Os documentos atualizaram os valores e os estágios de HAS e almejam metas de pressão mais baixas (tabela 1). A publicação brasileira reforça o posicionamento da ESC, conceituando o estágio “pré-hipertensão” como pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) entre 120 e 139 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 80 e 89 mmHg. A AHA considera como hipertensos pacientes com PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 80 mmHg.

Os documentos convergem na recomendação de que pacientes com pressão arterial 130–139/80–89 mmHg (considerados “pré-hipertensão” pela SBC ou hipertensão estágio I pela AHA) devem iniciar tratamento medicamentoso se apresentarem história de (Recomendação I, nível de evidência A):

• Insuficiência cardíaca ou doença cardiovascular (como doença arterial coronariana e AVC).
• Diabetes.
• Doença renal crônica (DRC).
• Na ausência de comorbidades, ambas utilizam a calculadora PREVENT para orientar a decisão nesse grupo. A AHA recomenda que seja iniciada terapia farmacológica se risco ≥ 7,5% em 10 anos. A SBC coloca como limiar um risco de 20% ou maior e que a terapia medicamentosa poderia ser iniciada após três meses de medidas não-farmacológicas.

Ou seja, na ausência de comorbidades, o escore PREVENT determina a necessidade de tratamento de pacientes com pressão arterial 130–139/80–89 mmHg. Confira o manejo no fluxograma 1.

A calculadora PREVENT é um destaque em ambas as diretrizes, considerada parte da avaliação do paciente hipertenso. Veja mais em "Avaliação de Risco Cardiovascular: Calculadora PREVENT".

As sociedades brasileira e americana reforçam que o tratamento deve ser iniciado com a associação de dois anti-hipertensivos para quase todos os pacientes com HAS. A monoterapia fica reservada para pacientes ≥ 85 anos, com risco de hipotensão ortostática ou com hipertensão estágio I (pela definição da AHA). Os medicamentos de escolha para terapia inicial são os tiazídicos, inibidores de enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores de receptores da aldosterona (BRA) e bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos (como anlodipino e nifedipino) (tabela 2).

Tanto a SBC 2025 quanto a AHA/ACC 2025 indicam a meta de pressão arterial < 130/80 mmHg, com individualização em cenários de fragilidade, ortostatismo ou expectativa de vida limitada.

Veja mais em "Diretriz de Hipertensão Arterial da ESC 2024 e Como Iniciar Tratamento de Hipertensão".

Hipertensão resistente é definida como uma pressão arterial persistentemente elevada apesar do uso de três medicamentos anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, ou necessidade de mais de quatro medicamentos para manter a pressão arterial na meta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811516/,https://abccardiol.org/article/diretriz-brasileira-de-hipertensao-arterial-2025/). Em comparação com pacientes com HAS que não são considerados resistentes, aqueles com HAS resistente possuem risco 50% maior de evoluir com desfechos cardiovasculares desfavoráveis, como infarto agudo do miocárdio e AVC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31023262/).

Caracterizar o paciente com HAS resistente leva a duas condutas:

• Investigar causas secundárias, válido para todos com HAS resistente (tabela 3) (recomendação I, nível de evidência B).
• Revisar a prescrição (tabela 4), procurando interações que diminuam o efeito dos anti-hipertensivos ou oportunidades de melhoria na adesão (recomendação I, nível de evidência B). 

A denervação renal é uma possibilidade de tratamento para pacientes com HAS resistente. Essa intervenção consiste na ablação dos nervos simpáticos das artérias renais por radiofrequência ou ultrassonografia. É um procedimento minimamente invasivo e que reduz a PAS em torno de 4 a 6 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36853250/). 

O uso é reservado para pacientes com taxa de filtração glomerular ≥ 40 mL/min/1,73 m² e viabilidade anatômica para o procedimento. A indicação é para pacientes com HAS resistente e risco cardiovascular alto associado a intolerância ou contraindicação à associação farmacológica (recomendação 2b, nível de evidência B). A diretriz americana recomenda acompanhamento multidisciplinar com equipe experiente e acompanhamento pós-procedimento com vigilância para estenose ou dissecção da artéria renal.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) de dislipidemia traz dados epidemiológicos brasileiros, baseados no registro Network to Control AtheroThrombosis (NEAT). No país, 5% dos pacientes com doença arterial coronária e/ou periférica não utilizam estatina. Dentre os que utilizam, 55% não estavam com a terapia recomendada de alta intensidade. Somente 14,4% apresentavam valores de LDL-c inferiores a 50 mg/dL e aproximadamente 30% dos indivíduos estavam com níveis ≥ 100 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38378735/).

Estimativa do risco cardiovascular

Para pacientes de 30 a 79 anos que não possuem doença cardiovascular estabelecida, a diretriz brasileira recomenda que a calculadora PREVENT seja utilizada para estimar o risco do paciente. Essa ferramenta foi validada na população dos Estados Unidos da América, mas por não existir uma calculadora contemporânea e abrangente validada no Brasil, a SBC orienta o uso da PREVENT. 

A diretriz estabelece a categoria de “extremo risco”, que a diretriz europeia também propôs, porém com outros critérios. De forma geral, pacientes são definidos como de extremo risco pela SBC se tiverem histórico de múltiplos eventos cardiovasculares ateroscleróticos maiores ou um evento cardiovascular aterosclerótico maior e pelo menos duas condições de alto risco (tabela 1).

Escore de cálcio

O escore de cálcio coronário (CAC) auxilia a estimar o risco cardiovascular.  Essa medida pode reclassificar o paciente para uma categoria de risco superior à definida por critérios clínicos e calculadoras. 

A diretriz da SBC recomenda a utilização do CAC em pacientes de risco intermediário, com idade superior a 40 anos e LDL-c entre 70–159 mg/dL. Essa variável também pode ser considerada em indivíduos de baixo risco com histórico familiar de doença cardiovascular precoce (homens < 55 anos e mulheres < 60–65 anos).

Os valores de CAC que modificam o risco são:

• CAC > 100 UA ou percentil > 75 para sexo e idade: classificar como alto risco cardiovascular.
• Diabetes mellitus e CAC entre 10 e 300 UA: classificar como alto risco cardiovascular.
• CAC > 300 UA: classificar como muito alto risco cardiovascular.
• Hipercolesterolemia familiar e CAC > 100 UA: classificar como muito alto risco cardiovascular.

Colesterol não HDL

A redução do colesterol não-HDL também deve ser uma meta. O valor é calculado através do resultado da dosagem do colesterol total, subtraindo o HDL. O objetivo dessa avaliação é considerar outras lipoproteínas, estimando de maneira indireta a apolipoproteína B (ApoB). Essa estimativa é mais relevante em pacientes com triglicerídeos acima de 150 mg/dL.

A meta do colesterol não-HDL varia conforme a estratificação de risco, assim como a meta de LDL (tabela 2). 

Em relação à redução do LDL, um percentual de redução deve ser alcançado. A meta varia conforme a estratificação de risco:

• Risco alto, muito alto ou extremo: redução ≥ 50%. 
• Risco baixo ou intermediário: redução ≥ 30%.

A terapia deve ser intensificada sempre que alguma das metas não for alcançada. Em pacientes que já atingiram a meta, a diretriz recomenda considerar a dosagem de ApoB para decidir se ainda é preciso intensificar a terapia ou não. As metas de ApoB são menos estabelecidas que as de LDL. A recomendação da diretriz brasileira está na tabela 1.

A diretriz sugere a dosagem de lipoproteína(a) [Lp(a) ou “Lp azinha”] pelo menos uma vez na vida, recomendação similar à diretriz europeia. Valores acima de 50 mg/dL sinalizam um risco maior de eventos cardiovasculares e devem desencadear uma investigação familiar em cascata para identificar outros portadores de Lp(a) elevada e avaliar precocemente o risco cardiovascular.

A diretriz da SBC de obesidade foca na redução de risco cardiovascular e de insuficiência cardíaca no paciente com sobrepeso e obesidade. A diretriz não explicita a definição de obesidade utilizada. Existe uma proposta de novos critérios para obesidade, veja mais em "Novos Critérios Diagnósticos e Classificação da Obesidade".

Meta de perda de peso

A diretriz estipula metas de perda de peso diferentes a depender do propósito. É recomendado que pacientes com sobrepeso ou obesidade que apresentam risco cardiovascular moderado reduzam o peso em 5%. Essa redução auxilia no controle de fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão e dislipidemia, além de evitar ou atrasar o aparecimento de diabetes. As principais evidências que sustentam essa recomendação são os estudos DPP e Look-Ahead (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832527/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23796131/). 

Para a redução de eventos cardiovasculares, a diretriz faz uma recomendação fraca de perda de peso de 10% nos pacientes com risco moderado e alto. O embasamento vem de trabalhos com mudança de estilo de vida, semaglutida e cirurgia bariátrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35312758/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37952131/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22215166/). 

Nos pacientes com obesidade e fibrilação atrial, a recomendação é de perda de peso de 10% para reduzir as complicações associadas à arritmia. 

Tratamento

Mudança de estilo de vida é recomendada para todos com sobrepeso e obesidade. Isso inclui um programa alimentar com distribuição adequada de macronutrientes e prática de exercício físico aeróbico e resistido. Essas medidas devem visar um déficit energético inicial de 500–750 kcal/dia.

Um agonista do receptor GLP-1 (AR GLP-1) ou um coagonista dos receptores GLP-1/GIP é recomendado para pacientes com risco moderado ou alto de doença cardiovascular. Entre as opções estão liraglutida, semaglutida e tirzepatida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26132939/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567185/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35658024/).

Para aqueles com doença cardiovascular estabelecida, a diretriz recomenda a semaglutida 2,4 mg/semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37952131/). Veja mais em "Semaglutida para Prevenção Cardiovascular Secundária", que abordou o estudo SELECT. Os autores sinalizam que a tirzepatida ainda não possui estudos como o SELECT nesse cenário, mas esses trabalhos estão em andamento. 

Outros medicamentos para perda de peso são opções, porém com um grau de recomendação menor e restritos a casos em que não seja possível utilizar AR GLP1 ou coagonista dos receptores GLP-1/GIP. Entre as alternativas possíveis estão o orlistate e a naltrexona/bupropiona.

Algumas comorbidades associadas à obesidade possuem recomendações de medicamentos específicos, como:

• Diabetes mellitus tipo 2: AR GLP-1 (liraglutida, dulaglutida e semaglutida subcutânea ou oral).  
• Diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica: semaglutida 1,0 mg/semana. É necessário que a taxa de filtração glomerular esteja ≥ 25 ml/min/1,73 m².
• Insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida: inibidores de SGLT2. Um AR GLP-1 pode ser utilizado, estando contra-indicado somente se NYHA 4. 
• Insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada: inibidores de SGLT2 e semaglutida 2,4 mg/semana.
• Apneia obstrutiva do sono: liraglutida ou tirzepatida.

A diretriz contraindica o uso de sibutramina para pacientes com risco cardiovascular alto ou coronariopatia crônica. O estudo SCOUT encontrou mais eventos cardiovasculares em quem utilizou sibutramina quando comparado com placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20818901/). 

A cirurgia bariátrica é recomendada para pacientes com índice de massa corpórea (IMC) ≥ 35 kg/m² e risco cardiovascular moderado e alto. A intervenção também é indicada para aqueles com risco de insuficiência cardíaca em 10 anos maior que 20%, quando o tratamento clínico for insuficiente para perder peso de forma sustentada. Pacientes que se encaixam nesse grupo de alto risco de insuficiência cardíaca pela diretriz são:

• IMC > 40 kg/m², mesmo assintomáticas.
• Pessoas com obesidade, diabetes e hipertensão associados.
• Apneia obstrutiva do sono grave (veja mais em "Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono: Diagnóstico e Tratamento").
• Fibrilação atrial.
• Doença renal crônica estágio 3b.
• NT-proBNP/BNP elevados.
• Escore PREVENT para insuficiência cardíaca em 10 anos igual ou maior que 20%.
• Doença aterosclerótica cardiovascular estabelecida.