a técnica inalatória (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Um único valor baixo de FeNO ou CES não exclui esse fenótipo, pois podem ocorrer variações ao longo do tempo ou a supressão dos marcadores pelo uso de corticoide oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36868471/).

Na asma grave com exacerbações, apesar do uso de altas doses de CI associadas a beta2-agonista de longa ação (LABA, do inglês long-acting beta2-agonist), os biomarcadores podem auxiliar na escolha da terapia biológica. Uma CES elevada prediz melhor resposta ao tratamento com todos os biológicos atualmente aprovados para a asma. Um FeNO elevado está associado a uma melhor resposta a dupilumabe, omalizumabe e tezepelumabe. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29782217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33979488/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35020986/). 

Sempre que possível, recomenda-se repetir esses testes até três vezes (em situações de piora da asma, antes do início do corticoide oral, pelo menos 1 a 2 semanas após um ciclo ou quando o paciente estiver na menor dose possível), antes de concluir que não há elegibilidade para terapia biológica direcionada ao tipo 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

No Brasil, o acesso ao FeNO ainda é restrito aos grandes centros, o que limita seu uso rotineiro. 

Mudanças terapêuticas

O novo documento mantém as recomendações e a abordagem do tratamento da asma em duas vias (figura 1). A via preferencial (track 1) é baseada no uso de formoterol, enquanto a via alternativa (track 2) não utiliza o formoterol. As duas vias são divididas em níveis de escalonamento da terapia (steps). Veja mais em "Asma - GINA 2023".

[tabela id=1554 index=3]

Nessa figura, as terminologias “medicação de alívio anti-inflamatória” (AIR, do inglês anti-inflammatory reliever) e “terapia de manutenção e alívio” (MART, do inglês maintenance-and-reliever therapy) ganharam destaque na Track 1. A tabela 3 apresenta as terminologias das medicações para asma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/). 

[tabela id=1555 index=4]

Step 4 da Track 2 - Menores doses de corticoide inalatório

A principal mudança terapêutica do novo documento ocorreu no Step 4 da Track 2, que utiliza beta2-agonista de curta ação (SABA, do inglês short-acting beta2-agonist) como medicação de alívio e CI-LABA (corticoide inalatório associado a beta2-agonista de longa ação) como manutenção. Houve uma redução na dose de CI, passando a ser recomendadas apenas doses médias, e não mais médias a altas, em combinação com LABA. 

Essa alteração reforça a ênfase de longa data da GINA em minimizar a exposição aos efeitos adversos de altas doses de CI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/).

Fenoterol não recomendado

Fenoterol (Berotec®) foi incluído na lista de medicamentos não recomendados para o tratamento da exacerbação da asma. A recomendação se baseia no risco aumentado de efeitos adversos, como hipocalemia e complicações cardiovasculares, além de sua associação com maior mortalidade por asma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12464943/).

Ventilação não invasiva na exacerbação de asma

Uma revisão sistemática com meta-análise publicada em 2025 sugere que o uso de ventilação não invasiva (VNI) associado ao tratamento de exacerbações pode reduzir a progressão do paciente para intubação orotraqueal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39642363/). No entanto, a qualidade da evidência era baixa devido à limitação dos ensaios clínicos analisados. Apenas estudos retrospectivos observaram uma associação entre o uso de VNI e a redução da mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32663410/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29131536/).

Devido ao papel incerto da VNI nas exacerbações graves de asma, o documento da GINA não apresenta uma recomendação específica para o seu uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23235608/).

Edição #139

Síndromes e Cenários Hematologia Intensiva e Emergência Oncologia

Síndrome de Lise Tumoral

Criado em: 13 de Outubro de 2025 Autor: Joanne Alves Moreira Revisor: Nordman Wall

A síndrome de lise tumoral é uma emergência oncológica. A identificação precoce dos pacientes em risco e o início das medidas profiláticas são fundamentais para reduzir complicações graves. Este tópico revisa os principais aspectos dessa síndrome.

Definição de síndrome de lise tumoral e avaliação de risco

A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica que ocorre pela rápida destruição de células tumorais após a introdução de quimioterapia ou, mais raramente, de forma espontânea em tumores volumosos com alta proliferação celular (como o linfoma de Burkitt). É caracterizada pela liberação maciça de conteúdo intracelular de potássio, fósforo e ácidos nucleicos na circulação sistêmica, com risco de desenvolver arritmias e disfunções orgânicas graves. 

Pacientes com neoplasias hematológicas possuem maior risco de desenvolver SLT [1]. As principais neoplasias hematológicas associadas são [2]:

  • Linfoma não-Hodgkin (30%), principalmente linfoma de Burkitt.
  • ⁠Leucemia mieloide aguda (LMA - 19%).
  • ⁠Leucemia linfoide aguda (LLA - 13%).

Em uma coorte norte-americana de pacientes que desenvolveram SLT, 20% dos casos foram relacionados a tumores sólidos após a introdução de quimioterapia [2]. As neoplasias sólidas mais associadas à SLT são câncer de útero, pulmão, mama, pâncreas e fígado [3].

A mortalidade de pacientes que desenvolvem SLT é maior em casos de leucemia mieloide aguda (LMA), linfoma de Hodgkin e em pacientes com tumores sólidos. Linfoma não Hodgkin (LNH), leucemia linfoide aguda (LLA), leucemia linfoide crônica (LLC) e mieloma múltiplo apresentaram um risco de mortalidade menor [2].

O risco de desenvolver SLT está associado às características do tumor e do paciente (Tabela 1).

Tabela 1
Fatores de risco associados com síndrome de lise tumoral.
Fatores de risco associados com síndrome de lise tumoral.

Fatores de risco para SLT

A avaliação de risco para o desenvolvimento de SLT deve ser realizada em todo paciente que será submetido a tratamento quimioterápico. Um consenso internacional avaliou as características intrínsecas dos tumores e classificou a probabilidade de SLT em: baixo (< 1%), intermediário (1–5%) e alto (> 5%) risco (Tabela 2) [4].

Tabela 2
Determinantes de risco para síndrome de lise tumoral: características tumorais e medicamentosas.
Determinantes de risco para síndrome de lise tumoral: características tumorais e medicamentosas.

A classificação de risco faz parte do planejamento de medidas para prevenir a SLT.

Quando suspeitar e como fazer o diagnóstico

A lise das células tumorais liberam na corrente sanguínea potássio, fósforo e ácidos nucleicos. A degradação dos ácidos nucleicos resulta em ácido úrico, causando hiperuricemia. O excesso de ácido úrico e a hiperfosfatemia precipitam em forma de cristais nos túbulos renais, levando à lesão renal aguda. A hipercalemia pode causar arritmias, enquanto a hipocalcemia, decorrente da formação de cristais de fosfato de cálcio, pode levar a cãibras musculares, tetania, arritmias ou convulsões (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30209934/). 

Pacientes com risco de desenvolver SLT devem realizar dosagem sérica de potássio, fósforo, cálcio, ácido úrico, lactato desidrogenase e creatinina sérica no momento do diagnóstico de câncer e antes do início da quimioterapia. Uma revisão de setembro de 2025 do New England Journal of Medicine (NEJM) sugere monitorar esses exames a cada 4 a 6 horas nas primeiras 24 a 72 horas após o início da terapia citotóxica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40961427/). Outras recomendações podem variar conforme o tipo de neoplasia e a sociedade de referência.

Os critérios diagnósticos foram definidos por Cairo e Bishop e graduam a SLT em cinco níveis de gravidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15384972/). O diagnóstico possui definições laboratoriais e clínicas que podem variar entre diretrizes, mas seguem os critérios de Cairo-Bishop (veja Tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40961427/): 

  • SLT laboratorial: duas ou mais alterações devem estar presentes no mesmo período de 24 horas, em até 3 dias antes do início da terapia ou até 7 dias depois.
  • SLT clínica: presença de SLT laboratorial, juntamente com disfunção renal, convulsões, arritmia ou morte.
[tabela id=1541 index=3]

Pacientes com SLT devem ser hospitalizados para monitoramento intensivo dos sintomas e dos exames laboratoriais. A decisão de internar pacientes sem SLT, porém com risco de desenvolver, varia conforme a estratificação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37579533/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30209934/):

  • Alto risco: internação, com exames a cada quatro a seis horas, principalmente na presença de hiperfosfatemia ou hipercalemia.
  • Risco intermediário: internação ou não, porém, o paciente necessita de vigilância de exames a cada oito a 12 horas.
  • Baixo risco: pode ser realizado de forma ambulatorial, porém, requer exames diários.

A presença de hiperfosfatemia pode ser o melhor preditor de lesão renal aguda, especialmente em pacientes com níveis de fósforo superiores a 6,5 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35107777/). Pode-se optar por internar pacientes que não conseguem fazer o seguimento ambulatorial ou apresentam fragilidade socioeconômica, dificuldade de acesso ou descompensação de outras comorbidades. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39174582/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37579533/).

[tabela id=1542 index=4]

O fluxograma 1 resume a abordagem ao paciente com suspeita de SLT. 

Como prevenir

A profilaxia de SLT envolve duas medidas principais:

  • Hidratação para auxiliar na excreção de ácido úrico e fosfato e auxiliar na filtração glomerular.
  • Prevenção de hiperuricemia.

O uso de medicamentos com potencial de lesão renal (como AINEs e alguns antibióticos) deve ser revisado e evitado se possível. Não há recomendação para o uso de medicamentos hipocalêmicos ou hipofosfatêmicos como forma de prevenção da SLT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40961427/). 

Hidratação

Para pacientes de risco intermediário ou alto risco, recomenda-se a infusão endovenosa de cristaloides de 2 a 3 L/m²/dia ou 3 L/dia, iniciada dois a três dias antes da quimioterapia e mantida até o dia seguinte. Em adultos, o débito urinário deve ser de 80 a 100 ml/m²/hora ou 2,5 L/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37579533/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35625753/).

Para pacientes de baixo risco, recomenda-se a ingestão oral de 2 a 3 L/dia de fluidos durante 5 a 7 dias após o início de um quimioterápico com potencial de SLT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40961427/).

Prevenção de hiperuricemia

A principal medida para prevenir a hiperuricemia é o uso de alopurinol. Ele deve ser iniciado de um a dois dias antes do início da quimioterapia e mantido por três a sete dias. Pode ser administrado por via oral ou endovenosa. A via oral está disponível no SUS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18509186/). 

O alopurinol age bloqueando a conversão da xantina e da hipoxantina em ácido úrico. Ele diminui a formação de ácido úrico e reduz a incidência de uropatia obstrutiva causada pela precipitação de ácido úrico em pacientes com risco de desenvolver SLT, mas não reduz o nível de ácido úrico sérico prévio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14297704/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/849329/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10764437/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11342423/). 

A rasburicase reduz rapidamente o ácido úrico sérico pré-existente ao convertê-lo em alantoína, um composto mais solúvel em água, que é excretado na urina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15510203/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19923162/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18081720/). Deve ser evitada em pacientes com deficiência de G6PD devido ao risco de hemólise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18509186/).

Um estudo com rasburicase demonstrou redução do ácido úrico sérico para 1 mg/dL em 4 horas com uso da dose padrão aprovada pela FDA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11157020/). Possui apenas a apresentação endovenosa e não está disponível no SUS.

O rasburicase pode ser iniciado quando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37579533/):

  • Ácido úrico sérico for maior que 7,5 mg/dL (ou acima do limite superior da normalidade para idade e sexo) em pacientes com SLT clínica ou laboratorial estabelecida.
  • Alto risco de SLT.
  • Aumento da creatinina sérica de ≥ 0,3 mg/dL (ou aumento de > 50% em relação ao nível basal).
  • Doença volumosa. 

Outras medidas 

Alcalinização urinária não é mais recomendada. Na ausência de aumento na produção de urina, elevar o pH urinário para mais de 7,0 foi ineficaz na prevenção da cristalização do ácido úrico. Além disso, a alcalinização pode trazer dois efeitos colaterais importantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18509186/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29225880/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6585264/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7328184/):

  • Deposição de fosfato de cálcio no coração e nos rins, especialmente na presença de hiperfosfatemia acentuada.
  • Alcalose metabólica, elevando o risco de tetania e arritmias cardíacas por hipocalcemia transitória. 
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A tabela 4 resume as medidas de prevenção para a SLT.

Como tratar a síndrome de lise tumoral

O tratamento da síndrome de lise tumoral (SLT) consiste em hidratação e correção de alterações eletrolíticas.

O manejo da hidratação na SLT é semelhante ao da profilaxia. O monitoramento do estado de hidratação e do débito urinário deve ser realizado a cada seis a oito horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37579533/).

Furosemida por ser utilizada em pacientes com baixo débito urinário após a hiper-hidratação ou na presença de sobrecarga volêmica. Os tiazídicos são
contraindicados porque podem causar hiperuricemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37579533/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35625753/). Diuréticos são contraindicados na presença de hipovolemia ou nefropatia obstrutiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18509186/). 

Quando disponível, a rasburicase está recomendada para pacientes com SLT quando o ácido úrico for maior que 7,5 mg/dL. A dose recomendada é de 0,2 mg/kg/dia e a duração do tratamento deve ser estabelecida conforme a resposta clínica e no máximo de três a sete dias. O alopurinol não tem efeito nesse cenário e não está indicado
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23684124/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35625753/). 

A abordagem das alterações eletrolíticas está disponível na tabela 5. 

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As alterações eletrocardiográficas da hipercalemia e hipocalcemia foram discutidas em "Eletrocardiograma nos Distúrbios Eletrolíticos".